李老人は70歳で.男性の糖尿病患者である。 主治医から処方された薬を飲んでいますが.病院で診察してもらうことはほとんどありません。 甘いものには気をつけていますが.基本的にはまだ食べるべき量は食べています。 ある日の朝食前.歩いているときに誤って地面の石にぶつかり.立ち止まることができなかった。 すぐに病院に運ばれ.大腿骨転子間骨折と診断された。 整形外科医は.彼が糖尿病であることを聞いて.すぐに血糖値と尿のルーチンをチェックしました。 すぐに内分泌学者を呼び.相談した。 医師が来て.病状を尋ねると.すぐに「血液ガス分析」とアシドーシスの有無と過去3ヶ月の血糖値を調べる「グリコシル化ヘモグロビン検査」を指示し.薬を準備することになりました。 血液ガス分析の結果は.アシドーシスはないが.飢餓やストレスに関係するケトン体はあるとのことで.良好でした。 血糖値が高すぎるため.現時点では手術は不可能で.最低でも11mmol/Lまで下げないと手術はできないと医師から言われました。 老人とそのパートナーは.「どうしよう」と不安になっていた。 重要なのは.早く手術しないと骨折の治りが悪くなることです。 私たちにできることは何だろう？ 内分泌学者は老李に.インスリンによる治療が必要だが.どのような方法で行うかがポイントだとし.インスリンポンプを使うことを提案した。 李老師とそのパートナーは顔を見合わせた。インスリンと注射があることだけは知っているが.インスリンポンプとは何だろう？ 医師の話：高齢の糖尿病患者は.高血圧.冠状動脈性心臓病.慢性気管支炎などの慢性疾患を伴うことがほとんどで.高血糖の影響で骨粗しょう症やさまざまな骨折も起こりやすいという。 周術期には.院内環境の変化や恐怖.不安.外傷.手術などのストレスにより.カテコールアミン.成長ホルモン.グルココルチコイド.グルカゴンなどのインスリン対抗ホルモンの分泌が増加し.ストレス性高血糖や糖尿病の急性代謝異常まで引き起こし.手術治療に影響を与える。術後のストレス性高血糖は内皮細胞への影響.コラーゲン合成の阻害により.切開部が治癒しない.骨折の治癒を阻害するなどの影響を与える。 術後のストレス性高血糖は.内皮細胞のエネルギーに影響を与え.コラーゲン合成を阻害し.切開部の治癒不能や治癒遅延をもたらす。同時に.食細胞の貪食能や走化能が低下し.術後の長いベッドレストと相まって.肺炎や褥瘡.尿路感染などの二次感染症が起こりやすくなる。 術前の血糖コントロールの程度は.術後合併症の発生に直接影響し.良好な血糖コントロールは手術の成功に直結する。 高齢の糖尿病患者の場合.空腹時血糖値が8mmol/L.食後2時間血糖値が10mmol/Lにコントロールされていれば手術が可能であり.11mmol/L以下であれば緊急手術も必要であるとされています。 一般的に小手術の場合は血糖値をコントロールする薬を飲み続けることができますが.老李のような大きな手術の場合はインスリン療法が必要で.高血糖で糖尿病性ケトーシスなどの急性合併症があるため.インスリン療法が必要です。 これらの大手術は硬膜外麻酔.あるいは全身麻酔が必要なため.覚醒時間や手術部位にもよりますが.最低でも6時間.全身麻酔の場合はそれ以上.食事ができません。 血糖値のコントロールが最も問題となるのは.規則正しい食事と注射に依存している糖尿病患者さんです。 インスリンポンプ療法（CSI I）は.現在.糖尿病患者の先進的な治療手段である。 その方法は.針を皮下に埋め.インスリンの入ったBBマシンサイズの箱と細いチューブを接続し.通常の膵臓からのインスリン分泌パターンをシミュレーションすることによって.患者の体内に継続的にインスリンを注入し.体内のインスリンレベルを生理的欲求に合致した状態に維持して血糖管理の安定化を高め.迅速に高血糖を制御するものである。 また.ブドウ糖の毒性を抑え.膵臓のβ細胞を効果的に保護し.食事なしでも十分かつ安全にインスリン分泌ができるため.糖尿病患者の術前準備.外科処置.術後治癒の面で最良の選択といえます。 従来の方法としては.インスリンの1日複数回の皮下注射（MS II）やインスリンの静脈注射があります。 食事をとらない患者さんには点滴法が主流ですが.短時間作用型インスリンを点滴で使用すると効果が早く現れるため.血糖値の変動が大きく.頻繁に血糖値のモニタリングを行い投与量を調節する必要があります。 短時間作用型インスリンは食前に.中時間作用型インスリンは食後の就寝前に投与すると良いとも言われていますが.この従来のMSII法では24時間低血糖にならず正常値に近い血糖濃度にコントロールすることは難しく.特に食事が不規則な場合は血糖値の変動が起こりやすいと言われています。 インスリンポンプの使用により.1日分のインスリン量の50％を24hの基礎値で入力できるため.インスリンの基礎率を柔軟に調整できること.インスリン注入方法が瞬間的であり.低血糖が発生したらすぐにポンプを停止してすぐに修正できること.さらに.インスリンが多く必要なときは多く.少なく必要なときは少なくポンプすることができるので.皮下注射のように体内に入ると制御できないことがないことです。 消化器系の手術のために絶食している患者さんには.より有利です。 胃腸の手術で絶食している患者さんに有利です。 食後は.食前に食事量に応じた高用量を設定し.同時に食後の血糖値に応じて高用量を追加することが可能です。 また.ポンプイン方式のため.一時的に血糖値がコントロールできなくなった場合でも.いつでも一定量のインスリンをポンプインすることができ.注射の痛みをなくすことができます。 臨床試験の結果.CSⅡはMSⅡと比較して.より迅速に高血糖を抑制し急性合併症を改善することができ.周術期のインスリン必要量の減少.低血糖の発生率の大幅な減少.手術部位の創傷治癒の良好さ.肺炎や尿路感染症などの合併症を大幅に減少させ.さらに創傷治癒の促進やベッドレスト時間の短縮により手術患者.特に整形疾患患者のためになることがわかっています。 骨粗鬆症の発症を抑制します。 しかし.インスリンポンプ治療には1日100ドル以上の費用がかかること.現在.患者は健康保険が適用されないため.治療方法を自分で選択する権利があることを先生は指摘された。 先生の詳しい紹介を聞いて.血糖値を軽視していた老李は.高血糖がこれほど深刻な結果をもたらすこと.インスリンポンプ治療がこれほど明白な利点を持っていることを知り.衝撃を受けたのである。 なぜダメなのか？ インスリンポンプの使用を選択し.術後の食事をスムーズにするために.即効性のあるインスリン：メントールインスリン（事前にインスリンを注入する必要がなく.食事をして注入するだけ）も選択されました。 術後は内分泌専門医の慎重な管理のもと.毎日.基礎量と食前量を調整した。 もちろん.これは李先生が今回深く教育され.規則正しい食事をし.やみくもに食事をしなくなったことと関係があるのです！最も重要なことは.これほど良い血糖値が低血糖を現さなかったことです。 李老師は.自分の選択に満足することはなかった。 李老人のグリコシル化ヘモグロビンは.入院時には手術前の緊急検査ができなかったため見ていないが.後で見ると12％であり.過去3ヶ月の平均血糖値は18-19mmol/L程度と思われ.入院時の転落時の痛みや恐怖などのストレス状況が高血糖を悪化させたことがかなり恐ろしかった。 李老人の隣のベッドの趙老人も糖尿病患者で.大腿骨頸部骨折の患者です。 病院の手術前に医師からもアドバイスを受けましたが.家族の経済的困難から.インスリンポンプ治療を拒否されました。 傷の治りもかなり遅いようで.老李がどれだけ羨ましかったか。 手術後10日以上経過してインスリンポンプから退院したが.長年の血糖コントロール不良のため.膵島機能が著しく低下し.ついにインスリンペンで退院したが.今度はあえていじらず.糖尿病の最たるものとなってしまったのだ。