肩の痛みは.脳卒中後片麻痺の最も重要な合併症の一つで.発症率は約21～72％.通常は脳卒中後2～3カ月以内に起こります。 肩の痛みは.安静時だけでなく.受動的活動時（主に肩関節の外旋・外転時）にも.上腕二頭筋腱と棘上筋腱に現れます。 肩の痛みは.脳卒中の予後に重大な影響を及ぼし.激しい抑うつ状態を引き起こし夜間の睡眠に影響を及ぼしたり.日常の介護に支障をきたしたり.食事や着替え.洗濯.移動などの生活機能動作が低下したり.移動・移乗に支障をきたしたりすることがあります。 肩の痛みの予防.早期診断.早期治療は非常に重要であり.片麻痺患者のQOLを大きく向上させることができます。
1.肩の痛みの病因・機序
片麻痺後の肩の痛みの病因はまだ議論されておらず.いくつかの原因が考えられる。
(1) 肩関節の亜脱臼
(1）肩関節亜脱臼は.一般に肩甲上腕関節の脱臼と表現され.脳卒中後の合併症としてよくみられ.脳卒中後の肩の痛みの主な原因として.60％から80％の患者さんにみられます。 ベンダーの結論は.肩の亜脱臼は肩甲骨の角度が大きく変化することだった。 弛緩期には.肩関節周囲の筋肉（主に三角筋と棘上筋）の緊張低下と筋麻痺.固有感覚障害により.肩関節の牽引機構が失われ.肩の筋支持力が低下し.座位や立位で患側上肢に重力がかかり.肩甲上腕靭帯や周囲の軟組織が過緊張して.その結果 上腕骨頭が肩関節の関節窩から半脱臼している状態。 肩関節窩は神経受容器が豊富で.これを刺激することで肩の痛みが発生する。 Zorowitz は.肩の亜脱臼と肩の痛みの間に有意な相関関係を見出し.上腕二頭筋腱間の癒着が肩の痛みを引き起こすこと.肩の亜脱臼は緊張損傷や腕神経叢損傷を引き起こす可能性もあることを実証している
(2)筋緊張の異常
筋緊張の異常（痙性または遅発性ジスキネジア）は.脳卒中後の肩痛の発症要因として示唆されており.片麻痺患者の85％が痙性期.18％が徐動期に肩痛を経験している。 片麻痺の後.何気ない動作が著しく低下した患者では.初期に肩の構造のずれや脱臼を起こすことが多く.肩関節内で上腕骨頭を支えている棘上筋と三角筋が弛緩期に緊張を失い.上腕骨頭が下方や外側に亜脱臼することが知られています。 内側の滑膜層は.血管が豊富だが神経支配が乏しく.痛みには鈍感だが.熱や冷たさには敏感である。 外側の線維層は神経に富んでいるが神経支配が弱く.引っ張られるような痛みに敏感である。 菱形筋.菱形筋.前鋸筋の麻痺は肩甲骨の落ち込み.前方突出.下方回転をもたらし.その後肩関節の亜脱臼を生じ肩痛を引き起こす。 Chaeらは.弛緩期に関節包にかかる負担が大きくなると.肩の痛みを引き起こす関節包の不可逆的な損傷を引き起こす傾向があることを示唆しているのですね。 痙性期には屈曲攣縮を伴う屈筋の共動作パターンがあり.肩甲骨の後方後退と肩関節の内旋・内転を伴う下制が現れる。 肩甲下筋と大胸筋の緊張が高まると.前転筋群（橈骨前転筋）のスパズム.菱形筋のスパズムによる肩甲骨の陥没と下方回転.広背筋のスパズムによる上腕骨の内転・伸展・内旋という屈筋パターンがさらに促進されます。 上腕二頭筋の痙攣はさらに上腕骨頭の陥没と肘の屈曲を促進し.上腕骨外転に必要な肩甲骨と上腕骨の正常な協調運動を妨げます。 痙攣筋が付着する骨膜部は常に緊張状態にあり.この時の反射筋活動も不足しているので肩痛を引き起こします。
(3)患肢の不適切な体位保持・管理
脳卒中後の患者さんの初期の動作は.看護師.セラピスト.医師.補助スタッフ.家族などに大きく依存しています。 患者さんの患肢の不適切な取り扱いによる外傷は.肩こりの主な原因となっています。 患側上肢の不適切な牽引や.上肢の受動動作.体位変換.移乗など.肩・上肢のリズムに沿わない運動を行うと.肩の損傷を招きやすくなります。 傷害を繰り返すと.肩に出血.滲出液.無菌性の炎症反応が生じます。 Lindgrenらは.脳卒中後の患者における肩の痛みの有病率と関連する要因を研究した。63％の患者が脳卒中後の最初の6ヶ月間に片麻痺後の肩の痛みを発症し.移動の補助が必要な患者はより肩の痛みを発症しやすいという。 Dromerickらは.受動的可動域が減少した場合.43%の患者で肩の痛みが減少することを発見した。 らは.脳卒中後1週間に正しいリハビリテーションを受けなかった患者において.肩の痛みの発生率が増加したことを報告した。
(4) ショルダー・ハンド・シンドローム
反射性交感神経性ジストロフィー症候群とも呼ばれ.発症率は約20％で.脳卒中発症後3ヶ月以内に発症することが多いようです。 肩こり片麻痺の主な原因であると考えられています。 脳卒中の初期段階における誤った動作パターンが.肩や手首の傷害の上肢への体液還流障害や中枢神経系傷害後の血管運動機能障害と関連しています。 中枢神経損傷後の血管運動機能障害の主なメカニズムは.大脳皮質や皮質下または伝導路の損傷による血管運動中枢の損傷が.患肢の交感神経興奮性の亢進と血管拡張反応を引き起こし.局所組織のジステロイド化をもたらし.肩甲骨周囲や手・腕の水腫と痛みを引き起こし.さらに痛み刺激が末梢知覚神経を介して脊髄に伝わり脊髄インターニューロンの異常興奮を引き起こすことである さらに痛覚刺激が末梢感覚神経を介して脊髄に伝わり.脊髄介在ニューロンの異常興奮を引き起こし.悪循環に陥ってしまうのだ。 また.患部である手関節の過度の伸展は炎症反応を引き起こし.輸液時に水腫や痛みを伴う液漏れを起こすことがあり.これも肩甲介症候群の重要な原因のひとつと考えられます。
(5) 腕神経叢および末梢神経損傷
は.肩こり片麻痺の原因として考えられるものです。 腕神経叢損傷のメカニズムとしては.弛緩性麻痺と緊張性損傷が考えられるとする研究が多く.緊張性損傷は一般に弛緩性麻痺により肩関節の筋支持力が不足したり.患者を動かす際に患肢を引っ張ったりすることで生じるとされています。 昏睡状態の患者は.歪みによる傷害のリスクが高い。 腋窩神経は上腕骨の外科的頸部を迂回しており.肩関節の亜脱臼は腋窩神経に負担を生じさせる可能性があります。 肩甲上神経は肩甲上切欠を通り.肩鎖関節と肩甲上腕関節を支配する感覚枝に分かれるため.肩甲上切欠での圧迫による肩の痛みや肩甲骨の位置異常による歪みを生じる可能性があるのです。 腕神経叢の緊張は回復時間を著しく延長させ.能動的な運動回復を妨げる。一方.下部運動ニューロン損傷に重畳する上部運動ニューロン損傷は肩の痛みを悪化させ.筋拘縮を引き起こし.肩の運動機能の回復を遅らせる。Chinoは.肩亜脱臼患者の75％において三角筋と棘上筋の神経原性傷害を報告した。 Atzmonらは.肩関節亜脱臼後の腋窩神経損傷の筋電図的証拠を報告し.腋窩神経は肩関節亜脱臼の初期に圧迫され.末梢神経損傷が起こりうることを示唆した。これは.脳卒中の初期に患者側の上肢の筋緊張が低下し.不適切な姿勢のポジショニングと神経損傷が起こりうることが原因として推定された。 (不適切な体位や肩関節の動きによって.末梢神経が緊張しやすいこと。 (2)患側の激しい筋痙攣や肩手症候群の存在により.末梢神経組織の栄養状態が悪くなり.末梢神経を損傷することもあります。
(6) 腱板断裂
腱板は腱板とも呼ばれ.棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋からなり.肩甲下筋.棘下筋.小円筋は肩関節の前.上.後ろを通り.関節包に近く.関節包の壁に多くの腱繊維が織り込まれているので.腱板筋の収縮は肩関節の安定に大きな役割を果たすとされています。 肩の痛みを持つ患者のうち.腱板断裂が占める割合は高く.肩甲骨と上腕骨頭の不適切な回転が腱板を損傷することが研究で明らかにされています。 片麻痺になると.患肢の腱板を保護する正常な機構が失われ.患肢の持ち上げや操作による引っ張りで腱板が損傷し.肩こりにつながることがあります。 患肢の受動的な外反運動が腱板損傷につながり.結果として肩の痛みを引き起こすという研究もある。
(7) 癒着性肩甲骨炎
脳卒中後.患部の肩関節の動的安定性の喪失と筋肉のアンバランスにより.肩峰下滑液包.腱板.上腕二頭筋腱などの吻側肩甲骨と上腕骨頭の間の組織が繰り返し擦り傷やインピンジを起こし.組織の炎症と癒着性被膜炎が起こり.肩痛の原因因子として考えられるようになります。 病理学的変化は.出血性水腫.線維性変性.腱滑膜炎.骨性変化の順で現れる。 MRI画像では.棘上筋の付着が乱れ.肩関節内で液体が変位しているのが確認されます。 肩の痛みは.外旋機能障害と関連していた。
(8)視床下部痛
片麻痺性肩関節痛の中には.視床の損傷を伴うものがあり.視床痛を伴う片麻痺患者では.肩を含む片麻痺側の感覚の喪失.侵害受容性痛覚過敏や自発的灼熱痛.それに加えて.通常は固有感覚喪失.片側無視がみられます。 内嚢の後縁や頭頂葉の損傷が関連していると考えられています。
(9) その他の要因
肩関節の既存の病態は.変形性関節症.慢性損傷.関節面の軟骨や周囲の軟部組織の変性など.片麻痺後の肩の痛みを誘発することがあり.片麻痺肢のブレーキや不適切な治療が既存の病態を悪化させ.肩の痛みを引き起こすことがあります。
2.肩こりの予防と治療
(1) 正しい体勢と肩関節の早い動き
患肢の正しいポジショニングは.肩関節の亜脱臼.肩甲骨の後退.脳卒中発症後の手首や手の腫れを防ぎ.肩こり予防に臨床的に重要である。 患者や家族を含む治療グループのメンバーに.患肢の損傷を避ける方法を指導したある研究では.回答者が肩関節損傷の可能性を認識した場合.肩の痛みの発生率が27％から8％に減少したことがわかりました。
早期の活動により.ブレーキによる関節の癒着性病変を防ぐことができますが.不適切な活動は関節周囲の軟部組織の損傷や肩の痛みを引き起こす可能性があります。 弛緩期には.受動的な活動を中心に.能動的な補助活動を行います。 痙性期には.患側上肢は通常.肩甲骨の後退.肩関節の内転.上肢の屈曲スパズムを示します。 患側上肢屈筋を継続的にゆっくり引っ張り.患側体幹筋を長くし.上肢伸筋の能動活動.肩甲骨と肩関節のリリースを応用することで患側上肢の屈筋緊張を軽減し.患者は以下を行うことが可能になります。 これにより.上肢の活動時に肩甲骨を十分に前方に伸ばして肩関節と上肢の機能活動を調整することができ.肩の痛みを予防する役割も担っています。
(2) ショルダースリング
ショルダースリングは.遅延型片麻痺の患者さんが立位や移乗の際に上肢を保護するために使用され.脳卒中後の早い時期によく使用されます。 しかし.長時間の不適切な使用は.異常な筋緊張を増強し.相乗的な屈筋パターンを促進し.上肢の動揺を抑制し.軟部組織の拘縮を引き起こし.手足の対称性.バランス.固有感覚に何らかの悪影響を及ぼす可能性があります。 スリングの使用は.肩関節周囲の筋肉の緊張が亜脱臼を防ぐレベルに回復した時点で中止することができ.その使用には徒手訓練が必要です。 しかし.肩ベルトが肩の亜脱臼とその潜在的な二次的症状を予防または軽減するという決定的な証拠は今のところありません。
(3) 理学療法・運動療法
肩の痛みの治療には.古くから理学療法が行われており.冷温療法や電気療法などがあります。 短波電気治療は.肩甲骨の筋肉に高周波電磁界を印加し.神経の興奮を抑え.筋肉の緊張を緩和します。 中周波電気治療は.鎮痛効果が高く.局所の血行を改善するため.肩こり片麻痺の治療にも適しています。 研究により.氷水浸漬.温水と冷水の交互浸漬.圧迫求心巻は.血管拡張と収縮の改善.静脈還流の促進.腫れの軽減.痛みの緩和などの効果があり.肩手症候群に有効であると結論づけています。
運動療法には.Bobath.Brunstrom.proprioceptive neuromuscular easingなどがあります。 脳卒中後の初期には.片麻痺の患者は肩関節の可動性を失うことが多く.スネルスは.肩関節とその周辺にダメージを与えず.早期の受動関節運動により上肢支持と関節可動域を維持する予防治療を.通常.卒後1～2日後から始めるべきとしています。 肩関節やその周辺組織にダメージを与えることなく.肩の無痛性全関節可動性を維持することができます。 弛緩期には.肩の受動動作により患側上肢の機能回復を促し.ブレーキによる関節癒着病変の予防や筋力の回復を促します。 痙性期には.痙性に対する受動・能動補助運動により.関節可動域を徐々に拡大し.異常筋緊張の調整.筋スパズムの緩和.肩甲上腕関節の安定性を維持することができます。
(4) 薬物療法
肩こり後遺症の治療には.鎮痛剤.抗炎症剤.鎮痙剤.ボツリヌス毒素などが使用されており.単純な鎮痛剤や非ステロイド性抗炎症剤が最初に試みられ.鎮痙剤は理学療法の抑制やリラックステクニックに寄与するものとされています。 低用量コルチコステロイド（メチルプレドニゾロン32mg/日）を10日間経口投与したところ.32名中ほぼ全員の肩の痛みが消失しました。 2週間の投与後.2週間かけて徐々に減量したところ.副作用は出ませんでした。 これらの薬剤は.片麻痺後過緊張症に有用ですが.認知機能の副作用があるため.使用が制限される場合があります。
ボツリヌス毒素の主な作用機序は.神経筋接合部に作用してシナプス前膜からのアセチルコリンの放出を抑制し.筋脱神経を起こすことにより.筋緊張を緩和し筋スパズムを解消することである。yelnikらは.脳卒中後の肩関節痛を有する患者にA型ボツリヌス毒素を肩甲下筋に注射し.肩関節痛を軽減するとともに肩関節外転・外旋の可動域を増加させたと述べている。
(5) 機能的電気刺激
機能的電気刺激は.脳卒中患者の上肢の運動制御を改善します。 棘上筋と三角筋中後部を刺激することにより.これら2つの筋群の神経線維を活性化し.刺激した筋の緊張を効果的に増加させることができます。 Shefflerは.肩関節周囲の筋弛緩が回復するまでの一時的なスプリント療法として.肩の痛みの発症を予防するために使用できるとし.他の著者は.痙性の改善と片麻痺肢の筋力向上が可能であると述べている。Ekimらは.脳卒中後の片麻痺予防に機能電気刺激の応用を研究している。 Ekimらは.脳卒中後の肩関節拘縮を有する患者を対象に.亜脱臼の予防と肩の痛みに対する機能的電気刺激の効果を検討し.機能的電気刺激が亜脱臼の予防.痛みの緩和.関節可動域と上肢機能の改善に有効であることを明らかにしました。
(6) 手術
保存的治療が有効でなく.肩の痛みがひどく.肩周辺の筋肉が非常に硬い場合は.腱の拘縮の解除.腱板断裂の修復.星状神経節ブロックなどの手術を検討することもあります。 手術の適応は.関節可動域の著しい制限激しい痛みが皮膚の洗浄を妨げたり.リハビリテーションの介入を妨げる場合.通常ブロック6ヶ月後に手術を介在させ.可能な限り自然な機能回復を促します。 ある研究では.肩甲下筋腱と大胸筋腱を外科的に切断し.内旋と内転の力を除去したところ.88％の患者が肩の痛みの改善.関節可動域の拡大.能動外転の改善を経験したと報告されています。 現在では.リハビリテーション技術の向上により.外科的手術の必要性は低くなっています。