椎骨脳底動脈機能不全の治療法

by Specialist

一般的な頸動脈病変による脳虚血とは異なり.椎骨脳底動脈閉塞性病変は.椎骨脳底動脈への血液供給不足として小脳虚血を起こします。 治療には薬物療法.手術.内膜ステント留置術などがあります。
I. 病態と診断
脊髄脳底動脈機能不全の原因として.低血流とマイクロエンボリズムという2つのメカニズムが考えられている。 椎骨動脈とその近位動脈の閉塞性病変が明らかに最も重要であり.次いで塞栓症である。 椎骨脳底動脈への血液供給不足は.心臓からの微小塞栓によるものと.脳底動脈に血流を供給している血管（胸動脈.鎖骨下動脈近位部.椎骨動脈）からの塞栓によるものとがある。 症候性脳底動脈病変の原因として塞栓機構の重要性は.臨床的.病理学的研究によって確認されている。 これらの事実は.過去にCTで描出されなかった脳幹や小脳の微小梗塞を確認した生検や磁気共鳴画像から導き出されたものである。 これらは選択的動脈造影で示される鎖骨下動脈や椎骨動脈近位部の病変から生じる。 塞栓症による椎骨脳底部閉鎖不全の患者さんは.脳幹.小脳.時には後大脳動脈領域に多発性梗塞を発症し.脳卒中の危険性が高くなることがあります。 30％近くが微小塞栓症による椎骨脳底部閉鎖不全です。
低血流のメカニズムはよく理解されており.塞栓メカニズムよりも一般的です。
椎骨脳底動脈機能不全によるTIA患者は.椎骨動脈からの十分な血液供給と頸動脈領域からの十分な補償がないため.脳底部での血流が低下している。 これは通常.椎骨動脈の狭窄または閉塞が原因であるが.ほとんどの病変はアテローム性プラークである。 また.椎骨動脈の狭窄は.椎骨動脈に近接した骨瘤による外因性圧迫によっても起こりうる。
椎骨脳底動脈機能不全による低血流の患者では.アクション・パキメトリーの前に.椎骨脳底動脈機能不全の全身的な原因を除外することが不可欠である。 高齢者では.動脈造影上.椎骨動脈狭窄症は珍しくなく.めまいもよくある訴えである。 しかし.ある患者に両者が存在したからといって.必ずしも因果関係があるとは限らない。 椎骨脳底動脈閉鎖不全における全身的な低血流の原因は.一般に直立性低血圧.降圧療法による血流低下.不整脈.心不全.ペースメーカーの不調.貧血などである。
椎骨脳底部閉鎖不全の患者を評価するには.いくつかの具体的な手順が必要です。 まず.進行性の症状に関連する正確で詳細な状態を判断することである。 静脈の緊張をコントロールできない交感神経調節障害を持つ高齢者では.起立すると下肢静脈の過充填を引き起こすため.症状は通常起立後に現れる。 特に糖尿病の患者さんでは.交感神経に支配された静脈括約筋の反射が弱まっているため.このような症状がよくみられます。 私たちは.急速な直立時に収縮期血圧が20mmHg低下することを.椎骨脳底部系への血流低下をもたらす直立性低血圧と診断する基準としている。 これらの患者では.血圧の低下により.椎骨脳底動脈への血液供給が不十分となり.症状が発生した。
発症は頭部の回転や伸展に伴うものである。 これらの動的な症状は.通常.頭を反対側に回したときに起こる。 機序としては.椎骨動脈の外因性圧迫によるものが多く.一般的には変形性関節症が主因あるいは単独原因である。 頭や体を回転させたときに現れる前庭障害によるめまいの病態を鑑別するために.ゆっくりと頭を回転させ.その動作を繰り返すことで症状を出現させるようにすることができます。 前庭障害では.後者の方法による急激な慣性の変化で.すぐに症状が出たり.眼振が出たりすることがあります。 一方.外因性椎骨動脈圧迫の患者では.平衡感覚に違和感を覚えるまでに.短い遅延が発生する。
外在性椎骨動脈圧迫の証拠は.通常.骨の膨らみによって引き起こされ.動脈造影によって確認される必要があります。 座位で上腕動脈から両側に造影剤を注入するか.仰臥位で頭を下げた状態（Trendelenburg）で頭を固定し.大腿動脈から薬剤を注入する必要があります。 これらの体位では.頸椎に軸方向の圧迫がかかるため.症状を誘発するために頭部を回転または伸展させたときの動脈流パターンを得ることが可能である。 患者が症状を呈したとき.動脈造影は頭部の回転または伸展による外因性圧迫を示す。 座位または25度の下向き姿勢の理由は.脊椎に対する頭の重力の影響を最小限に抑えるためです。 立位で頭の重さが頸椎にかかると.頸椎の屈曲が変化し.頸椎1-7間の距離が短くなる。 この縦頚椎の圧迫は.変形性脊椎症における外因性圧迫の結果を増大させることが多い。
椎骨脳底動脈機能不全の患者では.脳腫瘍の除外と脳の完全性を評価するために.CTよりも頭部のMRI検査が適切である。 脳幹梗塞は病変が小さく.脳幹CTでは解像度が低いため.CT検査では見逃されることが多い。 椎骨動脈再建術の準備をしている患者さんでは.術前のMR脳スキャンで椎骨動脈領域に梗塞が発生しているかどうかを判断することができます。 <24時間外来心電図は.椎骨脳底動脈機能不全による血液量減少を評価するために使用することができる。 不整脈による椎骨脳底動脈機能不全の患者は.動悸と椎骨脳底動脈機能不全の症状との関係を認識することがあり.後者は不整脈による心拍出量の減少と関連している。
身体検査では.上腕動脈の圧力差が25mmHg以上ある場合.または片方の上肢の脈拍が減少または消失している場合に.鎖骨下動脈貯留の可能性を医師に警告することができます。 椎骨動脈流れの反転の診断は.非侵襲的な間接的方法で正確に判断でき.反転した椎骨動脈のマルチスペクトルフローで直接証明することができる。
脳底動脈の平均圧を低下させる全身的な原因があれば.椎骨脳底動脈閉鎖不全の症状を引き起こす可能性があります。 この疾患を持つ人は.椎骨動脈の狭窄や閉塞を併発している場合もあれば.併発していない場合もある。 患者さんによっては.降圧薬や抗不整脈薬の投与量を調整したり.ペースメーカーを装着することで.平均動脈圧の低下の原因を改善することが可能です。 直立性低血圧の患者の中には.薬物治療や疾患または閉塞した椎骨動脈の再建だけでは反応しない場合があり.その原因は交感神経の静脈緊張の低下による血圧の持続的な変動である。 血液粘度の上昇（赤血球増加）や酸素運搬能力の低下（貧血）などのレオロジー的要因は.重症椎骨動脈閉塞症患者の脳底動脈不全を悪化させたり.引き起こしたりすることがある。
II.薬物療法
現在.薬物療法の原則は.虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の二次予防と基本的に同じである。 主な治療法は.抗血栓療法.血中脂質を低下させるスタチン系薬剤.危険因子の治療などである。 抗血栓療法には.抗血小板療法と抗凝固療法があり.最新の米国脳卒中協会の予防ガイドラインでは.初期治療としてアスピリン.アスピリン＋徐放性ジピリダモール.ポリオライドが選択肢としてあげられている。 抗凝固療法は椎骨脳底動脈狭窄症の予防に有効であり.これまでの研究結果から.ワルファリン抗凝固療法（国際標準化比1.4～2.8）は重度出血のリスクを増加させないが.虚血性脳卒中の再発予防や罹患率・死亡率の低下においてアスピリン（325mg/日）に勝ることはない.とされている。 抗血小板薬を服用しているにもかかわらずTIAを発症した患者には.抗凝固療法を検討することがある。 スタチン系薬剤は.虚血性脳卒中のリスクを著しく低下させるとともに.動脈硬化性プラークを安定化させるため.画像診断で不安定なプラークが認められた場合.LDLコレステロール値が1.81mmol/L未満の患者を除き.推奨されます。
さらに.内科治療には高血圧.糖尿病.肥満.喫煙.高ホモシステイン血症などの危険因子に対する治療と必要なライフスタイルの改善が含まれています。 これらの危険因子の治療と必要な生活習慣の改善です。
3.1.術前評価における動脈造影の価値
動脈造影は.椎骨動脈の病的変化を評価し.そのシステムのコース.流出路を示し.椎骨動脈の起源から終末分岐までのシステムを評価するために必要である。 椎骨動脈は4つのセグメントに分けられ.それぞれがユニークな画像的.病理学的特徴をもっていることが説明される。
動脈造影は大動脈弓から始まり.両側の椎骨動脈があるかないかを調べることができる。 これは.一方の椎骨動脈が優位な動脈（通常は左）であるかどうか.椎骨動脈の起源が正常であるかどうかを確認するためである。 最も多いのは大動脈弓に由来する左椎骨動脈である（6％）。 最も少ない例は.右椎骨動脈が胸部または総頸動脈に由来するものである。 大動脈弓の画像は.少なくとも右と左の前方斜視図が必要である。 通常.この2枚の画像には椎骨動脈の開口部から第6頸部断面までの第1節が明瞭に写っている。 時には.他の斜投影像も必要である。
椎骨動脈で最も多い動脈硬化性病変は.その起始部の狭窄である。 この病変は.椎骨動脈の第一節の上に鎖骨下動脈があるため.標準的な大動脈の画像では見逃されることがある。 椎骨動脈の起始部の鮮明な画像を得るためには.鎖骨下動脈を “切り取る “ための追加の斜視投影が必要である。 椎骨動脈の始点に狭窄後の拡張がある場合は.椎骨動脈の始点に鎖骨下動脈の後ろに隠れた重大な狭窄があることを示しています。 椎骨動脈起始部が長くてよじれることもよくあるが.狭窄後の拡張に起因する非常に重度のよじれのみが低血流の症状と関連する。
椎骨動脈の第2節（V2）は.C6からC2横突起の上までで.斜め大動脈弓撮影と選択的鎖骨下動脈撮影を組み合わせて描出することができる。 脊椎内の椎骨動脈開存を確認し.C6 の平面ではなく C7 のレベルにある異常に低い動脈開存に注目する必要がある。 これはV1セグメントが短いことと関連しており.椎骨動脈から総頸動脈への終末吻合を行うには十分な長さがないことを示唆している。 脊椎への動脈開口部のレベルは.非減圧撮影により最もよく示される。 脊椎への椎骨動脈の高位収束異常.特にC4またはC5では腱性構造による外反圧迫がよく見られる。これは異常な入り口による鋭角の巻き込みが原因である。
V2セグメントで最も一般的な病変は.骨性切株による外因性圧迫です。 頸部の回転により動的な症状が誘発される患者では.頭の重さまたは同等の力が頸椎に作用して頸動脈を右または左に回転させると.V2セグメントを発見することができる。 椎骨動脈は.一方の投影では正常に見え.他方の投影では外因性圧迫により閉塞していることがある。 V2およびV3セグメントは.動脈の心外膜が椎骨動脈孔の骨膜に固定されており.椎骨関節の脱臼や亜脱臼.横断方向の骨折に対して脆弱なため.外傷性または自然発生の動静脈瘻の好発部位となる。 動脈は周囲の静脈叢に近接しているため.動脈と静脈の両方に持続的な損傷があると動静脈瘻が発生する。 頸部の急速な回転や頸部の高い緊張による伸展損傷は.椎骨動脈の完全または不完全な裂傷（巻き込み）を引き起こす可能性がある。
V3はC2横突起の上を通過し.後頭骨側に到達します。
この側を通過した後.頭蓋底の大後頭孔を通過して硬膜に入る。 2つの鎖骨-軸椎は脊柱の中で最も可動性の高い椎骨である。 椎骨動脈は.この区間では十分な長さがあり.鎖骨-軸椎横突起の湾曲（約80度）に対応することができる。 このセグメントで最も一般的な問題は.動脈の巻き込み.動静脈瘻.動静脈瘤です。 巻き込みは.筋線維の形成不全や正常な動脈に対する軽微な外傷に関連するものである。 椎骨動脈の巻き込みは.狭窄.血栓症.遠位塞栓症.偽動脈瘤性拡張を引き起こす可能性がある。 動静脈瘻は.動脈壁が周囲の静脈叢に破裂することで発生する。 長期にわたる瘻孔の場合.脈動する塊は瘻孔と拡大した静脈路からなり.動静脈瘤と呼ばれる。 後頭骨稜と鎖骨軸弓の間のV3セグメントを圧迫する。 このような患者さんの虚血症状は.頭を伸ばしたり回したりしたときに突然現れます。
手術方法を選択する上で重要な解剖学的所見は.近位椎骨動脈が閉塞すると.通常.第3節のレベルで後頭動脈との側副血行が再確立されることである。 この側副血行網により.遠位椎骨動脈（V3およびV4）と脳底動脈は通常開存したままである。 脳底動脈は側方投影で明瞭に描出される。 側方投影のデジタルサブトラクションでは.側頭骨密度を除去する必要がある。 神経放射線学的手法でルーチンに行われるTowne投影（前後）像では.近・遠法で脳底動脈は解像不良である。 脳底動脈に進行性の動脈硬化病変がある場合は.椎骨動脈再建には不適当である。
3.2.適応
椎骨動脈狭窄・閉塞の外科的治療には2種類の患者がある：(1)脳底部血流増加またはさらなる塞栓防止のために脳底動脈に十分な血液供給がない患者.(2)脳血流増加を必要とする広範囲かつ重度の症候性脳外病変の患者である。 後者は.片方あるいは両方の内頚動脈が閉塞し.脳虚血の症状が顕著な頭蓋外病変を持つことが多い。 これらの患者では頸動脈が閉塞しているか高度に狭窄しているため.直接内頸動脈再建は不可能であり.脳への十分な血液供給を得るためには椎骨動脈再建が最良の選択肢となる場合があります。 脳虚血患者において.脳血管が高度に狭窄または閉塞している場合.椎骨動脈は脳の再灌流を行うための重要なルートとなります。 頭蓋内の遠位血流を確立するためにしばしば使用される。 後方連絡動脈が正常な大きさであれば.脳虚血の症状を改善できる可能性が高くなります。
血行動態の症状がある患者に対して椎骨動脈再建術を行うための解剖学的な最低条件は.両側の椎骨動脈の狭窄率が60％以上.または優位な椎骨動脈に同程度の狭窄があり.対側の椎骨動脈の低形成（下小脳後動脈で終止する）または閉塞があることである。 あるいは.正常な椎骨動脈は.対側の椎骨動脈が狭窄しているかどうかに関係なく.脳底動脈を十分に灌流させることができる。 微小塞栓症により脳底動脈に血液が十分に供給されず.病変部がたまたま椎骨動脈や鎖骨下動脈の近位にある場合.対側の椎骨動脈の状態にかかわらず.塞栓の原因となりうるものを除外する必要がある。
文献で報告されている椎骨動脈再建術の症例では.96％が神経症状（TIAまたは脳卒中）を有し.4％が無症状でした。
3.3.手術手技
椎骨動脈再建術の多くは.椎骨動脈開口部（V1）の狭窄を解消するために行われますが.脊柱管の一部（V2.V3）の狭窄.巻き込み.閉塞も含まれます。
1970年代にBerguerらが鎖骨下動脈-椎骨動脈バイパス術による椎骨動脈近位部病変の修正を提唱したが.現在ではこの術式はほとんど用いられておらず.（1）対側の頸動脈が閉塞していると椎骨動脈-頸動脈バイパス時に頸動脈が遮断されるリスクが高まる.（2）V1セグメントが短くてC7横孔に入るなどの異常解剖的状況でのみ考慮されるに過ぎない。 この解剖学的変異では.椎骨動脈-総頸動脈バイパス移植に十分な長さがなく.椎骨動脈が残される。 椎骨動脈の起始部が関与する病変に対しては.椎骨動脈-鎖骨下動脈バイパス術と比較して単純かつ完璧なアプローチである椎骨動脈-総頸動脈バイパス術をルーチンに行っています。 鎖骨下動脈より総頸動脈の方が露出しやすく.手術は1回の吻合で済み.静脈グラフトも必要ありません。
C6横断面以上の病変に対しては.C2-C1レベル（V3セグメント）で再建を行うのが一般的です。 この再建は通常.遠位椎骨動脈-総頸動脈バイパスで行われますが.例外的に他の術式が用いられることもあります（下記参照）。 V2セグメント（C6-C2）の再建は.V3セグメントよりも露出が困難であるため.極めて困難である。 さらに.C2-C1レベルのバイパスは.骨棘による外反圧迫の可能性が最も高い部位であることに留意する必要があります。
3.3.1.椎骨動脈から総頸動脈への末端側吻合
椎骨動脈処置を別の手術として行う場合.胸鎖乳突筋の頭の間に椎骨動脈が見えるように鎖骨上より切開します(図2)。 舟状舌骨筋は剥離する。 頸静脈と迷走神経を側方に引き.頸動脈鞘を開通させる。 頸動脈の近位端は可能な限り露出させる。 頸動脈が解放されると.交感神経幹がその後方に平行に見えるようになる。 左側では胸管を切断し.リンパ液の漏出の原因となる縫合を避けて二重に結紮する。 右側によく見られる副リンパ管も確認し.郭清して結紮する。 全切開は切開部の内側にある前斜角筋と横隔神経前面を覆う脂肪パッドに限定する。 この領域より外側にある組織は剥離する必要はない。 下甲状腺動脈はこの部分を横切っており.切断して結紮する必要がある。
椎骨静脈は広背筋と前斜角の間から出ており.術野のすぐ下で椎骨動脈と鎖骨下動脈の前に位置しています。 同名の動脈と異なり.椎骨静脈は一般的な分枝を持つ。 しばしば切断して結紮する必要があり.椎骨静脈は椎骨動脈より後方にある。 交感神経幹の同定と損傷を避けることが非常に重要である。 椎骨動脈は頸長筋の腱を越え.鎖骨下動脈の始点で椎骨動脈の内側に分離する必要があります。 交感神経幹や神経節の枝を傷つけないように.椎骨動脈と交感神経幹は椎骨動脈より前方に位置するように十分にフリーにしておく。 交感神経幹と星状神経節または中間神経節を動脈の表面に残すためには.通常.椎骨動脈をこれらの構造から解放する必要があり.起始部での剥離後.交感神経幹の前方に移動させる。
椎骨動脈が無傷で確認できたら.次は総頸動脈とのバイパスに適した場所を選びます。 V1セグメントの遠位端は.グラフト中に椎骨動脈を斜めにねじらないように注意しながら.小血管クランプで長頸動脈の端で垂直にクランプする。 椎骨動脈を総頸動脈に移動し.自由端を適切に切断して吻合します。 総頸動脈を閉塞し.その後側壁に約5×7mmの楕円形の切開を加え.6-0または7-0のポリエチレン縫合糸を用いて開腹状態で連続吻合を行い.椎骨動脈に過度の緊張がかかって破裂しやすくならないよう配慮します。 吻合が完了する前に.弛緩した縫合糸を神経フックを用いて適度な張力で締め.血流を回復させるために結び目を作ります。 頸動脈内膜切除術を同時に行う場合は.標準的な頸動脈の切開を椎骨動脈に行い.鎖骨頭の下まで伸ばします。 このルートでは胸鎖乳突筋が側方にあり.胸鎖乳突筋頭ルートより術野がやや狭くなることがあります。
3.3.2.遠位椎骨動脈再建術
遠位椎骨動脈再建術は通常C1-C2レベルで行われます。 まれにC1-C0レベルを経由する後方ルートがある。 V3セグメント（C1-C2横突起間）の再建も同様であるが.いくつかの術式が利用可能である。
胸鎖乳突筋の前方の切開は頚動脈手術と同じで.耳たぶのすぐ下で内頚静脈と胸鎖乳突筋を左右に引き込み.乳様突起の下3～4cmにある傍脊神経を解放し.術者の指で到達させることができるようにしています。 その際.二頭筋を上方に引き上げるか.切断する必要があります。 肩甲骨の前縁を確認したら.術者はC2前枝の位置を確認することができます。 前枝を目印に.直角鉗子を前枝の表面に滑らせ.すでに切断されている肩甲骨ラップを持ち上げます（図3左）。 肩甲骨粗面はC1横突起の付着している部分まで切断する。 椎骨動脈はC2枝の下を.それに近い形で垂直に走行しています。 切断後.下にある椎骨動脈が見えてきて（図3中）.ようやく吻合が完了します（図3右）。 このレベルの椎骨動脈を双眼拡大鏡で遊離して再建する。 動脈を末梢静脈から遊離させる際には.出血のコントロールが困難なため.特に注意が必要です。 総頸動脈との伏在静脈吻合の位置は.クランプすると潜在的な粥腫性プラークを断片化する可能性があるため.分岐部に近づけすぎないようにする必要があります。 弁の向きに注意して.適切な長さのグラフト付き伏在静脈を準備します。 全ヘパリン化後.椎骨動脈をグルーリングで静かに持ち上げ.Jクランプでブロックし.この部分を遠位側吻合用に切り離す。 椎骨動脈をグラフトの開口部に合わせた十分な長さに縦方向に切開し.7-0ポリエチレン糸と細針連続縫合で終側吻合を行い.塞栓症の発生を防ぐために術中に注意しながら椎骨動脈の血流を回復させます。
3.3.3.椎骨動脈と外頸動脈の吻合
遠位椎骨動脈は.外頸動脈を直接遠位椎骨動脈に吻合するか.グラフトの近位端を外頸動脈に吻合して再確立することも可能である。 外頸動脈を遠位椎骨動脈に吻合するには.頸動脈の分岐部に病変がないこと.外頸動脈の幹が長いことが必要である。 外頸動脈は早期に分岐することが多く.また細すぎて椎骨動脈の径と一致しない。 外頸動脈を結紮し.幹が椎骨動脈に到達するのに十分な直径と長さを持つようにする。 次に外頸動脈を内頸動脈上に回転させ.C1-C2レベルで遠位椎骨動脈と下の内頸静脈を介して端から端まで吻合する。 吻合終了後.近位椎骨動脈は吻合部のすぐ下で結紮する。
3.3.4.手術手技のバリエーション
患者に適切な直径の伏在静脈があるが.総頸動脈と遠位椎骨動脈の間に橋をかけるのに十分な長さがない場合.近位外頸動脈をグラフトの流入路として使用できる；あるいはこの手法は.唯一の血液供給である総頸動脈を遮断しないよう対側の内頸動脈が閉鎖された場合に特に価値があると思われる。 外頸動脈と遠位椎骨動脈のバイパスに静脈グラフトを使用する場合は.適切な張力を持ち.術後に首を回転させて歪みなくニュートラルポジションに戻せるような設計である必要があります。
35歳以下で動脈硬化がない場合.椎骨動脈閉塞の原因は通常.外傷（外反母趾）.筋原線維異形成.または意図的な結紮（Blalock-Taussig法）です。 これらの患者には通常.内頸動脈と外頸動脈の特許により作られた遠位椎骨動脈への側副枝（後頭動脈）があるが.これらの側副枝は非常に細く.脳底動脈に十分な血液を供給することはできない。 この場合.後頭動脈が十分に太ければ.遠位椎骨動脈に直接吻合することが可能である。 この方法は.適切な伏在静脈を持たない患者にも用いることができます。 動脈硬化の危険性がある場合は.外頸動脈の起始部に狭窄がないことを確認する必要があります。
その他の椎骨遠位動脈再建法としては.C1横突起の高さより下の内頚動脈遠位部にグラフト静脈を吻合する方法があります。 この方法は.適切な伏在静脈を持たない患者や.解剖学的な位置異常や頸動脈分岐部の病変により外頸動脈が使用できない場合に特に適しています。 これは遠位椎骨動脈と遠位内頸動脈の間の最も簡単な端と端の吻合です。 しかし.対側の内頸動脈が閉塞している患者には禁忌である。
C1レベル以上の病変があり.頭蓋外椎骨動脈の最後の部分の再建が必要な患者さんは少数派です。 そのためには.椎骨動脈が大後頭孔に入る前にアトラスの弓状板と並走しているアトランド軸棘まで露出させなければならない。 後頭下椎骨動脈の遠位部は後方経路を経由して到達する。 患者は仰向けの姿勢にされる。 切開はラケット状で.後頭部下の正中線の水平部分の外側から胸鎖乳突筋まで走り.そこで切開は胸鎖乳突筋の後腹側に沿って斜めに行われる。 頚背筋の表層部（頭殿筋.半棘筋）を切断する。 胸鎖乳突筋下の傍脊椎神経は外側へ遊離させる。 C1横突起は触診で位置を確認する。 アトラスと後頭部の間の短い後方筋を剥離する（頭斜筋と直筋の後方主要部）。 動脈は密な静脈叢に包まれており.バイポーラ電気凝固と静脈のマイクロライゲーションにより解放される。 動脈はC1上の椎骨動脈の始点から硬膜の位置まで可視化される。 同じ後方アプローチから.内頸動脈は声門下および迷走神経の牽引後.胸鎖乳突筋から後方および内方へ遊離される。 静脈グラフトの遠位吻合は最初に完了し.グラフトは鎖骨軸の上.内頚動脈の後壁の吻合部まで延長することができる。
IV.治療成績と合併症
4.1.近位椎骨動脈再建
近位椎骨動脈再建を受けた患者の場合.死亡と脳卒中の発生率は低い（1％未満）。 近位椎骨動脈再建術に頸動脈手術を併用した場合.死亡と脳卒中の発生率は5.7％に増加するが.これはその広範囲の動脈病変に一部起因しているものと思われる。 文献に報告されている近位椎骨動脈再建患者は.椎骨動脈狭窄の外圧によるものもあり.この患者群は若く.心血管疾患がないため.頸動脈再建患者より予後が良いとされています。
椎骨動脈と総頸動脈の間の静脈バイパスを行う場合.術後間もない時期に血栓症を引き起こすグラフト静脈の捻転を避けることが重要である。 また.Horner症候群の発症を防ぐため.交感神経幹の保護に十分な配慮が必要です。 また.リンパ液の漏出もよく見られる初期の合併症である。 この合併症をなくすためには.貫通縫合を避け.胸管や他の属枝を注意深く結紮することが重要である。
4.2.遠位椎骨動脈再建
遠位椎骨動脈再建では近位椎骨動脈再建よりも脳卒中と死亡が頻繁に起こる。 マークDMは遠位椎骨動脈再建を受けた141人の患者で脳卒中7人と死亡5人を報告している。 そのうち.3名が脳幹部の脳卒中で死亡.2名が大量の脳梗塞で死亡した。
術中・術後動脈造影を推奨する。 mark DMでは.ルーチンに術中・術後動脈造影を行わなかった53例で3例の脳卒中または死亡（4.5%）と11%の術後即時血栓症が報告された。 ルーチンに術中動脈造影を行った遠位椎骨動脈再建術88例では.脳卒中1例（1.1％）.術後血栓症1例のみであった。 Mark DMが報告した遠位椎骨動脈再建術の累積開存率の80％は.標準的な頸動脈内膜切除術を受けた患者と同じであり.遠位椎骨動脈再建術を受けた患者の70％が5年後の追跡調査で死亡し.そのほとんどが心病変によるものであった。 脳卒中は生存者の97％に起こらなかった。 これらの患者のうち71%は完全寛解.16%は改善した。
結論として.椎骨動脈近位部の再建術の死亡率は極めて低く.遠位部の脳卒中や死亡の確率は1.1％未満である。 椎骨動脈の再建は後脳梗塞の予防に著しく有効であることが示された。
V. インターベンション治療
5.1.適応
椎骨動脈狭窄症に対するステント留置の適応については.コンセンサスが得られていない。 脳底動脈は2本の椎骨動脈が合流して形成されることがほとんどであるため.1本の椎骨動脈が完全に閉塞しても後方循環虚血の症状が出ない患者が多く.椎骨動脈狭窄症の適応を厳密にコントロールする必要がある。 (1)両側の椎骨動脈が70％以上狭窄している場合.(2)一方の椎骨動脈が70％以上狭窄し.対側の椎骨動脈が形成不全または閉塞している場合.(3)動脈血栓塞を起こす片側椎骨動脈狭窄症.(4)症状のある優位椎骨動脈狭窄症などが適応とされます。
5.2.関連技術
通常は経大腿ルートが使用されますが.椎骨動脈の位置が悪い場合や鎖骨下動脈の近位に狭い角度の場合は.屈曲ルートや井戸動脈ルートを使用することがあります。 全身ヘパリン化を維持することが重要である。
椎骨動脈起始部の筋層はよく発達しており.単純なバルーン拡張で血管の収縮は明らかです。 椎骨動脈起始部の狭窄には鎖骨下動脈のプラークが関与していることが多いので.椎骨動脈起始部の狭窄にはステントの近位端を鎖骨下動脈内に2～3mm残し.遠位端は病変から3～5mm遠方の比較的正常な血管壁に到達させることが必要である。 ボールエキスパンションステントは.半径方向の力が強く.形状が小さいため.臨床でより一般的に使用されている。 自己拡張型ステントは椎骨動脈径が5.5mmを超える場合に使用することができる。 椎骨動脈狭窄部のプラーク表面は平滑であることが多いため.プラーク内の潰瘍形成や出血が少ない。 同時に.椎骨動脈は細く蛇行し.鎖骨下動脈と角度をなしていることが多いため.遠位脳保護デバイスの使用経験が少ない。 しかし.特殊な症例や椎骨動脈起始部の状況が許す限り.脳保護デバイスを使用することが可能です。
椎骨動脈陥没動脈瘤に対しては.ステント留置術とマイクロスプリング・リング塞栓術が可能で.2段目のスプリング・リング塞栓術は1段目のスプリング・リング塞栓によるステント変位を大きく軽減することができます。 冠動脈ステント留置がより望ましいが.冠動脈ステントの近位端と遠位端は透視下ではよくわからないため.ステントの長さが完全に巻き込まれた動脈瘤の全長にわたっていることを確認するため.リリース時には特に注意する必要がある。