乳がんの手術にはさまざまな選択肢があり.外科医はケースバイケースで具体的な選択を行います。 たとえば.乳房温存手術により乳房の外観や機能を保ちながら病変を正確に切除できるもの.センチネルリンパ節生検により腋窩リンパ節郭清を回避できるもの.肋軟骨を切除せずに内胸リンパ節郭清できる低侵襲な乳腺摘除法があるなどです。
この記事では.乳がんの手術の選択肢を紹介することで.術前の不安を解消し.手術に臨む準備をすることができます。
乳房温存手術
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乳がんの局所治療には.乳房温存手術の適応がある場合は.乳房温存手術が最適な選択肢となります。 乳房温存手術は.通常.マンモグラフィーと磁気共鳴画像装置（MRI）を用いて.多発性の腫瘍や別個に広がった腫瘍を除外してから行われます。
手術では.腫瘍の表面の皮膚を適切な長さで切開しますが.より審美的な理由から.可能であれば乳輪に沿って切開することもあります。
皮膚を切開し.腫瘍と周囲の正常な腺の一部をそのまま切除します。 その後.切除した組織に内・外・上・下・下の5つのマージンを印し.腫瘍が残らずに完全に切除されたことを確認するために急速冷凍病理診断に回されます。 全ての断端が陽性であれば.その方向に切除範囲を広げ.凍結病理検査に回されます。 それでも陽性であれば.腫瘍が広範囲に及んでいるため.乳房温存には適さず.乳房切除術が必要になります。 最後に.外科医は適切な方法で乳房の形を整え.切開部を縫合し.必要であればドレナージを残します。
乳房切除術
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手術で腫瘍を取り除くことができても.乳房温存の条件を満たさない場合は.乳房切除術が唯一の選択肢になります。 一般に.これらの腫瘍は大きく.局所病期はやや遅めであることが多い。
手術では.通常.腫瘍の表面の皮膚と乳頭乳輪を含むようにシャトル状に切開します。 乳房再建の必要性があり.乳輪が腫瘍に侵されていない場合.外科医は乳輪の温存を検討することもあります。 また.患者さんによっては.乳房切除術を一括して行うこともあります。この場合.胸の脇に1cm程度の小さな切開を3回行うだけです。
皮下の薄い脂肪層のみを残し.そこから筋肉（大胸筋.前鋸筋）の表面まで乳房全体を切除します。 リンパ節を処理した後.外科医は通常.ドレナージチューブをそのままにして切開部を閉じます。 腫瘍が大きい場合.さらに皮膚を切除し.切開部を直接縫合できない場合は.皮膚移植を行うことがあります。
後方リンパ節生検
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大半の症例において.センチネルリンパ節生検は腋窩リンパ節の状態を正確に把握できるため.腋窩リンパ節郭清に伴う合併症を回避できる可能性があり.臨床検査で腋窩リンパ節転移がない場合に望ましいリンパ節処置として医師がしばしば利用しています。
手術前に.センチネルリンパ節を染めるために.腫瘍の周囲や乳輪部に適量のトレーサーを注射します。センチネルリンパ節をより正確に可視化するために.2種類の色素を組み合わせて使用することもあります。
術中には.センチネルリンパ節と呼ばれる染色されたリンパ節を器具や肉眼で確認し.切除して急速凍結病理検査に回されます。 センチネルリンパ節に転移がなければ腋窩リンパ節郭清は必要なく.最近の研究でもセンチネルリンパ節に1～2個の転移しかない人の腋窩放射線治療は郭清術による局所制御と同等であることが示唆されています。
腋窩リンパ節郭清
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腋窩リンパ節に転移がある方は.腋窩リンパ節郭清が必要です。 乳房または腋窩を切開し.腋窩のリンパ脂肪組織を腋窩の神経や血管とともに.保護しながら切除します。 鎖骨下リンパ節への転移が疑われる場合は.デブリードメントを続行します。 最後に.外科医はドレーンを置き.切開部を閉じます。
乳房内リンパ節生検または郭清
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従来の内乳リンパ節生検は.上の肋骨の間の筋肉を切ってリンパ節を探し出し.通常は肋軟骨を切って切除しますが.これでは胸郭が不安定になる可能性があります。 現在では.胸の側壁に3つの小さな穴を開け.胸腔鏡や手術用ロボットシステムを使って.リンパ節をそのまま胸腔内に取り出す低侵襲な乳腺摘出術で行うことができます。
術後は数日間の胸腔内ドレナージで済むため.胸郭の完全性や安定性を損なうことなく.侵襲が少なく.回復が早いのが特徴です。
マストペクシー
について
乳房切除による乳房喪失や.腫瘍を取り除くための広範囲な乳房温存手術による乳房喪失に対しては.乳房再建手術によって外観を再現することが可能です。
- インプラントは.再建材料として一般的なものです。 乳房切除後の乳房には.通常.適切な容量と形状（円形または涙型）のインプラントが適切な位置に設置されます。
- 自家組織移植という方法もあります。 血液が供給されている組織（腹直筋フラップ.広背筋フラップ.大網など）を適切な部位（ドナー部位）から取り出し.乳房の欠損部位に移植して.新しい乳房の形に整えることができます。
- 自己脂肪注入による乳房再建も可能で.腹部.大腿部.臀部など脂肪の多い部位から脂肪を採取し.適切な脂肪粒子に加工した後.乳房の欠損部位に注入する方法です。 通常.自家脂肪移植はバストのサイズが大きいため.適切なボリュームを得るために数回の施術が必要で.最終的には完璧な形を作るために再手術が必要になる場合もあります。
手術技術が高度に進歩した現在では.乳がんの手術方法の選択肢も増え.その精度も高くなっています。 患者さんとしては.担当医と十分にコミュニケーションをとり.ご自身の症状やニーズに合った手術方法を選択することができます（陸軍医科大学西南病院乳腺甲状腺外科主治医.楊志の参加）