I. 定義
精索静脈瘤：精索内の静脈叢の異常な伸長.拡張.蛇行である。
(i) 原発性精索静脈瘤：解剖学的要因や形成不全による精索静脈瘤。
(ii) 不顕性静脈瘤：身体検査では発見できないが.超音波検査.核医学検査.カラードップラー検査で発見できる軽度の静脈瘤をいう。 一般的には.静脈径が2mm以上で診断が成立するとされています。
(iii) 二次性精索静脈瘤：腹腔内または後腹膜腫瘍.水腎症.異所性血管が上精索静脈を圧迫して.片側または両側の精索静脈瘤を生じることもあり.これは二次性精索静脈瘤と呼ばれています。
精索静脈瘤の疫学的・解剖学的要因について
(i) 精索静脈瘤の疫学
精索静脈瘤の発生率は男性人口の約10～15％を占め.そのほとんどが若年層に見られます。 精索静脈瘤の多くは左側に発生しますが.最近では40％以上の症例で両側性に発生することが分かっています。 青年期では.精索静脈瘤の有病率と年齢との間に明らかな相関があります。 最近の研究では.思春期前の小児では2％-ll％.青年期では9.5％-16.2％.青年期後期では約9％-26％の発症率と報告されています。 思春期以前の男性では.精索静脈瘤はあまりみられず.思春期以降は年齢とともにその発生率は増加します。これは.おそらく身体の成長.精巣サイズの増大.精巣への血液供給の増加などが関係しているものと思われます。
(ii) 精索静脈瘤の病因と解剖学的要因
精索静脈瘤は.90％の症例で精索の左側に発生します。 左側の発生率が高いのは.1）人体は通常直立姿勢であるため.精索静脈内の血液は重力に打ち勝って下から上に逆流しなければならない.2）静脈壁や隣接結合組織が弱い.あるいは挙筋の未発達により内精索静脈周囲の支持が弱い.3）左内精索静脈は右に比べて弁の欠損や不完全な閉鎖が多い.4）左内精索静脈はS状結腸後部にあり腸の圧迫を受けやすくその機能に影響がある.という理由によるものと思われます。 左精索静脈は直角に腎静脈に入り.ストロークがやや長く.静水圧が高い。6.左腎静脈は大動脈と腸間膜動脈の間にあり.腎静脈の圧迫は内精索静脈の還流に影響し.いわゆる近位クランプ現象を形成する。7.右総腸骨動脈は左総腸骨静脈を圧迫し.左精索静脈の逆流に影響を与え.いわゆる遠位クランプ現象を形成することがある。
子宮頸管と不妊症
(i) 精索静脈瘤と生殖能力の関係
触知可能な精索静脈瘤が生殖機能に影響を与え.男性不妊症の主な原因の一つであることは.現在ではよく知られていることです。 成人男性の原発性不妊症の約40％.続発性不妊症の約80％に精索静脈瘤があることはよく知られています。 精索静脈瘤の生殖能力に影響を与える要因は.病理学的変化と免疫学的要因である。
1.内精索静脈.精巣および精巣上体の病理組織学的変化
内精索静脈の病変では.血管の内皮細胞の変性.内皮の過形成.弁の中皮と平滑筋の肥大.弁の重度の機械化などが見られ.血液の停滞を引き起こしています。 精巣損傷の病変は.精子形成細胞の消失.間質性水腫.小さな間質性血管病変を呈する。 精巣上体病変の発現.間質性水腫.上皮細胞の変性.尿細管上皮表面の刷子縁の乱れ。
2.精索静脈.精巣.精巣上体における免疫因子
近年.精索静脈瘤不妊症が免疫因子と関連していることが確認されている。 colombらは.精索静脈瘤不妊症患者の末梢血や精液中に抗精子抗体（ASA）が存在することを発見した。 ASAは精巣や副睾丸に入り.精子形成や精子の成熟過程を阻害して精子数の減少や精子膜への粘着など精子に形態・機能異常をきたす可能性があるとされている。
(ii) 精索静脈瘤による不妊症の原因
精索静脈瘤による不妊の原因はまだ十分に解明されておらず.以下のような要因が関係していると考えられています。
1.精索静脈に血液が滞留し.精巣の局所温度を上昇させ.精細管を変性させ.精子の発生に影響を与える.2.血液の滞留が精巣の血液循環に影響を与え.精巣組織に二酸化炭素が蓄積し.精子の発生に影響を与える.3.左精索静脈から戻る腎静脈血が.副腎と腎臓から分泌されるステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンなどの代謝産物が血管収縮を起こして早期の精子に至る場合がある。 4. 左側の精索静脈瘤は.両側の精巣間の静脈に豊富な交通枝があり.左精索静脈の血液中の毒素が右精巣の精子形成に影響を与える可能性があるため.右精巣の機能に影響を与える。
IV. 診断
(i) 臨床症状
ほとんどの患者さんは.意識的な不快感を伴わない健康診断や.不妊症の受診時に発見されます。 症状がある人の多くは.陰嚢に不快感やけいれんを感じ.痛みは鼠径部や下腹部にまで広がり.立ったり歩いたりすると悪化し.横になって休むと緩和されることがあります。
(ii) 診断基準
精索静脈瘤は臨床的に4つのグレードに分類されます。
III度：拡張した静脈が.患者が立っているときに陰嚢の皮膚からミミズの塊のように突出しているのが見え.容易に触知することができる。
Grade II：拡張した静脈は触診で非常に容易に確認できるが.目視では確認できない。
Grade I：触診ではわからないが.バルサルバテストでわかるもの。
Grade 0：精索静脈瘤の徴候がなく.Valsalvaテストでも存在しない。
(iii) 付帯的調査
1.画像検査
(1) 超音波検査.カラードップラー超音波検査（推奨）：特にカラードップラー超音波検査は.内精索静脈の血液逆流現象を判断するために使用されます。 非侵襲的で.便利で.再現性があり.高解像度で.診断的に正確であるため.好ましい検出方法となりえます。
(2) 赤外線陰嚢熱測定法（オプション）：非侵襲的な検査です。 陰嚢の局所温度は静脈瘤の程度に比例するが.周辺組織や環境の温度に影響され.偽陽性率が高いという研究結果がある。
(3) 精液検査（オプション）：体内精液検査は信頼性の高い診断方法である。 造影所見は3段階に分類され.軽度：内精索静脈の長さ5cmまで造影剤が反転.中等度：腰椎4～5番のレベルまで造影剤が反転.重度：陰嚢内に造影剤が反転する。 この検査は侵襲的で技術的に難しいため.臨床での使用は制限されています。 内精神静脈造影は.高位結紮術の失敗率を下げ.手術失敗の原因を分析するのに役立ちます。
2.検体検査
(1) 精液検査（推奨）：精液中に未熟な精子が検出されれば.精巣機能の異常が確認できる。 精索静脈瘤のある患者には.少なくとも2回の精液分析が必要です。
(2) 精子抗体検査（オプション）：不妊症を合併している患者では.血清又は精液中の精子抗体を確認すること。
3.精巣容積の測定(推奨)
精索静脈瘤の検査では.精巣が損傷しているかどうか.手術の適応があるかどうかを知るためです。 睾丸の大きさを測定する必要があります。 精巣の大きさを測定する方法はたくさんあります。 目視比較.サイジング.プラダー型.タキハラ型.超音波検査などです。 ほとんどの学者が.精巣の大きさを測るのに超音波検査が最も正確な方法であると認めています。
V. 精索静脈瘤の治療
精索静脈瘤は若年成人に頻度の高い疾患であり.臨床文献では外科的治療が主体で.薬剤（漢方薬を含む）による治療（併用）もあると報告されているものがほとんどです。
(i) 薬物療法
1.複合カルニチン：体内の天然物質であるL-カルニチンとアセチルL-カルニチンからなり.その生理機能は主に2つあり.1つは脂肪酸を運ぶミトコンドリアのβ酸化過程における重要因子としてエネルギー代謝に関わること.2つは活性酸素の低減や細胞のアポトーシス抑制により細胞の安定性を高めることである。 精子は精巣上体で運動能と受精能を獲得する。 精子の運動能と受精能の獲得はアンドロゲンに依存するが.精巣上体によるカルニチン.グリセロホスホリルコリン（GPC）.シアル酸（SA）などの分泌にも関連し.中でもカルニチンの役割は重要で.特に体内の生物活性を持つL-カルニチンが精子の成熟と運動性に直接影響を及ぼす。 また.カルニチンはプロスタグランジンE2の濃度を高めることにより.精子の数を増やすことができます。 複合カルニチン製剤（ブリ・エッセンス）2袋（1袋にL-カルニチン10mg.アセチルL-カルニチン5mg含有）/回.1日2回.4～6ヶ月間継続して経口投与する。
2.クロミフェン：非ステロイド性エストロゲン受容体拮抗薬で.視床下部と下垂体のエストロゲン受容体と競合的に結合し.体内の通常のエストロゲンの負のフィードバック効果を弱め.内因性GnRH.FSH.LHの分泌を増加させ.精巣の間質細胞.支持細胞.造精細胞に作用して造精機能を調節.促進する；クロミフェンはまた間質細胞の感度を高めることができる。 また.クロミフェンは.間葉系細胞のLHに対する感受性を高め.T分泌を促進することができる。 クロミフェンは.視床下部-下垂体-精巣軸全体に影響を与え.性腺軸のホルモンバランスの乱れを修正することができます。 一般に25mg/dが経口投与され.投与量の範囲は12,5-40mg/d。200mg/d以上の投与では精子形成が著しく阻害され.鼠径精索静脈高位結紮術後のHCGとクロミフェンの併用は外科治療単独より有意に有効。 ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）を週3回筋肉内投与で1000U/d.総量30000U；クロミフェンを使用。 クロミフェン 25mg/d 30dを1クールとして.25dの投薬.5dの中止.3コースの連続投与。
3.不妊スープを助ける静脈瘤のストレッチ：主薬としてRadix Aromaticus.ライチカーネル.Radix Angelicae Sinensis.Radix Paeoniae Alba.Citrus Aurantium.グリーンピール.陳皮.ロースト甘草を用いて.肝排出と調整Qi.調整Qiと緩和痛みなどの効果。内精索静脈の高レベル結紮と組み合わせると大幅に精子密度.活力と活動速度を改善できるだけではなく.不妊と静脈瘤患者の変形率と液化時間を短縮することができます。 投与量：1日1回.食後2回に分けて投与.1クールで1ヶ月.3クールで3ヶ月。
4.通神：柴胡・紅花・当帰・五加皮・果実・根茎・槐山芋・キイチゴ 各10g.焼成龍骨・サルビア・ミルティオリザエ 各30g.五味子 6g.羅漢果・川牛膝 各15g.湿潤の人は柴胡・徐昌清を.長患いはサルビア.後期の腎精損傷は鹿角クリーム・シスタンチを.鬱血除去・精力強化は鹿角・シスマを追加。 精巣での精子の生成を促進し.精子数を増加させ.精子の活動率を向上させることができます。
5.その他の漢方治療：補腎漢方.益腎通聖散.精子生成漢方などがあり.一定の臨床効果があるが.さらなる検証のための情報が必要である。
(ii) 外科的治療
原発性静脈瘤の治療は.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.合併症の有無により区別する必要があります。 無症状で不妊症の合併がない軽度の方は.陰嚢を支える.冷湿布を貼る.性的刺激を減らすなどの方法で非手術的な治療が可能です。 症状が顕著な方や.精巣の萎縮.精液の質の低下.不妊症に悩む方には.積極的な外科的治療が適応となります。 手術方法には.従来の開腹手術.腹腔鏡手術などの治療方法があります。
1.手術の適応と禁忌。
(1) 手術の適応
1.不妊症で.精液検査に異常があり.病歴・身体所見で生殖機能に影響を及ぼす他の疾患がなく.内分泌検査が正常で女性不妊検査に異常所見がない場合.静脈瘤の重症度にかかわらず.静脈瘤の診断がつけば.速やかに手術を行うことです。
重度の精索静脈瘤で.立った後に陰嚢が腫れて痛むことが多く.身体検査で精巣の大きさが著しく小さくなるなどの明らかな症状がある場合.すでに妊娠可能であっても.患者に治療希望があれば手術を検討することが可能です。
精索静脈瘤のある患者さんでは.前立腺炎や精索静脈瘤炎の発生率が著しく増加し.健常者の2倍以上であることが分かっています。
思春期精索静脈瘤については.精巣の病的・進行性変化をもたらすことが多いため.成人後の不妊予防のためにも.精巣容積が減少した思春期精索静脈瘤に対しては.早期の手術が推奨されるようになっています。
軽度の精索静脈瘤の場合.精液検査が正常であれば定期的（1～2年毎）に経過観察を行い.精液検査異常.精巣の縮小・軟化が見られた場合は.速やかに手術を実施すること。
(6) 非閉塞性因子による乏精子症を伴う精索静脈瘤の患者には.生殖補助医療を促進するために.精巣生検と精索静脈瘤手術を同時に行うことが推奨される。
(2) 手術の禁忌事項
腹部感染症や骨盤開放手術の既往があり.癒着が広範囲に及ぶ場合は.内精索静脈の高位結紮術の禁忌となる。
2.開腹手術による治療
従来の手術ルートは.以下の2つです。
①鼠径管を介した内精索静脈の高位結紮術：表層に位置し.術野の露出が広く.解剖学的変化が小さく.局所麻酔が可能なためよく行われるが.この部位には静脈枝やリンパ管が多く.同時に静脈枝と関係の深い動静脈も多く.損傷すると精巣委縮を起こすことがある。 リンパ浮腫の発生率は約3～40％.精巣萎縮の発生率は0.2％であり.今後の普及と応用には限界があります。
Palomo法は再発率が最も低いが.術後の脊髄空洞症や陰嚢水腫.無菌性精巣上体炎が起こりやすく.文献上では6.6%の発生率が報告されている。 一方.modified Palomo法では.内精索動脈と静脈を結紮するだけで.残りの精索組織を温存し.リンパ管を一緒に避けてリンパ液の排出を防ぐため.脊髄空洞症や陰嚢水の発生を抑えることができるのです。 従来のパロモ手術に比べ.修正パロモ切開を上方に移動し.この高さで手術を行うことで.下腹壁動脈・静脈の損傷を避け.術後の脊髄空洞症や水腫の発生を回避できるため.臨床で使用される可能性が高くなりました。
腹腔鏡手術による治療：腹腔鏡下精索静脈瘤高位結紮術は.従来の開腹手術に比べ.結果が確実.傷が少ない.合併症が少ない.両側同時手術.回復が早い.入院期間が短いなどのメリットがあるため.多くの臨床医は.腹腔鏡下両側高位結紮術を受けている人.肥満.鼠径部の手術歴がある.開腹術後に再発している人に主に適していると考えているようです。 腹腔鏡下精索静脈高位結紮術の開腹手術に対する様々な利点は.鼠径部ルートや後腹膜ルートによる開腹手術の場合であり.外環下の小さな低切開ルートによる顕微鏡的開腹手術の場合ではないだろう。 腹腔鏡手術では.腸や膀胱.大血管の損傷など.腹腔内の合併症を多く伴います。 また.腹腔鏡手術は全身麻酔が必要であり.高価な機器.高額な医療費.技術スタッフの限界などから.プライマリーケアでの普及は困難とされています。
4.その他の治療法：その他.顕微鏡下精索静脈結紮術.精索静脈インターベンション塞栓術などがあり.臨床的に使用されており.良好な成績が得られている。
精索静脈瘤（VAC）のマイクロサージェリー治療は.再発率が低く.合併症が少ないという利点があります。不妊症のVACに対するマイクロサージェリー治療は.精液の質を大幅に改善し.受胎率を高めることができます。 最大の利点は.精索の精管を除くすべての排泄静脈を結紮し.動脈.神経.リンパを温存することが容易であるため.再発や精巣陰睾.精巣萎縮などの合併症を大幅に減少させることができることです。 そのため.現在ではVACの治療法として.精索静脈瘤の顕微鏡的高位結紮術（MV）が望ましいとされています。
インターベンショナル精索静脈塞栓術：インターベンショナルラジオロジーの発展により.原発性精索静脈瘤に対する内精索静脈塞栓術や硬化剤の注入が先進国では一般的な方法となっています。 この方法は.静脈瘤を閉塞するために.ゼラチンスポンジ.ばね鋼線.硬化剤などの塞栓物質をカテーテルを介して内精索静脈に選択的または超選択的に注入するものです。 この方法は.診断法であると同時に良い治療法でもありますが.重大な合併症を避けるために.静脈穿刺の技術や適応に習熟していることが重要です。 精索静脈瘤のカテーテル塞栓術は.従来の外科的結紮術に比べて非手術で痛みが少なく.陰嚢水腫や血腫などの術後合併症を回避でき.外科的結紮術に比べて成功率が高いというメリットがあるため.普及しやすいと考えられます。 しかし.この方法は侵襲的な検査であり.コストも高いため.利用がある程度制限されています。
VI. 再発性精索静脈瘤
経鼠径精索静脈高位結紮術後の再発率は高い。 この疾患の手術成績を向上させるためには.術後再発の防止が重要となっています。
精索静脈瘤の再発の定義は.3～6ヶ月以内ではなく.術後6ヶ月以内に発生した精索静脈瘤です。 現在の臨床データでは.経鼠径部内精索静脈結紮術の再発率は25％と高く.全再発の68％は術中の精索静脈の枝の省略によるものであり.他のいくつかの方法も程度の差こそあれ再発があることが分かっています。 主な原因は，1）内精索静脈の分枝の結紮が不完全または省略されている，2）結紮後に内精索静脈が切断されていない，3）静脈閉塞性病変の存在：内精索静脈と精索静脈，外精索静脈の間に広範囲な吻合枝があって，徐々に収束するとともに，陰嚢根部と鼠径管表輪近くの軟組織で表下腹壁，深下腹壁静脈，内恥骨静脈，表外恥骨静脈 表在腸骨静脈と螺旋状腸骨静脈の間に広範な吻合枝があること.4.内精索静脈結紮後に下大静脈.総腸骨静脈.内・外腸骨静脈に閉塞性病変があると.静脈瘤の再発につながる.5.血管痙攣が細くなり省略に至る.6.精索静脈結紮せずに下腹壁静脈の誤結紮を行った場合.。
中国では.再発性精索静脈瘤の治療法について統一されたコンセンサスはありませんが.主に以下のようなものがあります。
1.腰背部の直線切開による腎静脈下の精巣静脈の腰部幹の結紮は.予備的な臨床応用は.良好な最近の効果.軽い陰嚢反応と急速な患者の回復の利点がありますが.この手順の長期効果は.さらに観察されているところです。
2.現在海外で行われ.良好な結果を得ている臍の横切開による精巣静脈の結紮術
3.血栓の原因となっている側枝静脈を硬化剤で塞栓する塞栓術は.比較的簡便で再発率が低く.精子数.性機能.妊娠率も結紮法と同等の効果で改善しますが.精索静脈口が腎静脈に近く.口が細い患者さんでは.腎静脈や腎枝静脈を塞栓する可能性が高い方法と言えます。 いくつかの研究では.結紮術と塞栓術を併用することでより良い結果が得られると報告されています。
上記のいずれの治療を行うにせよ.精索静脈瘤の術後再発に対しては再手術前に精索静脈造影を行い.血管の経過に応じて手術による結紮や塞栓を行い.失明による二次再発を防ぐことが望ましいとされています。
VII.外科的合併症
精索静脈瘤の開腹手術.腹腔鏡手術のいずれでも合併症は起こり得ますが.主なものは以下の通りです。
1.陰嚢水腫または精巣陰茎腫：陰嚢水腫と精巣陰茎腫は手術後の最も一般的な合併症で.その発生率は3％～40％である。 陰嚢水腫の発生メカニズムは.リンパ管の損傷が関係しているという説が有力になっています。 手術中に精索に付随するリンパ管が損傷し.リンパ液の滲出や著しい局所浮腫が生じる一方.静脈が結紮され逆流が阻害され.重症例では精巣陰茎症を発症することがあります。
2.精巣の萎縮：発生率は約0.2％です。 パロモ手術では.精巣動脈の損傷を避けることが困難です。 その主な原因は.精巣動脈を結紮することにより.精巣への血液供給が激減し.その結果.虚血性萎縮が起こるからです。 しかし.多くの学者は.内精索動脈.精索動脈.挙筋動脈間には豊富な吻合枝があり.精巣動脈を誤って結紮しても.後者2つの枝で十分な血液供給が可能であり.重大な影響を及ぼすことはないと考えており.現在の文献では精巣萎縮の合併症は時折報告されているのみである
3.神経損傷：経鼠径内精索静脈高位結紮術では.腸脛神経.大腿督脈神経.ほとんど言及されていない上・下精索神経が損傷する可能性があります。 精索静脈瘤に対する経カテーテル的腹腔鏡手術における大腿淋巴神経損傷の発生率は2％～9％であり.症状は大腿前面および手術切開部の前外側における一時的しびれとして現れ.通常術後0～10日（平均3日）で発生し.平均約8ヵ月間症状が維持されるとされています。 腸骨鼠径神経損傷の決定的な報告は.文献上では見られません。 マイクロサージャリー中に上・下精巣神経が提案され.これらの神経の損傷が造精細胞のアポトーシスにつながる可能性が示唆されている。
4.精管損傷：精管損傷は精索静脈瘤手術の理論的合併症です。なぜなら.手術中.精管は白く.固く.管状であり.血管などの周辺組織の色や構造と明確に区別でき.泌尿器と男性医師なら誰でも正しく識別.分離でき.不用意にクランプしないようにできるためです。
5.急性精巣上体炎：急性精巣上体炎は手術後に起こるが.精巣動脈は内精索静脈に付随しており.手術中に損傷しやすいため.手術中の精巣動脈の結紮や損傷が関係している。 受傷後.すでに低酸素状態.代謝障害状態にある精巣上体や精巣は.代償血管が確立する前に低酸素状態となってさらに悪化し.抵抗力が低下するため感染が起こりやすくなります。 本疾患の患者さんは.主に術後5〜10日目に患部陰嚢の腫脹と圧痛.境界が不明瞭な精巣上体肥大.発熱を認めます。
6.卵巣気腫と陰嚢気腫：卵巣気腫と陰嚢気腫は腹腔鏡手術に特有の合併症で.精索静脈瘤結紮そのものよりも気腹の成立に関係する。
そのほか.まれに精索自体の解剖学的構造に関係すると思われる術後の腰痛や精巣痛.手術中に精索が過度に伸展し.腎臓部に違和感を覚える.手術中に腸や膀胱などの腹部や骨盤内の臓器を傷つける.これは手術の手技不足や解剖学に不慣れなために起こりがちで.時には大腿動脈や静脈などの大腿血管の傷もあります.鼠蹊部（そけいぶ 解剖学的レベルの不慣れや助手による過度の横伸び.手術中の外腹斜筋の腱膜からの逸脱.大腿骨輪への進入.あるいは腹部外ヘルニアとの合併.無菌操作の緩みに伴う切開部（臍を含む）の感染などである。 そのため.臨床医は予防と適切な管理を意識し.患者や家族は手術前にそのリスクと起こりうる合併症について説明を受ける必要があります。
VIII.フォローアップ訪問
経過観察の主な目的は.再発やその他の合併症の有無を確認することです。 フォローアップの妥当な期間を決めることはまだできず.患者さんはご自身の体調や指導医の医学的アドバイスを参考にすることができます。
術後1～2週間後に初診を行い.主に手術の合併症の有無を確認することができます。 2回目のフォローアップは術後3ヶ月目に行われ.精液の品質と精子の超音波検査が中心となり.その後妊娠するまで毎月定期的に診察が行われる予定です。
定期的なフォローアップとして.（1）病歴聴取.（2）身体検査.（3）精液検査.（4）精巣超音波検査が行われます。