腸がんの手術後.医師から手術は成功したと言われ.定期的な見直しを依頼されたが.今回の見直しで肝転移が見つかった・・・・・。 大腸がんはなぜ肝臓に転移しやすいのか？ 大腸がんは一般的に肝臓に最も転移しやすいと言われています。 大腸がんはなぜ肝臓に転移しやすいのでしょうか？ なぜなら.生理的には.人間の腸の静脈血は.腸で吸収された糖質.タンパク質.脂質などのさまざまな栄養素を門脈を通じて肝臓に運び.そこで吸収・再処理して体に必要なものを供給しなければならないからです。 つまり.腸からの血液は主に肝臓に戻るため.肝臓は腸がんの血液を介した転移の主な標的臓器となります。 大腸がん患者の50％以上が.大腸がん手術の前後に肝転移を起こすと言われています。 大腸癌の肝転移は手術できるのか？ 従来は.転移が起きると進行していると判断され.外科的治療の可能性がなくなると考えられていました。 現在では.集学的・統合的治療プラットフォームの確立とMDT（multidisciplinary collaboration）の考え方に基づき.腸がん肝転移の治療戦略は大きく変わってきています。 大腸がんの肝転移は.外科的切除が唯一の治療法です。 臨床的には.腸癌肝転移患者の約20％が外科的肝転移切除術を受けることが可能である。 これらの患者の特徴は.肝転移のみ.病変のサイズと数が小さい.転移が1つか2つの肝葉に集中している.転移巣切除後も十分な肝容量が保たれていることである。 外科的切除と術後補助化学療法を併用した患者さんの予後は良好で.5年生存率は約50％です。 外科的に切除できない肝転移の場合は？ 外科的切除が不可能な場合でも.大腸癌の肝転移には多くの治療法があります。 このうち.全身治療には化学療法.標的治療.免疫療法などがあり.局所治療には局所焼灼療法.インターベンション治療.放射線治療などがあります。 積極的かつ効果的な総合治療により.急速な病気の進行を抑制し.患者さんの生存期間を大幅に延長できることは確実です。 I. 全身化学療法と標的治療の併用 1990年代にイリノテカンとオキサリプラチンという2つの基幹化学療法剤が登場して以来.切除不能進行大腸癌の治療は完全に化学療法の時代に突入した。 現在.大腸がんで一般的に使用されている主な化学療法剤には.5-FU/LV.イリノテカン.オキサリプラチン.カペシタビン.トリフルリジン・ティピラシル.ラルティトレキセドなどがあります。 一般的に使用される標的薬には.セツキシマブ.ベバシズマブ.レゴラフェニブ.フロキチニブなどがあります。 たくさんの薬の中からどうやって選べばいいの？ 実際.治療レジメンを開発する前に.患者さんはRASやBRAF.さらにPIK3CAやマイクロサテライト不安定性（MSI）遺伝子などの遺伝子検査を受け.遺伝子型判定に基づいて化学療法/標的治療レジメンを決定する必要があります。 RAS/BRAF野生型左半結腸がん患者に対しては.抗EGFRモノクローナル抗体と2剤併用化学療法がより良い治療選択肢であることが臨床的に示唆されています。 RAS/BRAF野生型右半直腸癌の患者さんには.抗VEGFモノクローナル抗体との2剤併用療法が選択肢になります。 RAS遺伝子変異のある患者さんには.化学療法と抗VEGFモノクローナル抗体の併用が選択肢となりえます。 免疫療法 近年.主要ながん研究において.免疫療法が注目されている。 大腸がんの分野では.2015年からMSI-H/dMMRの集団を対象とした研究が行われています。 MSI-Hの患者さんでは.化学療法・標的療法単独と比較して.免疫療法が腫瘍の進行を遅らせ.生存期間を延長することに優れていることから.免疫療法が第一選択.化学療法と標的療法の併用が第二選択であることが多くの臨床研究により示されています。 免疫療法の全体的な副作用は.化学療法/標的治療と比較して著しく低く.患者さんの忍容性も良好です。 しかし.MSI-Hの腸がん患者は全体の約5%に過ぎず.残りの95%はMSSの腸がん患者です。 この患者群に対して.2019年のREGONIVO試験では.PD-1モノクローナル抗体と腸がんの標準3次治療薬であるレゴラフェニブの併用により.36%の有効率が達成されました。 今年.米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO）で発表されたMEDETREME試験研究では.FOLFOX6化学療法にデュルバルマブ（D薬）とトレメリムマブ（T薬）を併用した治療により.腫瘍の寛解率62.5%.腫瘍消失率（CR）が25%となり.優れた治療効果が確認されたことがわかりました。 III.局所治療 1.ラジオ波マイクロ波焼灼療法（RFA）.アブレーション（MWA）治療 肝転移の数が少なく.サイズが小さい患者さんや.全身状態が手術に適さない.あるいは手術を受けたくない患者さんには.ラジオ波焼灼療法.マイクロ波焼灼療法が推奨されます。 肝転移に対するラジオ波焼灼術は.最大腫瘍径が3cm未満であること.1回の焼灼回数が5回以下であることが条件とされています。 マイクロ波アブレーションMWAは.直径5cmまでの単一腫瘍.または最大直径≦3cm.数≦3の小・中型の腫瘍に適しています。 2.インターベンション治療 腫瘍数が多く.腫瘍負荷が大きい大腸がん肝転移患者.特に化学療法や標的治療の効果が乏しい患者には.肝臓の局所治療の効果を高めるためにインターベンション治療を採用することができます。 腸がんの肝転移に対するインターベンション治療には.肝動脈化学塞栓療法（TACE）.薬剤を含んだマイクロスフィアインターベンション（DEB-TACE）.肝動脈化学注入療法（HAIC）.肝動脈放射線治療塞栓療法（TARE）の4種類があり.肝動脈化学塞栓療法は肝転移を抑制し.肝転移を予防する効果があります。 インターベンショナルモダリティの選択は.患者さんの腫瘍の大きさ.数.血液供給.過去の治療歴.身体的耐性によって決まります。 3.放射線治療 転移性腸がんの放射線治療は.一般的に複数の分野の医師が共同で議論し.最終的に最も合理的な治療計画を立てる必要があります。 -一般的には.（1）転移の大きさ.数.特定の位置.（2）他の治療法に対する患者の受け入れ状況.（3）肝臓などの転移臓器の機能状態.（4）他の部位における腫瘍の制御状況などの観点に基づいて判断されます。 大腸がん転移に対する放射線治療の主な目的は.腫瘍の局所症状を緩和することと.少数の病変や孤立病変に対する根治的治療である。 この5-10年.大腸がんは化学療法.標的治療.免疫療法.局所治療などが急速に発展し.新しい治療薬や治療法が次々と登場し.患者の生存期間を大きく延ばしています。 腸がんの肝転移を有する患者さんには.より良い生存期間の延長のために.集学的な議論に基づく個別的かつ包括的な治療計画が必要です。