ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R World Journal of Chinese Digestion 2003 Jan 15 Vol.11 No.1
World Journal of Chinese Gastroenterology 2003;1(11 ):117-119
http://www.wjgnet.com/1009-3079/11/117.htm
Chen Yuanguang, Chen Daojin, Jin Qinwen, Wu Junhui, Qian Liyuan, Central South University Xiangya Third Hospital, General Surgery, Guangzhou, China Chen Yuanguang, The First Hospital of Guangzhou Medical University, General Surgery, Department of General Surgery
410013 湖南省長沙市
プロジェクトリーダー：Chen Yuanguang.中国湖南省長沙市岳麓区通済坡路410013号。
第三病院一般外科 [email protected]
Received:2002-08-24 Accepted:2002-10-03
概要
目的】直腸間膜全摘術における経直腸上動脈からのメルファラン注入のガイド的意義を検討する。
方法：直腸癌25例に対し.上直腸動脈からメラノーマを注入後.直腸間膜全摘術を行い.術中・術後の解剖病理所見.出血.手術時間.リンパ節検査などを観察した。
平均出血量，手術時間，検出されたリンパ節数は，それぞれ96.81 ± 50.12 mL，3.71h ± 0.76 h，21.44 ± 9.07 で，対照群に比べ有意に多かった． 対照群の平均出血時間および検出リンパ節数は，それぞれ250.24±80.64mL，5.07±1.25時間，12.75±5.93であり，両群間に有意差（P < 0 . 0 1 ).
結論：上直腸動脈へのメルファラン注入は直腸間膜全摘術の難易度を下げ.有益な方法である。
0 はじめに
直腸癌に対する治療効果は外科的切除が最も確実であり.直腸癌の治療は手術を中心とした総合治療である[1, 2]が.従来の根治手術は局所再発率が高い。 1982年にHealdらが提案したTME（total mesorectal excision）は.多くの研究により再発率を有意に低下させることが示され.直腸癌根治手術のゴールドスタンダードとなっているが.この手術には.解剖学的に困難.出血多量.長時間かかるなどの問題がある［1.3-11］。 我々は最近.これらの問題を解決するために.USブルー染色による術中直腸上動脈灌流後TMEを採用し.以下にその結果を報告する。
1 材料と方法
1.1 材料 両群とも直腸癌患者45名で.灌流メロシアニン群25名.対照群20名.いずれも遠隔転移はない。
1.2 方法
1.2.1 メラノーマ注入方法 メラノーマ注入群のTMEを行う前に.我々が報告した方法 [12, 13]に従ってメラノーマを経動脈的に注入した。まず上直腸動脈を分離し.頭皮針穿刺に成功してからメラノーマ8mlをゆっくり注入し.上直腸動脈.静脈を結紮した。
直腸上動脈と直腸静脈を結紮した。 対照群では.直腸上動脈穿刺によるメルファラン注入を行わずにTMEを実施した。
1.2.1 TME手術 両群ともHealdらの方法に従って.直視下で前仙骨腔.骨盤筋膜層.壁層をシャープに分離し.直腸後部の脂肪とリンパ管を包む骨盤筋膜層はそのままに実施した。
腫瘍の直腸遠位腸間膜は5cm以上.腸管セグメントは2cm以上切除すること。
1.2.3 術後標本のリンパ節検出 標本は平置きにし，下腸間膜動脈→上直腸動脈→上直腸動脈枝の順に血管に沿って腸間膜を切断し，血管の横に分布するリンパ節を一つ一つ摘出し，ルーチン組織学検査に送った [13, 14]．
統計処理 データはSPSS10.0ソフトウェアで処理した。 測定データは平均値±標準偏差（ ）を用い.差の比較には t 検定を用いた。 対数データの比較には χ2 検定を用いた。
2 成果
2.1 術中所見 USブルーを上直腸動脈から灌流したところ.直腸とその腸間膜は青く染まり.周辺組織は染まらず.両者は明確に区別された。 前仙骨腔を分離すると.前仙骨筋膜は染色されていないことがわかり（図2）.注意深く分離すると直腸の両側の下ファッションに白い神経叢が見える。 外側靭帯を分離すると.直腸筋膜にも青色染色が認められ.筋膜の外側の染色されていない組織と明確に区別された。 切除標本の検査では.直腸筋膜嚢は無傷で.繋留膜内のリンパ節はメロシアニンで青く染色され.周囲の脂肪組織と明確に区別され.容易に検査できることがわかった( Fig. 3 )。
2.2 perfused群はnon-perfused群に比べ，手術時間および出血量が有意に減少し，術後検体で検出されるリンパ節数が増加した（表2）。
2.3 両群の検体には遠位切開部および繋留部に癌はなく.吻合部瘻孔は両群とも認められなかった。
3 ディスカッション
TMEは直腸癌の再発率を低下させ.生存率を向上させることが研究で確認されており.直腸癌根治手術のゴールドスタンダードとなっている。 しかし.TMEには解剖学的に困難.出血多量.時間がかかる.吻合瘻ができやすいなどのデメリットがまだあり［1，3-11］.臨床.特に初期病院では広く用いられていないのが現状である。 その根本的な理由は.骨盤筋膜層に包まれている直腸間膜と骨盤筋膜層の外側に包まれている周辺組織を区別するための術中ランドマークが明確でないためだと考えている。 解剖学的には.直腸周囲脂肪と骨盤壁の間には後方に隙間があり.それぞれ骨盤筋膜内臓層と壁層で覆われています。 上直腸動脈の主幹はS状結腸間膜の2層を通って骨盤腔に入り.直腸後壁の中央に達して左右に分かれ.その後直腸壁を貫いて粘膜下に達する枝に分かれ.その末端枝は互いに.また歯状線上下の下直腸動脈や肛門動脈の枝と吻合している。 上直腸動脈とその分枝は直腸間膜への主要な供給血管である [16]．
したがって.骨盤筋膜の内臓層内の直腸間膜は上直腸動脈からのUSブルーの注入により青く染色されるが.骨盤筋膜の内臓層外の周辺組織.たとえば骨盤筋膜壁層やその下の自律神経は骨盤筋膜の分離作用により染色されないのである。 TME法では.上直腸動脈からUSブルーを注入することで.処置の範囲を区別するための明確な目印となり.手技の難易度を下げることができます。 このことは今回も確認され，灌流群では非灌流群に比べ，手術時間および出血量が有意に少なかった（P<0.
0 1 .表2 ）。
また.上直腸動脈からメラノーマブルーを注入すると.術後検体で検出されるリンパ節数が増加し（P < 0.01）.転移例では陽性リンパ節数および転移率も増加し（表2参照）.我々の先行研究［13，14，17］と一致することがわかった。 また.この結果は.メラノーマに対する経直腸的上直腸動脈注入により.術中のリンパクリアランスをより促進し.根治性を向上させる可能性を示唆しています。
中国では1990年代初頭からTMEが導入されていますが.臨床現場.特にプライマリーケア病院での使用はあまり進んでいません。 これは.TMEの手順が通常.標準化されていないことと関係しています。 最近.欧州癌研究治療機構消化器グループ会長のBernard Nordlingerは.TMEが困難であり.治療成績を向上させるためには.手術の標準化が必要であると指摘した[18]。 本研究では.TME手技のガイドとして上直腸動脈からメラノーマブルーを注入し.骨盤筋膜層内に包まれている直腸間膜と骨盤筋膜層外に包まれている周辺組織を区別するための術中カラーマーカーを明確にすることにより.TMEの根治性を損なわずに簡便かつ標準化し.特にプライマリーケアにおける臨床応用を広く促すことを提案するものである。 結論として.TMEは経直腸上直腸動脈からUSブルーを注入することで誘導される。
結論として，経直腸的上直腸動脈注入法は，明らかなカラーマーキングにより，よりシンプルで標準化された方法であり，さらなる研究の価値があると思われる。
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