骨粗鬆症は.様々な原因によって引き起こされる骨疾患群であり.カルシウム塩とマトリックスの比率が正常な骨組織の石灰化があり.単位体積当たりの骨組織量の減少を特徴とする代謝性骨病変である。 骨粗鬆症の場合.骨組織の減少は主に骨吸収の亢進によるものです。 骨格の痛みと骨折しやすいことが特徴です。
I. 病因
1.特発性(一次性)
閉経後.老年期。
2.セカンダリー
(1) 内分泌 コルチゾル症.甲状腺機能亢進症.原発性副甲状腺機能亢進症.先端巨大症.性腺機能低下症. 糖尿病など。 (ii) 妊娠中.授乳中。 (iii) 栄養面 タンパク質不足.ビタミンC・D不足.低カルシウム食.アルコール依存症など。 骨形成不全の染色体異常。 肝疾患。 (vi) 腎臓疾患 慢性腎炎 血液透析。 (vii) 医薬品 副腎皮質ステロイド.抗てんかん薬.抗悪性腫瘍剤（メトトレキサート等）.ヘパリン.アデホビル.GnRH等。 (viii) 廃用性全身性骨粗鬆症は.長期のベッドレスト.麻痺.宇宙飛行などで見られ.局所性は骨折後.スデック骨萎縮.損傷後の骨萎縮などです。 9 消化管吸収不良症 胃切除術を行う。 関節リウマチのことですか？ 腫瘍性 多発性骨髄腫 転移性癌 単球性白血病 マストセル病など？ その他の原因 骨量減少.一過性または移動性骨粗鬆症。
II. 臨床症状
1.痛み
原発性骨粗鬆症の症状で最も多いのは腰痛で.痛みを訴える患者さんの7～8割を占めます。 痛みは背骨に沿って両側に広がり.仰向けに寝たり座ったりすると減り.直立したり長時間立ったり座ったりすると強くなり.屈んだり咳をしたり便に力を入れたりすると増えます。 一般的に骨の痛みは.骨量が12％以上減少した場合に起こります。 高齢者の骨粗鬆症では.椎骨の圧迫や変形.背骨の前屈.筋肉疲労.あるいは痙攣が痛みを生む。 胸腰椎の最近の圧迫骨折でも.対応する脊椎棘突起に強い圧迫痛と打撲痛を伴う急性痛が生じることがある。 対応する脊髄神経が圧迫されると.四肢の放散痛.両下肢の感覚運動障害.肋間神経痛.狭心症に似た後胸骨痛が生じることがあります。 脊髄や馬尾神経が圧迫されると.膀胱や直腸の機能にも影響が出ます。
2.胴長短足・猫背
主に痛みの後。 背骨の前方の椎骨は負荷が大きく.特に第11.12胸椎と第3腰椎は負荷が大きく圧迫変形しやすく.背骨が前傾して猫背を形成してしまいます。
3.破砕
退行性骨粗鬆症の最も一般的で深刻な合併症である。
4.呼吸機能の低下
胸椎や腰椎の圧迫骨折.背骨の後湾.胸椎の変形は.肺活量や最大空気交換量を著しく低下させ.患者はしばしば胸苦しさや息切れ.呼吸困難などの症状を経験することがあります。
III.試験
1.検体検査
(1) 血中カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ 原発性骨粗鬆症では.血清カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ値は通常正常で.骨折後数ヶ月でアルカリフォスファターゼ値が上昇することがあります。
(2) 血中副甲状腺ホルモン 二次性骨粗鬆症を除外するために.副甲状腺機能を確認する必要がある。 血中副甲状腺ホルモン値は.原発性骨粗鬆症の場合.正常であることもあれば.上昇していることもあります。
(3) 骨再生マーカー 骨粗鬆症の血清学的生化学マーカーの中には.骨の変化（骨形成と骨吸収の両方）の状態を反映できるものがある。骨特異的アルカリフォスファターゼ（骨形成用）.抗酒石酸フォスファターゼ（骨吸収用）.オステオカルシン（骨形成用）.I型プロコラーゲンペプチド（骨形成用）.ウロピリジノリンおよびデオキシピリジノリン（骨吸収用）およびI型コラーゲンペプチド（骨吸収用）などが含まれる。 骨吸収）.I型コラーゲンのN-C末端架橋ペプチド（骨吸収に対応）。
(4) 朝尿カルシウム／クレアチニン比 正常値は 0.13±0.01 であるが.尿中カルシウム排泄量が過剰になると.この比が大きくなり.骨吸収が促進される可能性が示唆される。
2.補助的な検査
(1) 骨の画像診断と骨密度 ①病変部位のX線撮影 X線撮影により.骨折や変形性脊椎症.椎間板症.脊椎前方変位などの病変を発見することができます。 骨量減少（骨密度の低下）は.レントゲン写真で骨の透光性の増加.骨梁の減少と隙間の拡大.横梁の消失.骨構造のぼやけなどが見られますが.通常は骨量が30％以上減少した場合のみ観察されます。 また.椎体が両凹に変形し.椎体前縁が楔状に崩れた状態を圧迫骨折といい.第11.12胸椎.第1.2腰椎によく見られます。 骨密度検査 骨密度検査は.骨折の予測因子である。 あらゆる部位の骨密度を測定することで.骨折の全体的なリスクを評価することができます。特定の部位の骨密度を測定することで.局所的な骨折の発生リスクを予測することができます。
全米骨粗鬆症財団の最新の治療ガイドラインによると.BMD検査が必要なのは.次のグループです。65歳以上の閉経後女性で.予防策にもかかわらず骨粗鬆症を発症するリスクがあり.骨粗鬆症がある場合は相応の治療が必要な人.65歳未満の閉経後女性で1つ以上の危険因子がある人.閉経後女性で脆弱性がある人。 脆性骨折の閉経後女性.BMD測定に基づく治療が必要な女性.長期ホルモン補充療法中の女性.軽度の外傷に伴う骨折の男性.X線で骨量が減少した人.骨粗鬆症を引き起こす可能性のある他の疾患を持つ患者さん。
WHOは.BMD値による骨粗鬆症の等級付けを推奨しており.健常成人のBMD値がプラスマイナス1標準偏差（SD）であれば正常.正常から1～2，5SD低下すると骨減少症.2，5SD以上低下すると骨粗鬆症.2，5SD以上低下して脆弱性骨折を起こすと重症骨粗鬆症と規定しています。
IV. 診断
閉経後および老人性骨粗鬆症の診断には.まず.副甲状腺機能亢進症や多発性骨髄腫.骨軟化症.腎性骨異栄養症.小児の骨形成不全.転移.白血病.リンパ腫などの他の二次的骨粗鬆症の原因を除外する必要があります。
1994年.WHOはBMDまたはBMC（骨塩量）の値に基づいて骨粗鬆症を段階的に診断することを推奨した：BMDまたはBMCが正常成人の平均値の1標準偏差（SD）以内を正常.BMDまたはBMCが正常成人の平均値の1～2または5標準偏差を下回るものを骨量減少.BMDまたはBMCが正常成人の平均値の2または5標準偏差を下回るものを骨粗鬆症とした。 重度の骨粗鬆症とは.BMDまたはBMCが正常成人のBMDの平均値から2または5標準偏差以上減少しており.1つ以上の脆弱性骨折を伴うものと定義されます。 この診断基準におけるBMDまたはBMCは.内側または末梢の骨で測定することができる。
V. 鑑別診断
1.骨軟骨症
消化管吸収不良.ステアトルレア.胃切除の既往.腎臓病の既往などの臨床歴があることが多い。 初期の骨格X線検査では.骨粗鬆症との鑑別が容易でないことが多い。 しかし.仮骨折線（ルーザーバンド）や骨の変形がある場合は.骨軟化症の可能性が高くなります。 骨粗鬆症に比べ.生化学的な変化が顕著です。
(1) ビタミンD欠乏による骨軟化症では.血中カルシウムとリンの低下.血中アルカリフォスファターゼの増加.尿中カルシウムとリンの減少がしばしば認められる。
(2) 腎原性骨病変は通常尿細管病変で見られ.糸球体病変もある場合は血中リンが正常または高値を示すことがあります。 血中カルシウムが低く.血中リンが高いため.二次性副甲状腺機能亢進症の患者さんです。
2.骨髄腫
典型的な患者の骨格レントゲンでは.しばしば明瞭な脱灰が見られるので.骨粗鬆症との区別が必要である。 患者は血中アルカリフォスファターゼは正常で.血中カルシウムとリンは変動するが.しばしば血漿グロブリン（免疫グロブリンM）の増加や尿中のペリプロテインを認めることがある。
3.遺伝性骨形成不全症
これは.骨芽細胞による骨基質の生成が少なくなり.骨粗鬆症になるためと思われます。 カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼは血液.尿ともに正常であり.難聴など他の先天性異常を持つことが多い。
4.転移性癌性骨病変
原発性癌の臨床症状で.血中・尿中カルシウムの増加や尿路結石.X線での骨浸潤を伴うことが多い。
6 合併症
最も多い合併症：骨粗鬆症による骨折は.大きな外力が加わっていない場合でも.体をひねる.物を持つ.窓を開けるなど.日常の室内活動で起こることがほとんどです。 胸椎.腰椎.橈骨遠位端.大腿骨上部に骨折が発生する。
7 処理
効果的な対策は以下の通りです。
1. エクササイズ
大人になってからも.さまざまな運動が骨量の維持に役立っています。 週3時間コンスタントに運動している更年期女性は.全身のカルシウムが増加しています。 しかし.無月経を起こすために過度な運動をすると.骨量の減少が加速されます。 また.運動は感性やバランス感覚を向上させるので.骨粗鬆症の方はできるだけ活動的になることをお勧めします。
2.栄養
骨粗鬆症の予防には.十分な量のカルシウム.ビタミンD.ビタミンC.タンパク質などの良質な栄養が重要です。 幼少期から毎日の食事でカルシウムを十分に摂取し.骨量のピーク値の獲得に影響を与えることが望ましいとされています。 欧米の学者は.成人では800～1,000mg.閉経後の女性では1,000～1,500mg.65歳以降の男性やその他骨粗鬆症の危険因子を持つ患者では1,500mgのカルシウムの摂取を勧めています。 ビタミンDの摂取量は400～800U/日です。
3.転倒防止
骨粗鬆症の患者さんでは.股関節骨折やコーレス骨折を減らすために.転倒を最小限に抑える必要があります。
4.医薬品
骨粗鬆症を阻止し治療するために有効な薬物療法には.エストロゲン補充療法.カルシトニン.選択的エストロゲン受容体モジュレーター.ジホスホネートがあり.これらは骨吸収を止めることができますが.骨形成に対する効果は特に小さなものです。 骨粗鬆症の治療や進行を止めるために用いられる薬剤は.カルシウム.ビタミンD.活性型ビタミンD.カルシトニン.ジホスホネート.エストロゲン.イソフラボンなどの骨吸収抑制剤と.フッ化物.アナボリックステロイド.副甲状腺ホルモン.イソフラボンなどの骨形成促進剤に大きく分類されます。
(1) ホルモン補充療法 ホルモン補充療法は.閉経後女性の骨粗鬆症に対する最良の選択肢であり.最も有効な治療法と考えられているが.ホルモン補充療法は他の全身的な副作用を引き起こす可能性があるという問題点がある。 ホルモン補充療法は.乳腺疾患のある患者さんやその副作用に耐えられない患者さんには.避けるべきです。 1) エストラジオール 閉経後すぐに摂取を開始し.忍容性があれば生涯摂取することが推奨されている。 3週間続けて1週間休むなど.周期的に摂取してください。 アレルギー.乳癌.血栓性静脈炎.診断のはっきりしない膣内出血は禁忌である。 また.エチニルエストラジオールとノルエチンドロンは黄体ホルモン剤で.更年期障害に伴う中等度から重度の血管拡張症状の治療に使用されます。 (ii) アンドロゲン 重度の性ホルモン欠乏による骨粗鬆症の男性において.テストステロン補充療法を行うと.脊椎のBMDは増加するが.腰骨には効果がないようであることから.アンドロゲンは抗骨吸収剤として考えることができる。 (iii) 男性ホルモン性腺機能低下症における骨量減少の治療には.2-4 週に一度の筋肉内注射が使用されることがある。 テストステロンは.前立腺肥大のリスクを高める可能性があるため.腎機能に障害のある患者および高齢者では慎重に使用すべきである。テストステロンは不顕性前立腺癌の増殖を増加させる可能性があるので.前立腺特異抗原（PSA）の監視が必要である。 投与中は.カルシウムとビタミンDを補給すること。 代替品としてテストステロンの外用が可能です。
(2) 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM） これらの薬剤は.ある臓器では弱いエストロゲン様作用を持ち.他の臓器ではエストロゲンに拮抗する作用を持ちます。 非ステロイド系ベンゾチオフェンであるラロキシフェンは.エストロゲンアゴニストとして骨吸収を抑制し.脊椎と股関節のBMDを増加させ.椎体骨折のリスクを40～50％減少させるが.エストロゲンより効果は劣る。 閉経前の女性には禁忌とされています。
(3) 第二リン酸塩 第二リン酸塩は.骨中のヒドロキシアパタイトに結合したピロリン酸塩の合成類似体で.破骨細胞を介した骨吸収を特異的に抑制し.骨塩量を増加させる作用を持っています。 妊婦および妊娠を計画している女性には禁忌とされています。 第一世代のエチドロネートと呼ばれるヒドロキシエチルホスホネートは.治療用量では骨塩基形成を阻害する副作用があるため.ヒドロキシエチルホスホネートの2週間の継続投与から始めて10週間停止し.12週間を1サイクルとする間欠循環投与が提唱されています。 ヒドロキシエチルホスホン酸塩の投与には.カルシウムの投与が必要です。
近年.アミノジホスホネート（アレンドロネート）.リセドロネート（リセドロン酸ナトリウム）.クロルジアゼポキシド（クロルマジホスホネート）（商品名ボーンホスホネート）やパミドロネートなど.特に骨吸収抑制効果が強く.治療用量では骨塩量に影響しない新世代のリン酸塩が導入されています。 アレンドロネート（商品名：フォサマック）は.閉経前に使用すると.骨吸収を抑え.脊椎.股関節.手首の骨折の発生率を最大50％減少させ.グルココルチコイド関連骨粗鬆症を予防することがわかっています。
(4) カルシトニン カルシトニンは.破骨細胞の活動を速やかに抑制し.破骨細胞の数をゆっくりと減少させることができるペプチドホルモンである。 鎮痛作用.運動能力の向上.カルシウムバランスの改善などの機能を有する。 中国で最もよく使われている製剤は.カルシトニン（ミアカルシン.サケカルシトニン）とエタカルシトニン（イカリイン）である。 カルシトニンは非経口投与と経鼻投与があり.非経口投与の作用期間は最大20ヶ月とされています。
(5) ビタミンDとカルシウム ビタミンDとその代謝物は小腸でのカルシウムの吸収と骨形成を促進する。 活性型ビタミンD（ロゲイン.アルファカルシドールなど）は骨形成を促進し.オステオカルシンの生成とアルカリホスファターゼ活性を上昇させる。 活性型ビタミンDの摂取は.骨粗鬆症患者の椎体骨折および椎体外骨折の発生を.カルシウムの単独摂取よりも減少させます。 ビタミンDとカルシウムの配合製剤もあり.より確実な治療が可能です。
(6) フッ素 フッ素は.骨形成を促進する効果があり.椎体および股関節の骨密度を増加させ.椎体骨折の発生率を低下させる。 フッ化物の1日の少量摂取は.副作用が少なく.骨形成を促進する効果があります。 トリジンの有効成分は.グルタミンモノフルオロリン酸塩とグルコン酸カルシウムで.食事と一緒に噛んで食べます。 本剤は.小児および発育期には禁忌である。 骨減少症や骨粗鬆症の治療を受けている患者さんには.1～2年ごとにBMDを見直すことが推奨されています。 骨更新の指標が高い場合は.薬剤を減量する必要があります。 長期的な骨量減少の予防のためには.閉経後すぐにエストロゲン補充療法を開始し.少なくとも5年間.できれば10〜15年間維持することが推奨されます。 骨粗鬆症を引き起こすことが知られている病気の診断を受けている場合や.明らかに骨粗鬆症を引き起こす薬を服用している場合は.カルシウムやビタミンDだけでなく.ジホスホネートの併用治療が推奨されます。
(7) 副甲状腺ホルモン 骨の形成を促進するため.24 ヶ月を超えない範囲で投与する。
5.外科的治療 骨粗鬆症により骨折が生じた場合.外科的治療が必要となります。
8 予後
骨粗鬆症は完全に予防することはできませんが.カルシウムやビタミンDの十分な摂取.運動など一定の予防策を講じることで.骨粗鬆症を大幅に軽減し.重大な合併症の発生を防ぐことができます。
9 防止
骨粗鬆症は患者さんの生活に大きな不便と苦痛をもたらし.治療には時間がかかり.骨折した場合は命にかかわる。
1.一次予防
まずは子どもや青少年から.適切な食事栄養に気を配り.魚.エビ.牛乳.乳製品.骨スープ.卵.豆.穀物.緑の葉野菜など.カルシウムやリンを多く含む食品を多く摂取することなどから始めたいものです。 運動を心がける.日光浴を多くする.禁煙する.お酒を飲まない.コーヒーや濃いお茶.炭酸飲料を控える.砂糖や塩分を控える.動物性タンパク質を取り過ぎない.晩婚.出産を控え.授乳時間を長くしない.体内のカルシウムをできるだけ温存し.カルシウムプールを充実させて骨のピーク量を最大限まで増やすなどの科学的生活様式を守ることが後年の骨粗鬆症を防ぐ最善の策となるのです。 遺伝的素因を持つリスクのある人には.フォローアップと早期予防に重点を置く。
2.二次予防
中高年.特に閉経後の女性では骨量の減少が加速されます。 この間.年に一度は骨密度のチェックを行い.急激に骨量が減少した人には早期の予防・治療措置をとることが必要です。 近年.欧米の学者の多くは.骨粗鬆症を安全かつ効果的に予防するために.閉経後3年以内にエストロゲン補充療法を長期間開始し.カルシウムの長期予防摂取を主張するようになりました。
3.三次予防
退行性骨粗鬆症の患者さんには.骨吸収の抑制（エストロゲン.CT.Ca）と骨形成の促進（活性型VitD）の薬物治療を積極的に行い.転倒・転落防止対策も強化する必要があります。 中高年の骨折患者には.積極的に手術をして強固な内固定を行い.早期に活動させ.理学療法精神療法.栄養.カルシウム補給.骨量減少の抑制.免疫機能向上.体質改善などを組み合わせて行う必要があります。