胃がんについてご紹介します。
胃がんは中国で最も多い悪性腫瘍の一つであり.その発生率はわが国のあらゆる種類の腫瘍の中で第1位である。毎年約17万人が胃がんで死亡し.悪性腫瘍による死亡者数のほぼ4分の1を占めており.毎年2万人以上の新しい胃がん患者が発生しており.胃がんは確かに人々の健康に対する深刻な脅威である。
胃がんは年齢に関係なく発生しますが.40～60歳では女性より男性の方が多く.約2：1の割合で発生します。 また.慢性胃炎.胃ポリープ.胃粘膜異常や腸上皮の増殖.術後の残胃.ヘリコバクター・ピロリ（HP）の長期感染などにも関係します。 胃がんは胃のどの部分にも発生する可能性がありますが.特に胃の小弯にある副鼻腔部に発生することが多いです。 がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられますが.早期胃がんは.がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられます。 胃がんの初期症状は.つかみどころのない上腹部の不快感.漠然とした痛み.腹鳴.胃酸過多.食欲不振.軽い貧血など.はっきりしないことが多く.中には胃十二指腸潰瘍や慢性胃炎の症状に似ているものもあります。 また.鎮痛剤.抗潰瘍剤.食生活の改善などで痛みが軽減・緩和されるケースもあるため.詳しい調査をせずに見過ごされることも少なくありません。 進行すると胃の症状が顕著になり.上腹部の痛み.食欲不振.やせ.体重減少.貧血などが見られるようになります。 さらに進行すると.腹部腫瘤.左鎖骨上リンパ節の腫大.黒色便.腹水.重度の栄養失調などを生じることが多い。
胃がんができるまで
胃がんは悪性腫瘍の中で最も多く.全体の約1/4を占めており.その発生には以下の要因が関係していると言われています。
(1) 環境因子と食事因子
産業廃棄ガス.化学肥料.農薬.特定の食品添加物.カビの生えた揚げ物.塩漬け.燻製などには発がん性物質が含まれています。 これらは胃がんの発生に寄与し.特に.時間のない食事の頻度や刺激の強い食べ物などの悪い食生活は.胃粘膜に慢性的な刺激を与え.その機能障害.鬱血.浮腫.侵食を引き起こし.胃粘膜がんの発生確率を高める可能性があるのだそうです。
(2) 胃の病気と一般的な健康状態
胃がんの発生は.慢性萎縮性胃炎.特に胃粘膜の不均一な過形成や腸上皮化生を伴うものと密接に関係していることが多くの調査から明らかになっています。 また.胃潰瘍.特に時間が経っても治らない胃潰瘍にも関係します。 また.胃ポリープ.胃の外科手術後.胃の細菌感染症などとも関連します。 萎縮性胃炎の発がん率は6〜10％.胃潰瘍は1.96％.胃ポリープは5％程度と報告されています。 また.悪性貧血の患者さんが胃がんを発症する確率は.一般の方の5倍であることが報告されています。
(3) 精神神経学的および遺伝学的要因
数々の研究により.大きなトラウマを抱え.すねかじりをした人の胃がん発生率は相対的に高いことが証明されています。 だるそうな人.鈍い人.無関心な人.せっかちな人はリスクがやや低く.明るい人.楽観的な人.活発な人はリスクが最も低くなっています。 胃がんは遺伝的な関連性があり.家系的な集積が顕著である。 発症の原因は不明で.生活習慣.食事の種類.環境要因.遺伝的資質.精神的要因など様々な要因が関係していると考えられており.慢性胃炎.胃ポリープ.胃粘膜の異種過形成や腸上皮化生.術後の残胃.ヘリコバクター・ピロリ（HP）の長期感染なども関係するとされています。 胃がんは胃のどの部分にも発生する可能性がありますが.副鼻腔部.特に胃ろう側に発生することが多いようです。 がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられますが.早期胃がんは.がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられます。 胃がんの初期症状は.つかみどころのない上腹部の不快感.漠然とした痛み.腹鳴.胃酸過多.食欲不振.軽い貧血など.はっきりしないことが多く.中には胃十二指腸潰瘍や慢性胃炎の症状に似ているものもあります。 また.鎮痛剤.抗潰瘍剤.食生活の改善などで痛みが軽減・緩和されるケースもあるため.詳しい調査をせずに見過ごされることも少なくありません。 進行すると胃の症状が顕著になり.上腹部の痛み.食欲不振.やせ.体重減少.貧血などが見られるようになります。 その後.癌はしばしば転移し.腹部腫瘤.左鎖骨上リンパ節の腫大.黒色便.腹水.重度の栄養失調を引き起こします。
中国では胃がんが非常に多く.有害であることから.その原因は食生活や胃の病気と関係があるという研究結果があり.胃がんに関する基礎知識を理解することは.その予防や治療のために非常に重要なことです。
胃がんの初期症状
早期胃癌患者の半数近くは臨床症状がなく.一部の人にだけ上腹部の隠れた痛みや違和感.軽い膨満感.痛み.吐き気.腹鳴などの軽い消化不良などの症状がありますが.これらの症状は胃癌特有のものではなく.慢性胃炎や潰瘍疾患.機能性ディスペプシアでも見られ.普通の人でも時々出ることがあります。
1.80％以上の患者さんが上腹部の痛みを訴えています。
2.患者の約1/3は.胃酸を伴う胃の痞え.心窩部不快感.食欲不振.消化不良を呈する。
3.1/3の患者は.明らかな消化器症状はないが.原因不明の体重減少.消耗.疲労を経験することがある。
4.酸味.胸焼け.吐き気.嘔吐.腹鳴.黒色便などの症状を示す患者もいる。
早期胃がんでは.軽い胃痛や腫れ.重苦しさなどの上腹部不快感.時には心窩部の漠然とした痛みを伴うことが多く.胃炎や潰瘍性疾患と診断されて治療し.一時的に症状が緩和することがあります。 病変が胃の洞部に生じた場合.十二指腸の機能変化が起こり.潰瘍性疾患の症状に似たリズミカルな痛みを伴い.これも十二指腸潰瘍と誤診されて治療が遅れることがあります。 しかし.これらの症状はいずれも時間が経つと再発することがあります。 したがって.心窩部不快感の症状があり.他の危険因子を伴っている場合.または治療後に再燃する場合は.早期発見と治療のために.用心深く.さらなる調査を受ける必要があります。
食欲不振.食欲不振.吐き気や嘔吐.食後の膨満感.腹鳴.酸欠などの消化不良症状も.よく見られるが非特異的な胃がんの初期症状の一群である。 食欲不振は胃がんの初期症状で.胃痛の症状を伴わない場合があり.特に胃痛と同時に起こる場合は.肝炎を否定することができます。 食後の腹部膨満感や腹鳴により.日々の食事を自動的に制限し.体重の減少や体力の低下を招く患者さんもいます。 また.胃がんの初期症状として.食後の満腹感や軽い吐き気などが現れることがあります。 心膜の腫瘍は.食欲不振から始まり.嚥下障害や食物の逆流に進行することがあります。 副鼻腔癌がさらに進行すると.幽門狭窄による嘔吐が起こる可能性があります。
これらの症状は機能性ディスペプシアと誤診されやすいので.早期に医療機関を受診し.胃カメラなどの検査を受けて胃がんを早期に発見することが大切です。
上部消化管出血は.しばしば黒い便の形で.胃がんの早期および進行期のいずれにおいても起こり得ます。 ごく少数の早期胃癌では.軽度の上部消化管出血.すなわち黒色便や便潜血陽性が持続することがあります。 病変の表面侵食やがんによる毛細血管の浸潤により.長期間にわたって少量の出血を繰り返すポリープ状や潰瘍性の早期胃がんや.病変が扁平な早期胃がんの各種亜型に多くみられます。 また.病変が平坦な早期胃癌のすべてのサブタイプで見られることがあります。 薬物療法ではなかなかコントロールできないことが特徴です。 胃に異常のない高齢者でも.黒い便が出たら.胃がんの可能性をより強く意識する必要があります。 便がタール状で.便潜血が常に陽性である場合.特に食事や薬でなかなかコントロールできない場合は.早期胃がんの重要な症状であると考えられます。 したがって.そのような症状がある人は.時間内に病院に行って.胃カメラや上部消化管のバリウム食のX線検査を行い.はっきりとした診断を下す必要があります。
原因不明の衰弱.衰弱.精神的な落ち込みもよく見られるが.胃がんの特異的な兆候ではなく.徐々に悪化していくものである。 中には.食後の腹部膨満感や腹鳴により.毎日の食事を自動的に制限し.体重の減少や無気力感をもたらす二次的な消化不良もあります。 また.吐き気や嘔吐によってさらに栄養が失われ.栄養失調に陥り.衰弱の症状を悪化させることがあります。 もちろん.進行性胃がんの末期には.衰弱や脱力感が顕著に現れます。
また.病理学的に胃がんの多くは.慢性胃炎（特に萎縮性胃炎）.ヘリコバクター・ピロリ（HP）感染.遺残胃炎.胃ポリープ.胃潰瘍などを基盤として発生するので.上腹部不快感や消化不良などの症状を伴う慢性胃疾患を長く抱えている患者さんもいらっしゃることは特に言及すべきことだと思います。 その上で.最近.痛みや心窩部膨満感などの性質が変わったり.程度が増したり.食事に関係する痛みのリズムが変わったり.薬を飲んでも楽にならない.衰弱や脱力がある場合は.胃がんの発生に警戒することがより重要です。
衰弱や脱力感のある胃がん患者の多くは.胃がんの進行期にあり.局所転移や遠隔転移があることが多く.貧血を伴うことも少なくありません。 嘔吐の原因の多くは.十二指腸球の潰瘍や潰瘍後の瘢痕狭窄.逆流性食道炎.膵臓潰瘍など.一般的なものである。
嘔吐は.幽門が侵された膵臓がんや胃がんで起こることが多く.腐敗した食物や胃液.あるいはコーヒーに似た血の混じった液体が吐かれることがある。 嘔吐は通常.進行性胃癌の臨床症状であり.体重減少を伴うことが多い。 左鎖骨上の大豆やピーナッツのように無痛で硬く固定された腫れたリンパ節は.胃がんのより特異な兆候で.ほとんどが腹部や他の臓器への転移を伴う進行胃がんの兆候となります。 左鎖骨上リンパ節の腫脹を発見したら.直ちにリンパ節生検または細胞診吸引を行い.胃カメラと多方向生検で胃がん病巣を病理検査し.必要に応じて胃バリウムX線を補足すれば.直ちに明確な診断が可能です。
50歳以上の男性で.最近.上腹部の痛みが繰り返し起こるようになった胃の病気の人は.早めに注意を喚起し.関連する特別な検査を受ける必要があります。 現在では.光ファイバー式胃カメラやバリウムX線検査が一般的に行われています。 胃カメラは.胃粘膜の形態.色.病変を直接観察できるだけでなく.疑わしい細胞組織を胃カメラ鉗子で切除して病理検査を行うことができる。バリウムX線ガスバリウム二重造影撮影は禁忌や副作用がない。 また.胃液検査や便潜血検査も補助的な診断方法として使用することができます。
胃癌の若年化傾向
早期胃がんの兆候としては.上腹部の不快感.胃の蒸れや痛み.食欲不振.酸欠.だるさ.黒い便などがあります。 しかし.若い人の胃がんは誤診されやすく.潰瘍性疾患.次いで慢性表層性胃炎.不完全幽門狭窄.あるいは虫垂炎.筋肉痛によるリウマチ性筋炎などと診断されることがほとんどで.診断時にはすでに中・後期であり治癒の時期を逸していることがほとんどである。 誤診の原因としては.若年者の胃がんは上腹部痛や消化管出血を伴うことが多いため.潰瘍性疾患と誤診されやすいこと.医療従事者の経験不足も相まって.若年者の胃がんに対する警戒心が低く.消化器症状によっては胃炎や潰瘍などの一般的な病気として説明し.胃がんの可能性を無視することがあることなどがあげられるといいます。 一方.若年者の胃がんは.初期症状が些細であることが多く.特有の症状もないため.一般の消化器系疾患と混同されやすく.結果として早期診断がなされなかったり.何らかの関連症状が見つかっても.さらに詳しい検査をしないと診断が見落とされることがあります。 若年者の胃がんは.胃の洞や体部に多く.組織検査では低分化型.未分化型.粘液性腺がんが大半を占め.したがって悪性度が高く.転移が早く.進行が早く.経過が短く.予後が悪いとされています。 そのため.若い人の胃がんは.用心して早めに診断することがとても大切です。
若い人の胃がんの誤診を防ぐためにも.医療者は患者さん一人ひとりと真剣に向き合わなければなりません。 胃カメラは.早期胃がんを発見するための最良の手段です。 従来の抗炎症・抗潰瘍治療が奏功しなかった.あるいは奏功しなかった.有痛性上腹部膨満感.黒色便.貧血.やせを繰り返す若年者に対し.できるだけ早期に胃カメラを使用する必要があります。 患者さんは治療を避けず.主治医と連携してしっかり検査する必要があります。 疑いのある患者さんや一度の検査で診断がつかない患者さんについては.がんの可能性のある変化を早期に発見するために.定期的にフォローアップとレビューを行う必要があります。 同時に.若者は自分は若くて健康だと思い込んで.健康管理に注意を払わず.健康を恣意的に浪費し.酒やタバコを多用し.過食し.不規則な生活を送ってはならないのです。 発症してからでは.後悔しても遅いのです。
早期胃癌の検出方法
(1)検体検査
胃がんマーカー：胃がん細胞が産生する多くの物質が胃液や血液などの組織から検出され.各種酵素や胚由来マーカーなど.胃がん検診やスクリーニングのためのマーカーとして利用できる。
癌遺伝子：一般にp2lrasの高発現は腸胃癌に関連すると考えられているが.異形成.腸上皮.腫瘍近傍の正常粘膜に見られることから.早期胃癌の発生に関与すると考えられている。APC遺伝子の欠失変異も早期胃癌に見られ.ほとんどが未分化胃癌に発生するとされている。 また.p53 遺伝子と CD44v6 遺伝子の発現は.胃癌の発癌や生物学的挙動と関連しており.高度異形成胃 粘膜.早期胃癌.進行性胃癌の検体で順次発現が増加することが示された。 胃がんの進化は.複数の遺伝子変化の結果である。 上記の胃がん関連がん遺伝子は.早期胃がんの遺伝子診断に重要であるが.その特異性はまだ向上していない。
胃がんに対するモノクローナル抗体：モノクローナル抗体の早期胃がん診断への応用は.現在の胃がん研究の大きなトピックである。 例えば.モノクローナル抗体MG7を1090人の患者に適用したところ.陽性率は41,8％でした。
胃がん潜血ビーズ法：23万人以上を対象とした全国調査の結果.胃液潜血の陽性率は12％.食道がん・胃がんと診断されたのは581例.そのうち病理検査で早期・中期のがんが7割を占めたという。 この方法は特異性は高くないが.単純であり.数回繰り返したり.大きな集団で連続的かつ動的に観察することが可能である。
確率的コンピュータモデル胃がん検診：検診時に.胃がんの局所的な危険因子に基づいて意味のある因子を選択し.確率的数理モデルを構築するものです。 この方法は.胃がんマーカー法と組み合わせることで.検出率を向上させることができます。
(2) 放射線検査
病変の大部分は発見されますが.悪性の過小診断の割合は依然として高いままです。 胃の画像診断では.二重造影.粘膜.充填.圧迫の各画像を撮影します。 比較の結果.二重造影画像と粘膜画像は病変を明確に示すことができ.圧縮画像は特に胃下垂の病変に重要であることがわかった。 4つの検査方法は.互いに補完し合いながら悪性病変の確認と検出率の向上を図ることが可能である。
二重らせんCTやCTシミュレーション胃カメラの臨床応用により.早期胃がんを発見する画像診断法の感度は大きく向上しました。 現在の統計では.CTシミュレーション胃カメラによる早期胃がん診断の陽性適合率は70％以上に達し.最小の粘膜病変は直径1cm程度であることを示すことが可能です。 しかし.診断コストが高く.スクリーニングには適さないという問題が残っています。
内視鏡
早期胃がんには特異的な臨床症状がないため.明らかな消化不良症状や前がん病変を有する40歳以上の患者さんには.ルーチンに胃カメラを実施する必要があります。 画像診断と比較して.内視鏡検査には大きなメリットがあります。 病変のパターンを直接観察でき.視野が広く.解像度が高く.生検の精度が高い。
(3) 超音波内視鏡
内視鏡の診断範囲を広げるとともに.超音波プローブと対象臓器との距離を短くし.より高い超音波分解能を実現しました。 超音波胃カメラによる早期胃がんや進行性胃がんの検出精度は90％に達し.がんの種類や浸潤の深さを判定する精度は70～80％に達します。 また.超音波内視鏡検査は.早期胃癌の局所リンパ節転移の有無の検出にも役立ちます。
結論として.胃がんの早期発見・早期診断が早期治療の基本であり.胃がんの死亡率低減の要となる。 診断技術の継続的な向上により.早期胃癌の臨床スクリーニングがうまくいくことが期待されています。
胃がんは手術を受けなければならないのですか？
この質問に対する答えは.単純に「はい」か「いいえ」ではなく.医師は患者さんの具体的な状況に基づいて判断しなければならないことが多いからです。 ステージIの胃がんは約90％.ステージIIの胃がんは約70％の治癒率が期待できます。 進行した胃がんに対して手術を行うかどうか.患者さんやご家族は多くの悩みを抱えています。その主な理由は.手術によってがんが広がり.病状がさらに悪化することを恐れているためです。 正確に言うと.そんな心配は無用です。 進行胃がんであっても.根治手術はできなくなったものの.主ながんを切除しさえすれば.がんに起因する出血や穿孔.閉塞などの合併症をなくし.がんが出す毒素による悪影響を軽減できるため.患者の症状を軽減し.QOLを向上させ生存期間を延長できることが多い。 特に主癌を摘出した後は.術後の漢方薬や西洋薬の治療の土台を作り.好条件を整えることができるのです。 そのため.胃がんと診断されたら.まず手術が優先されます。 患者さんの全身状態が許し.広範囲な遠隔転移がない限りは.積極的に手術でがんを取り除くべきです。
もちろん.手術の重要性を強調することで.他の治療法を否定しているわけではありません。 それどころか.手術の治療効果を高めるために.他の治療法を併用する必要がある場合も多いのです。 最も一般的なのは.術前.術中.術後に放射線治療や化学療法を併用する方法です。
その狙いは.以下の通りです。
病巣を閉じ込め.手術のための条件を整え.切除率を向上させるため。
手術時のがん細胞の広がりや着床を抑制する。
根治的切除術後の強化療法として.残存病変の可能性を排除し.再発・転移を防止する。
(iv) 病変の制御と生存期間の延長を目的とした非根治的手術後の緩和的治療として
胃癌の手術方法
I. 外科的治療
現在.胃がんは手術が主な治療法であり.進行性の胃がんを治す唯一の可能な手段です。 患者の全身状態が良好で.明らかな遠隔転移がない限り.手術は帝王切開で行うべきである。 主な手続きは以下の通りです。
1.根治的切除術
その範囲は.原発巣に加え.胃の遠位2/3または4/5.大小全卵膜.十二指腸の第一部分と所属リンパ節.および局所浸潤臓器.および癌性残存癌のない胃または十二指腸の全片を含むものとする。 上記のほか.胃全体または隣接して浸潤した横行結腸.肝臓左葉.脾臓.膵臓本体尾部および心臓左側.脾臓血管系に隣接するリンパ節などを摘出すること。
2.緩和的切除術
胃がんが腹膜やリンパ節に広範囲に転移している場合で.原発巣の切除が可能で.手術に概ね耐えられる場合は.緩和的胃切除術を行うことができます。 この処置により.患者さんの中毒症状を緩和し.がん腫瘍による閉塞.出血.穿孔などの合併症をなくすことができます。 そして.術後の治療は.化学療法や漢方薬を併用することで.患者の生存期間を延長することができます。
3.短絡的な手術。
外科的に切除できない進行胃癌で.閉塞性陰を伴う患者さんに適しています。
II.内視鏡的治療
内視鏡技術の絶え間ない発展と.早期胃がんに対する人々の理解の深まりにより.病変が2cm未満で浸潤が粘膜にのみ達する早期胃がんが大幅に増加し.ある種の早期胃がんを内視鏡下で治療することが可能になりました。
胃癌に対する腹腔鏡下根治手術
胃がんは一般的な悪性腫瘍であり.現在でも手術が最も有効な治療法です。 しかし.従来の開腹手術は外傷が大きく.回復が遅い.痛みが目立つ.合併症が多いなどの欠点があり.胃癌の低侵襲手術は消化器外科医の絶え間ない追求の対象になっています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は広く行われていますが.胃癌に対する腹腔鏡下根治手術は.その複雑な解剖学的関係.高い手術難易度.高い技術的要求から.常に難題とされてきました。 しかし.腹腔鏡下根治的胃がん手術は.その複雑な解剖学的構造.難易度.高い技術的要求から.常に挑戦的であった。
この一連のプロトコルは.根治治療の範囲を確保し.外傷を軽減する一方で.胃がん患者の腹腔鏡治療の総費用を開腹治療と基本的に同じにし.この先進技術が胃がん患者の大半に恩恵を与えることができるようにするものです。
腹壁に0.5～10cmの小さな鍵穴のような穴を5つ開け.直径1cmの腹腔鏡を挿入し.テレビ画面に腹部臓器の画像を鮮明に映し出す手法です。 20cm以上の切開を必要とする処置を行うこと。 また.腹腔鏡の映像拡大により.胃のリンパ節をより完全に切除することができ.切除した組織は最終的に3～6cmの小切開で除去されます。
慎重に臨床比較を行った結果.この方法は.外傷が少ない.消化管の障害が少ない.出血が少ない（基本的に輸血は不要）.術後の痛みが少ない.術後の患者の回復が早い.切開創が小さい.術後合併症が著しく少ないという利点があります。 また.腹腔鏡手術は進行胃癌の患者さんにとって無意味な郭清.あるいは有害な郭清を避けることができます。
胃癌の予後
未治療の患者さんの平均生存期間は.発症から1年程度と言われています。
根治手術後の5年生存率は.胃壁への浸潤の深さ.リンパ節転移の程度.腫瘍の増殖の仕方によって異なります。 早期胃癌の予後は良好で.粘膜層への浸潤のみであれば.術後の5年生存率は95％以上と言われています。 腫瘤として現れる腸管型の腫瘍は.浸潤型の早期転移を有する腫瘍よりも切除率が高く.予後も良好である。 皮下脂肪胃の予後は非常に悪い。 腫瘍が筋層に浸潤していても.手術時にリンパ節転移が認められない場合は.術後の5年生存率は60～70％に達します。腫瘍が筋層やプラズマ層に達し.局所リンパ節転移がある場合は予後が非常に悪く.5年生存率は約20％にとどまります。
胃がんの予防
胃がんの発生要因はまだ解明されていないため.有効な予防法はありません。
1.食品の保存方法を変える.漬物や燻製などの摂取を減らす.塩分の多い食事を防ぐ.喫煙や飲酒をやめる.新鮮な野菜や果物を多く食べる.肉や乳製品を多く食べる。
2.胃がんの発生に関連する疾患を積極的に治療し.特にハイリスク群については.定期的な経過観察が必要である。
3.早期発見とタイムリーな予防のため.発症率の高い地域での予防・治療ネットワークを構築する。