中隔手術の「3段階9段」。
ステージ1：中隔手術のオペレーションを中心に据える
この段階では.中隔手術がどのように行われるのか.むしろ中隔の逸脱にしか気づかない人が多いのです。 下垂体しか知らず.中隔偏位を無視する一部の「医師」に比べれば.大きな進歩である。 鼻づまりがあればいつでも下垂体肥大症や肥厚性鼻炎と診断し.鼻粘膜の炎症の状態.急性期か慢性期か.慢性炎症の急性発作か慢性炎症の改善期かには全く目を向けず.ただ下垂体を傷つけて小遣い稼ぎができるように.また.できるだけで鼻茸と誤答している人たちは.遥かに優秀になっています。” この人たちは.「医者」に比べれば.悪い人ではない。 故意であれ無意識であれ.下鼻甲介を鼻ポリープと誤認している「医師」は.著者が同業者とは到底思えない.つまりこの人たちは全く医師ではなく.著者の言う「三流九流」「三流九流」の中には確実に入らないということである。 著者のいう「三学九流」「三段階九段」の中には確かにない。 孔子は「教えに階級はない」と言いましたが。 でも.そんな「お医者さん」に言うことは何もないんです。
1750年にQuelmalzが中隔偏位に関する論文を発表して以来.中隔手術は中隔亜全摘術.典型的粘膜下層切除術（修正粘膜下層切除術を含む）.中隔矯正術.中隔形成術という4つの時代を経てきた。 しかし.粘膜下層切除術（修正粘膜下層切除術を含む）と中隔形成術は.現在でも臨床で最も広く用いられている方法である。 様々な外科的アプローチに関する一般的なガイドラインは以下の通りです。
1.粘膜下中隔切除術：Killian法とも呼ばれ.鼻中隔の軟骨と骨の塊を切除する方法です。
2.修正粘膜下切除術：鼻中隔の粘膜下切除術をベースに.軟骨や骨を切除して再配置する方法です。
3.中隔矯正：逸脱した部分のみを切除し.逸脱していない軟骨や骨を可能な限り保存するもので.これも粘膜下切除術の改良版といえます。
4.中隔形成術：中隔の軟骨を切断・縮小し.骨部の骨折をずらすことにより.中隔の軟骨と骨構造をできる限り保存し.偏位を完全に修正することを基本とします。
1段階：前方視鏡下粘膜切除術または鼻中隔の矯正術
中隔偏位を指摘するだけで.中隔手術に満足する医師もいるが.少なくともそのような人は医師とみなされる。 もちろん.同じ中隔手術でも.さまざまな主観的・客観的条件により.非常に大きな差が生じます。
まず.照明装置ですが.現在.中隔手術には.前方視鏡と内視鏡の2種類があります。 前者では.照射範囲の制限から.鼻中隔の前方および下方の偏位のみを良好に治療できる場合が多く.上方および後方の偏位は満足のいく結果が得られないことが多いのです。 この場合.とられる手術のアプローチは粘膜下切除や矯正がほとんどで.整形手術を行う場合.その場で処理することが難しいだけでなく.難しいのです。 したがって.どんなに経験豊富で.器用で.熱心で.やる気のある術者であっても.客観的な条件から.正面鏡照明下での鼻中隔手術は.常にごく基本的な技術段階でしかないのである。
手術手順：従来の中隔左側前方切開.左中隔の粘膜軟骨と粘膜骨膜の分離.軟骨を貫通して反対側に切り込み.同様に反対側の粘膜軟骨と粘膜骨膜を分離.固定長鼻鏡を置き.中隔の偏位部分を露出.周回ナイフで中隔軟骨の一部を除去し.咬合鉗子を用いて篩骨垂直板の一部を除去.骨ノミで下鋤骨の偏位部分を除去する。 また.医師によっては.切除した軟骨のうち.より直線的なものを切り取って.再び中隔に組み込むこともあります。
問題点：1.高位中隔偏位：鼻腔崩壊の懸念と通気性を重視した治療方針から.高位中隔偏位の多くは程度の差こそあれ保持され.下位・中位偏位のみが完全に治療される。 2.後位中隔偏位：過度の切除によるスラップ状中隔や中隔穿孔の懸念と前眼鏡照明の限界から未経験者にとっては.中隔の切除は困難である。 3.小水疱：C型高偏位患者の場合.片側の中隔に小水疱があることが多く.正面からの照明の限界と治療方針の遅れから.程度の差こそあれ温存されることがあります。 4.下鼻甲介病変：肥厚性.炎症性にかかわらず.正面鏡照明下で下鼻甲介の部分切除が最も一般的な治療法ですが.鼻粘膜の炎症状態を考慮しないと.炎症の急性期に切除しすぎてしまうことが少なくないようです。 その結果.後々のトラブルが改善されにくいことが多く.これが患者さんの不満の大きな原因の一つになっています。
一段階二次：内視鏡的粘膜下切除術または鼻中隔の修正術
多くの鼻科手術と同様に.内視鏡的中隔手術は.前方視鏡的外科手術に取って代わりつつあります。 しかし.鼻中隔の粘膜下切除術と矯正術は.現在でも最も使用されている内視鏡的中隔処置法である。 しかし.後偏差値や高偏差値の管理は.照明の拡大で大幅に改善されました。 手術全体の洗練度は.ある程度向上しています。 一方.手術器具の使い方も静かに変化しています。 それはともかく.中隔手術の手術レベルはずいぶん上がってきました。
内視鏡的に0度で中隔前部の左右を切開し.中隔の粘膜軟骨と粘膜骨膜をストリッパー（主に吸引ストリッパー）で.または助手の手を借りて分離する手術である。 ストリッパーは吸引しながら.またはアシスタントの手を借りながら使用します。 吸引とストリッピングを同時に行うことで.常にクリアな視界を保つことができます。 切開は軟骨を貫いて反対側にも続けられ.同じように粘膜軟骨と粘膜骨膜を分離する。 ハサミや血管鉗子を用いて.まず中隔軟骨を切除し.その後.骨後方偏位を咬合鉗子で切除します。 ここでも.より平坦な中隔軟骨はトリミングされ.鼻中隔に引っ込めることができます。
メリット：1.経鼻内視鏡は中隔にアクセスできるため.中隔の後方偏位は前方偏位よりも快適に対応できる。 2.副鼻腔病変を経鼻内視鏡下で同時に対応できるだけでなく.副鼻腔開口に影響を与える高偏位についても新たに理解し重視するようになった。 これにより.鼻中隔偏位に対する包括的な治療の第一歩を踏み出し.複数の構造を同時かつ協調的に治療するという治療コンセプトが徐々に形成されていったのです。 もちろん.これらすべてはまだ後付けです。 現段階の治療では.これらのコンセプトはまだ十分に確立されていません。
問題点：1.矯正を要する高偏位が重視され.症例数が増加し.後方偏位の管理が便利になったため.中隔粘膜下切除に伴う鼻腔崩壊.スラップ状中隔.中隔穿孔のリスクが増加した。 2.サイナス開口の普及により.18歳以下の同時管理を要する中隔偏位が同様に大幅に増加した。 粘膜下層剥離術は年齢的な限界があり.手術の重要な制約となっている3.同時吸引を行わない片手操作の限界により.内視鏡が血液で非常に汚れやすくなっている4.粘膜下層剥離術を行う場合.内視鏡が血液で汚れてしまう。 また.ランセットの改良と有効活用も一挙に成功させるための重要な要素となっています。
手術器具：1非常に必要なテレビ監視システムと0度の鼻内視鏡と冷光システム.2吸引ストリッパー。 3咬合鉗子.針ホルダー.ストレートとカーブ血管鉗子.7ゲージハンドル。 必要なくなった器具：輪状甲状靭帯ナイフ.骨ハンマー.骨ノミ.固定長鼻腔鏡など。
第3のレベル：内視鏡下鼻中隔形成術
1980年代に鼻腔内視鏡手術法が誕生して以来.内視鏡的中隔手術は.鮮明な視界.手術の柔軟性.適用性の高さなど多くの利点があり.広く行われています。 しかし.技術的な限界もあり.粘膜下層剥離術や修正術が行われるケースがまだまだ多いのが現状です。 18歳未満の中隔逸脱症例では.広範囲切除による粘膜下切除や修正よりも.中隔形成術をルーチンに選択すべきである。 18歳以上の成人の方でも.中隔形成術は鼻のつぶれ.中隔穿孔.中隔のばたつきのリスクを減らすのに効果的です。
しかし.高位.後方.複雑な偏位.骨が異常に肥厚した偏位などには.本来の中隔形成術は.ほとんど適用できません。 そのため.同じ中耳炎手術であっても.その具体的な方法や手術の指針に大きな違いがあります。 つまり.三次の同じセクションでも手術のレベルは異なりますが.現状では内視鏡的鼻中隔形成術ができる外科医は.すでに中隔手術の最高峰とみなされているのです。
サージカルステップ
1.従来の鼻中隔形成術の方法：鼻中隔の前部を切開し.片側の粘膜軟骨膜と粘膜骨膜を切り離し.鼻根部まで下げて.鼻頭まで上げる方法です。 中隔軟骨とふるい骨の垂直板との分離.および対側へのふるい骨間接続。 ふるい骨の垂直板と反対側の鋤骨の骨膜が鼻の付け根まで剥離すること。 中隔の上部には.中隔の崩壊を防ぐために.ふるい骨の垂直板に付着した三角形の軟骨が残っています。 軟骨は反対側に押し出され.対側の粘膜軟骨膜は軟骨とつながるように保持されます。 軟骨管理：逸脱の種類に応じて軟骨を切断・縮小し.中心部に押し込む。 骨管理：中隔の内側から中隔の垂直板と鋤骨を骨折またはラメラチゼリングで変位させる。
ポイント：1）粘膜軟骨の剥離は片側のみで.両側はない.2）軟骨と骨の接合部からの剥離.反対側へのアクセス.粘膜の両側剥離.3）偏位の矯正は主に.軟骨は「切断と縮小」.骨は「骨折の変位」.が基本です。
問題点：理論的には.軟骨は「切断・縮小」.骨は「破断変位」で矯正できるが.実際には.骨の偏位が厚い場合.破断変位は美しいおとぎ話でしかなく.骨の偏位があっても 実際.厚い骨性偏差の場合.骨折の変位はおとぎ話で.骨性偏差を除去するしかないのです。 中隔偏位が大きい場合.放置するか.リスクを負うことになります。 複雑で深刻な逸脱の場合.その手続きは部分的か消極的なものになります。
過去に文献で報告された中折れ手術は.概念を変えて本当の中折れ手術ではない.あるいは事実と異なる真実味のない書き方をしている.あるいは中折れ手術を行った症例数だけを報告し.具体的な手術の手順を詳しく書かずに重要性を軽視し避けている.などの問題がありました。 あるいは.数例の鼻中隔形成術の成功例だけで.全体を一般化して.この手術はすべてのタイプの鼻中隔偏位症に適用できると誤解させるような報道をすることです。
2.修正中隔形成術タイプ1：従来の切開は.前中隔の前窪み側で.同側の中隔軟骨と軟骨膜接続部を切り離し.鼻根部まで下げて鼻頭まで上げるものです。 切開部から軟骨を対側へ切り込み.再び対側の軟骨を軟骨周囲から切り離します。 さらに後方に進み.両側の中隔の垂直板.プラウ骨.骨膜接合部を分離します。 中隔軟骨は.ふるい骨の垂直板とプラウ骨から分離して頂部中隔軟骨連結部を形成し.左右に分離し.前側.後側.下側が自由になっています。 鼻中隔の上部は.三角軟骨がふるい骨の垂直板に付着した状態で保存され.中隔の崩壊を防ぐことができます。 軟骨の治療：軟骨を単独で湾曲させず.全体として偏位させ.先端を軸として軟骨を中心に押し込む。 軟骨が自ら湾曲している場合は.湾曲の種類に応じて切れ目なく切断・縮小した後.軟骨を中心部に押し込んでいきます。 骨管理：Xomed XPS 2000 ENTパワーカッティングシステムを用い.前端にストライカーが付いたカッティングビットを用いて.中隔の厚い縦板と鋤骨の偏位を薄くして.骨折部を内外ルートで鼻中隔からずらします。
注意すべきポイント：1）切開と剥離は粘膜下層剥離術と同じであるが.切開は従来のplicationのように中隔の左側ではなく.陥没側を選択する。2）軟骨は従来通り篩骨垂直板と膝間接合部から緩く分離し.軟骨と骨の逸脱を別々に処理する。3）違いは.軟骨は粘膜を保持せず上部から装着する点である。 軟骨膜は剥がれないように固定されています。 骨のズレは.ズレた部分を削ったり.骨折を薄くしたりずらしたりして修正します。
3.修正中隔形成術タイプ2：従来の切開は.前中隔の前窪み側で.同側の中隔軟骨と軟骨間接続部を切り離し.鼻根まで下げて.鼻頭まで上げるものである。 切開部から軟骨を対側へ切り込み.再び対側の軟骨を軟骨膜から切り離します。 中隔の垂直板.プラウ骨.両側の骨膜接合部を後方へ継続し.中隔の逸脱部を完全に露出させます。 Xomed XPS 2000 ENTパワーカッティングシステムを使用し.前端にストライカーが付いたカッティングドリルを用いて.逸脱した突起の側から治療を開始します。 弓状の逸脱に対しては.軟骨と骨板を直接薄くして.軟骨の張りと骨板の破壊変位.ナッジセンターリングを可能にし.限られた突起に対しては軟骨を直接研磨することが可能です。 中隔軟骨と後上中隔の垂直板との接続は可能な限り維持し.中隔軟骨と胸骨との偏差を部分的に切除または研磨するのみである。 この方法は.より多くの骨と軟骨を保存し.中隔の崩壊を防ぎながら.手術操作が容易で高偏位を完全に修正することができます。
ポイント：1）軟骨と中隔の垂直板の接続を温存し.軟骨と中隔間の接続のみを分離し.軟骨と中隔の垂直板の骨性偏位を一体的に処理する以外は修正中隔形成術1型と切開・剥離は同じである。 軟骨と骨のズレをパワーシステムで除去・間引きします。 これにより.骨と軟骨をできるだけ残すだけでなく.軟骨が抜けにくくなり.鼻梁の崩壊や軟化を招きません。
デメリット：特殊な器具が必要.取り扱いに熟練が必要.処置が不十分だと再偏向しやすい。