I. 定義
臨床的に良性胆嚢炎と診断され胆嚢摘出術を行ったが.術中・術後の病理検査で胆嚢癌と確定されたものを偶発性胆嚢癌と呼ぶ。何らかの理由で胆嚢摘出術を行った際に偶然見つかった胆嚢がんを偶発性胆嚢がんと考える人もいます。
発生率
海外の文献によると.手術で治療された胆嚢癌の約27％～41％が偶発的な胆嚢癌であると報告されている。2004年1月から2006年12月までに上海東方病院一般外科に入院した胆嚢癌のうち.偶発的な胆嚢癌は49％であった。腹腔鏡下胆嚢摘出術が開腹胆嚢摘出術に代わってほとんどの病院で胆嚢摘出術の標準術式となったため.現在偶発的な胆嚢癌は主に腹腔鏡下胆嚢摘出術で発見されるようになっています。偶発的胆嚢癌は.欧米諸国では腹腔鏡下胆嚢摘出術の0.3-0.5%.日本では0.8-0.9%を占めている。当院では.全胆嚢摘出術（腹腔鏡下胆嚢摘出術.開腹胆嚢摘出術を含む）の0.71％を偶発的胆嚢癌が占める（23/3235） 各種検査法の進歩にもかかわらず.胆嚢癌の早期診断が難しく.ほとんどの早期胆嚢癌（T1）は術前に発見することが困難であった。つまり.早期胆嚢癌は通常.偶発的な胆嚢癌である。当院では.上記の期間に11例の早期（T1a,T1b）胆嚢癌が診断され.そのうち10例は偶発的な胆嚢癌で.8例は腹腔鏡下胆嚢摘出術による胆嚢結石の診断で発見されたものであった。
ハイリスク群
胆嚢癌の病因はいまだ不明である。しかし.胆嚢結石と胆嚢ポリープは胆嚢癌の発生と密接な関係があり.胆嚢癌患者の60％以上は胆嚢結石を併発している。胆嚢がん患者の6割以上が胆嚢結石を併発している。当院の胆嚢がん患者の83％は胆嚢結石を併発している。多くの悪性腫瘍と同様に.胆嚢がんにもハイリスクグループが存在します。ハイリスク因子を持つ者は.できるだけ早期に胆嚢摘出術を受けるべきである。予期せぬ胆嚢癌の可能性を発見するために.手術中あるいは手術後の慎重な病理検査：1.
1. 胆嚢結石のある高齢者。70歳以上の胆嚢結石患者の8％～10％に胆嚢癌が発生するというデータもある。
2.女性。胆嚢癌は男性より女性の方が圧倒的に多い（男女比2.6～3:1）。
3.胆嚢結石の既往歴が長い方
4.結石の大きさが2cm以上
5.多発性結石.特にフルタイプ結石
6.胆嚢壁の石灰化.磁器質胆嚢。石灰化した胆嚢の癌化率は50％というデータもあります。
7.胆嚢壁の肥厚が著しい。
8.結石の有無にかかわらず.胆嚢が萎縮している。
9.結石と胆嚢ポリープ様病変を合併しているもの
10.胆嚢ポリープが1cm以上のもの
IV. 治療法
現在のところ.外科的切除が胆嚢癌の唯一の有効な治療法であり.胆嚢癌患者の長期生存を可能にする唯一の希望である。外科的切除の範囲は.予期しない病期の胆嚢癌に対して様々である。
予期せぬ胆嚢癌の予後には.腫瘍の浸潤深さが最も重要な因子であることが研究により示されている。早期胆嚢癌(T1a)で腫瘍の浸潤深度が胆嚢粘膜層に限られている場合.胆嚢を完全に切除し.術中胆嚢破裂がなく.胆汁漏れがなく.断端が陰性なら.腹腔鏡下胆嚢切除術でも開腹胆嚢切除でもほとんどの研究で術後5年生存率はほぼ100％であり.したがってほとんどの学者はT1a胆嚢癌は単純胆嚢切除で十分だと考えています。当院ではT1a胆嚢癌の5例全てに単純胆嚢摘出術を行い.4例は術後3年以上腫瘍のない状態で生存しています。
筋層深部に腫瘍が浸潤しているT1bの予期せぬ胆嚢癌に対しては.胆嚢摘出術だけで十分か.再手術による切除範囲の拡大が必要かはまだ議論のあるところである。多くの研究では.切除範囲を拡大する再手術後の5年生存率は.胆嚢摘出術単独後のそれと有意な差はないことが示されている。当院のT1b症例6例のうち.2例は術後6ヶ月と7ヶ月にそれぞれ腫瘍の再発で死亡し.4例は術後3年以上生存していた。1例は術後42カ月で肝十二指腸靭帯内に再発し，腫瘍は十二指腸球と総肝管に浸潤しており，胃遠位部，十二指腸球と下行部の一部，肝外胆管切除，肝門脈のスケルトンクリアを施行した。術後1ヶ月経過した現在.生存の質は良好である。T1b胆嚢癌の術後再発は.国内外の複数の研究グループから報告されており.珍しいことではない。このことから.T1bに属する予期せぬ胆嚢癌に対しては.早期であっても積極的に開腹して根治手術を行うべきであると考えている。
筋層以外の結合組織に浸潤し.漿膜や肝臓には浸潤していない腫瘍がT2胆嚢癌である。多くの学者は.T2胆嚢癌の患者には開腹根治手術が必要であり.このステージの患者の全予後を著しく改善させることができると考えている。
胆嚢全体.肝臓.隣接臓器に浸潤した腫瘍はT3胆嚢癌とされる。T3.T4胆嚢がんは.リンパ節転移（N1,N2）.遠隔転移（M1）を併発しやすくなります。遠隔転移を伴う予期せぬ胆嚢がんに対しては.併存する胆道系感染症やその他の合併症を除去する以外には.外科的手術は腫瘍治療に有効ではなく.患者の生存期間を延長することはできない。
遠隔転移のないT3.T4予期せぬ胆嚢癌（M0）の場合.従来はこの種の胆嚢癌の予後は極めて悪く.緩和治療が主体であると考えられていた。現在では.局所進行で遠隔転移のないT3, T4胆嚢癌に対しては.根治的切除により患者の生存期間を延長させることができると考える学者がほとんどである。しかし.根治的切除の定義.切除する肝臓の量.肝外胆管の切除の必要性などについては.まだ論争が続いている。
国内外の古典的な外科教科書における根治的胆嚢摘出術の定義は.通常.以下の通りである。
(1)胆嚢を完全に摘出する。
(2) 胆嚢三角部および肝十二指腸靭帯内の骨格形成。
(3) 胆嚢床の深さ2cmまでの肝組織のくさび形切除。
胆嚢癌の拡大根治手術とは.腫瘍の臓器への浸潤度に応じて.浸潤臓器の部分切除や根治手術の上に膵頭十二指腸切除を追加するものである。多くの学者が.胆嚢癌に対して根治的切除が可能であれば.肝十二指腸靭帯の骨格的クリアランスを含めて可能な限り標準的な根治切除を行い.さらには肝外胆管切除と併用すべきと考えていることは容易に理解できる。つまり，肝十二指腸靭帯の骨格的除去は，必ずしも肝外胆管の切除を必要としない。
肝外胆管系を血管のように完全に骨格化すると虚血性萎縮.硬化.あるいは壊死を起こすが.胆管の栄養血液供給を維持するためには.胆管外の脂肪結合組織をある程度保存することが必要である。したがって.肝外胆道系を真に「スケルトン化」することはできない。また.肝・十二指腸靭帯の洗浄標本について検討したところ.顕微鏡的には.肝門部や肝・十二指腸靭帯の神経周囲に局所的ながん組織や小さながん腺の巣が見られ.中には肝門部の脂肪組織.あるいは小さなリンパ管.血管周囲の浸潤や血管内腫瘍が関与した小さな病巣も認められます。当然ながら，肝十二指腸靭帯内の脂肪や結合組織を完全に除去するには，肝外胆管を切除するしかなく，そうすれば，関与している可能性のあるリンパ管や神経組織も除去でき，根治切除の目的を達成できる。日本の研究では.肝十字靱帯に顕微鏡的な腫瘍浸潤を認めた胆嚢癌30例のうち.25例は肝外胆管壁に癌細胞を有していた。どうやら.肝外胆管を温存すると胆管壁内に腫瘍が残存する可能性があるようである。
我々の見解は以下の通りである。
I. 局所進行で遠隔転移のないT3,T4期の胆嚢癌に対して.積極的に根治手術を行うことに意義がある。
肝十字靭帯骨格化とは.肝十字靭帯の血管骨格化.すなわち肝門脈血管骨格化を指すと明確にすべきである。根治切除の目的を達成するためには.肝門脈の血管骨格化しかあり得ません。
したがって.肝門脈の骨格化はT3.T4胆嚢癌の根治切除をより良い成績で行うための重要な基盤であり.胆嚢癌の外科治療において大きな意義があり.ルーチンステップの一つになるべきものである。 また.隣接する胃.大腸.十二指腸.膵臓などの臓器が侵されている場合は.それらも一緒に切除する必要があります。