妊娠後期の陣痛誘発とは.自然分娩の前に分娩を達成するために.薬物やその他の手段によって陣痛を開始させることである。 子宮内の望ましくない環境から胎児を取り除き.母体の合併症を緩和するために行われる措置である。 妊娠後期の陣痛誘発は.産科でハイリスク妊娠の管理に用いられる最も一般的な方法の一つであり.その成功は主に子宮頸管の成熟度によって決まる。 しかし.不適切に使用された場合.帝王切開率の上昇や胎児の苦痛など.母子ともに健康を脅かす可能性がある。 そのため.陣痛誘発の適応を厳格に管理し.標準化して合併症の発生を抑制する必要がある。 本ガイドラインは.妊娠後期における子宮頸管の成熟と陣痛誘発について.エビデンスに基づくアドバイスを提供するものである。
1.陣痛誘発の適応：
1.妊娠遅延（妊娠41週に達し.陣痛がない人）または妊娠過多の人。
2.重度の糖尿病.高血圧.腎臓病など.母体の病気である。
3.早すぎる膜破裂や早すぎる分娩。
4.胎児期障害の疑い.胎盤機能不全など.胎児に要因がある場合。
5.死産.重度の胎児奇形。
2.陣痛誘発の禁忌：
1.絶対的禁忌：重度の母体合併症.合併症.経膣分娩に耐えられない人.例えば：
(1) 子宮手術歴.主に古典帝王切開.子宮切開不明の帝王切開.子宮内膜を貫通して筋腫除去.子宮破裂歴等です。
(2)前置胎盤.胎盤のあるもの。
(3)著しい頭骨骨盤の不釣合い。
(4) 胎位異常.横位.初産時の逆子で経膣分娩が不可能と推定されるもの。
(5)子宮頸部の浸潤癌。
(6) 生殖器の特定の感染症.例えば活動期のヘルペス感染症。
(7) 未治療の後天性免疫不全ウイルス感染症。
(8) 中絶誘発に使用される薬剤にアレルギーのある方。
2.相対的禁忌：
(1)子宮下部帝王切開の既往歴がある方。
(2)逆子である。
(3) 羊水過多の場合。
（4）双子または多胎妊娠の方。
（5）月経中に5回以上分娩したことがある方。
3.陣痛誘発前の準備
1.陣痛誘発の適応を厳格に把握する。
2.人工早産や不必要な陣痛誘発を防ぐため.出産予定日をよく確認する。
3.胎児の成熟度を見極める：胎児の肺が未熟な場合.状況が許せば.陣痛誘発前に胎児の肺成熟を促す。
4.骨盤の大きさ.すなわち形状.胎児の大きさ.胎児の位置.頭骨骨盤関係などを詳細にチェックし.経膣分娩の禁忌を除外する。
5.陣痛誘発前に胎児心拍モニタリングや超音波検査を行い.胎児の子宮内状態を把握すること。
6.内科的疾患や産科的合併症を伴う妊娠の場合.陣痛誘発前に疾患の重症度や経膣分娩のリスクを十分に推定し.それに応じた調査を行い.詳細な予防・管理計画を立てる必要があります。
7.医療スタッフは.様々な陣痛誘発方法とその合併症の早期診断と管理に習熟し.陣痛過程を注意深く観察して詳細な記録を残し.陣痛誘発時の経膣補助や帝王切開のための人員と設備を備えておく必要がある。
子宮頸管の成熟度を評価する方法として一般的に知られているのはビショップスコアで.6点以上であれば子宮頸管の成熟度を示しています。 スコアが高いほど.陣痛誘発の成功率は高くなります。 6点未満は子宮頸管が未熟であり.子宮頸管熟成を必要とする
V. 子宮頸管熟成促進法
(a) 子宮頸管熟成促進用プロスタグランジン製剤
もし頸管スコアが＜6であれば.頸管熟成が実施されるべきである。 pgが子宮頸管の成熟を促進する主なメカニズムは.子宮頸管の細胞外マトリックス成分を変化させること.例えば.コラゲナーゼを活性化することによって.コラーゲン繊維の溶解とマトリックスの増加をもたらし.子宮頸部を柔らかくする.第二に.子宮頸部および子宮の平滑筋に影響を与え.頸部の平滑筋の緩和.頸部の拡張.子宮体部の平滑筋の縮小により子宮口を引っ張る.第三に子宮平滑筋細胞間に細胞接合体の生成を促進する.である。 ギャップジャンクションの形成
現在.臨床で使用されているプロスタグランジン製剤は以下の通りです。
(1) PGE2型製剤.例えば膣内坐剤（徐放性ジノプロストン坐剤.商品名：プロベソン）.
(2) PGE1型製剤.例えばミソプロストル。 いずれも欧米諸国では子宮頸管の成熟を促進するために使用されている薬剤です。 現在.放出制御型ジノプロストン坐剤は.妊娠後期の陣痛誘発前の子宮頸管成熟促進剤として.米国食品医薬品局（FDA）および中国食品医薬品局（SFDA）により承認されています。 近年.ミソプロストールは子宮頸管の成熟促進に広く使用されており.中国や米国で多くの研究が行われ.安全性と有効性が証明され.合理的に使用されています。
1.ジノプロストール坐剤は.ジノプロストール10mgを含有する放出制御型プロスタグランジンE2製剤で.0.3mg/hの速度でゆっくりと放出され.低温で保存されます。
（1）利点：薬剤の放出が制御され.強い収縮や頻度の高い収縮の場合にも容易に取り出すことができる。
（2）使用方法：外陰部消毒後.放出制御型ジノプロストン坐剤を後膣腔の奥に入れ.90Åグー・リャンローチで回転させる。 終止帯は.容易に除去できるように3cmの長さにする。 薬剤を入れた後.妊婦は水の吸収と膨張を促進するために20～30分間横になるよう指示される。2時間後に審査を行い.まだ元の位置にある後に活動を許可される。
（3）次のような場合は.速やかに解除すること。 (1) 労働が切迫している場合。 (ii)装着後12h経過した場合。 (3) 陣痛が強すぎたり頻度が高すぎたり.アレルギー反応や胎児心拍数の異常がある場合。 4） 摘出後.陣痛が強すぎたり頻度が高すぎたりして緩和されない場合は.収縮抑制剤を使用することがあります。
2.ミソプロストール：プロスタグランジンE1の合成アナログで.100ug錠と200ug錠があり.主に消化性潰瘍の予防と治療に使用され.多くの臨床研究で妊娠後期の頸管成熟促進への使用も確認されています。 ミソプロストールの子宮頸管成熟促進への実用化は.低価格.安定性.保存の容易さ.作用時間の長さなどから.特にプライマリーケアに適しています。 ミソプロストールは.妊娠後期の子宮頸管成熟促進への使用についてFDAおよびSFDAの承認を受けていないが.2003年に米国産科婦人科学会（ACOG）は.産科におけるミソプロストールの使用に関する規定を再確認した。 妊娠後期における子宮頸管の成熟を促進するためのミソプロストールの使用に関するルーチンは以下の通りです。
(1) 妊娠後期に陣痛誘発を必要とし.子宮頸管の状態が未熟な妊婦に使用する。
（2）1回の膣内投与量は25ugとし.投与時に薬剤を粉砕しないこと。 6時間後に収縮がない場合は.ミソプロストールを繰り返す前に膣内検査を行い.子宮頸管の成熟度を再確認し.最初に入れた薬剤が溶解・吸収されているかどうかを確認すること。 溶解・吸収されていない場合は.再投入してはならない。 また.薬剤の過剰吸収を避けるため.1日の総量は50ugを超えないようにする。
（3）インドシンの追加投与が必要な場合は.最後のミソプロストールの挿入から4時間以上経過した後に投与し.膣検査で薬剤が吸収されたことを確認する。
（4）ミソプロストールを使用している者は.陣痛と胎児心拍数を観察するため.陣痛が強すぎたり.頻度が高い場合は.直ちに膣診を行い.残留薬を除去すること。
（5）帝王切開の既往歴のある方.子宮の手術歴のある方は禁忌とされています。
3.子宮頸管成熟用プロスタグランジン製剤の使用上の注意：
（1）心臓病.急性肝・腎疾患.高度貧血.緑内障.喘息.てんかんのある妊婦は禁忌です。
(2) 帝王切開などの子宮手術の既往のある方は禁忌です。
（3）プロスタグランジン製剤は.早期の膜破裂の場合は禁忌です。
(4)主な副作用は過度の頻度や強い収縮である。 収縮を観察し記録する。 強い収縮や頻度.胎児心拍数の異常が認められた場合は速やかに膣内薬を抜き取り.必要に応じて収縮抑制剤を使用する。
（5）陣痛がすでに進行している場合は.子宮頚部熟成剤を時間内に除去する。
②その他の子宮頸管成熟促進法
主な方法は機械的拡張で.低位水嚢.Foleysチューブ.Kombuchaストリップ.海藻スティックなど多くの種類があり.膣に感染がなく.胎児膜が無傷の場合にのみ使用する必要がある。 主に頸管を機械的に刺激して軟化・成熟を促し.頸管の局所内因性プロスタグランジンの合成・放出を促進するために使用します。 欠点は.感染症.膜の早期破裂.子宮頸管損傷の可能性があることです。
点滴による陣痛誘発は安全で一般的な陣痛誘発法ですが.子宮頸管が成熟していない場合には有効ではありません。 その特徴は.生理的なレベルの有効陣痛を維持するために薬剤の投与量をいつでも調整できること.また.陣痛が発生したらいつでも薬剤を中止できることである。 開始用量は2.5mu/分であり.点滴速度は収縮に応じて調整され.通常.有効な収縮が起こるまで30分ごとに調整される。 最大滴下速度は10mu/minを超えないものとし.最大滴下速度に達しても有効な収縮が起こらない場合は.収縮時の濃度を増加させることができる。 濃度を上げる方法は.5％ブドウ糖500mlに収縮剤5uを加える.つまり収縮剤濃度1％.これは液体1mlあたり収縮剤10muに相当する.まず滴定速度を半分にし.収縮状況に応じて調整する.濃度を上げた後.最大20mu/minまで上げる.原則.これ以上滴定速度と濃度を上げない。
2.注意事項：
（1）収縮の強さ.回数.時間.胎児心拍数の変化を観察し.時間内に記録し.収縮を調整した後.胎児心拍モニタリングを行う。 膜破裂後は.羊水の量.メコニウム汚染の有無と程度を観察する。
(2)アレルギー反応に注意する。
（3）筋肉内注射.皮下鍼灸注射.鼻粘膜投与は禁止する。
(4)水中毒を防ぐため.投与量は多くしすぎない。 (5) 収縮を時間内に止め.必要に応じて収縮抑制剤を使用する
VII.手動による膜破裂による陣痛誘発
人工的な方法で膜を破り.プロスタグランジンや収縮物質の放出を引き起こし.収縮を誘発させる方法。 子宮頸管が成熟している妊婦に適している。 デメリットは.脱落や臍帯の圧迫.母子感染.前血管.破裂.胎児傷害のリスクがある。 頭部浮遊のある妊婦には適さない。 膜破裂の前に膣内感染を除外する必要がある。 羊水の急激な流出による臍帯脱出や胎盤剥離を避けるため.陣痛の合間に膜を破らなければならない。 膜破りの前後で胎児の心臓の音を聞き.膜破り後の羊水と胎児の心臓の変化を観察する。 手動の膜破りだけでは効果がない場合は.収縮剤の点滴を追加することもあります。
1.陣痛誘発は.運用指針に基づき.適応と禁忌を厳格に管理し.適応のない陣痛誘発は厳禁とする。
2.陣痛誘発の方法.薬剤の投与量や投与経路は.個人差に応じて適切に選択する。
3.勝手に用量を変更したり.追加したりしないこと。
4.正確で間違いのない操作をすること。
5.陣痛の経過をよく観察し.注意深く記録する。
6.陣痛が始まったら定期的に胎児心拍モニタリングを行い.その結果を常に分析する。
7.陣痛が強すぎる.頻度が高すぎる.過刺激症候群.胎児苦痛.閉塞性陣痛.子宮前破裂.羊水塞栓症などの場合は.
（1）直ちに酸洗薬の塗布を中止する。
(2)直ちに左側臥位.酸素.点滴（インドシンを含まない）。
(3) ヒドロキシベンジルヒドロエフェドリンや25%硫酸マグネシウムなどの子宮弛緩剤を静脈内投与する。
（4）直ちに膣診を行い.陣痛の進行状況を把握し.膜が破れていない場合は手動で膜破りを行い.羊水にメコニウムが混入していないか.その程度を観察する。