糖尿病と心不全はしばしば共存し.糖尿病の有病率は心不全患者の10％～47％［1］.入院中の心不全患者では最大40％以上［2］.心不全は糖尿病患者の方が非糖尿病患者の4倍多く見られる［3］。 糖尿病と心不全は相互に影響し合い.心不全患者では.駆出率低下型心不全（HFrEF）であっても駆出率維持型心不全（HFpEF）であっても.糖尿病を合併すると入院や死亡のリスクが高まる可能性があるとされています。 最近のいくつかの臨床試験で.新しい血糖降下剤が心不全患者の予後を改善することが示されています[4,5]。
血糖降下薬の選択は.投与経路.血糖降下反応.腎機能.禁忌.副作用など.多くの臨床的考察に基づいて行われます。 では.心不全患者に対して.経口血糖降下剤をどのように選択すればよいのでしょうか。
- メトホルミン
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メトホルミンは.主に糖尿病患者の基礎および食後血糖値を下げる目的で臨床使用されています。 本剤は.腎機能が正常または中等度に低下し（eGFRで評価した糸球体濾過量が30ml/min/1.73m²以上）.安定している心不全患者に対して安全であり.インスリンやスルフォニル尿素と比較して心不全患者の死亡率と心不全入院率が減少することが示されています[6]。 しかし.2型糖尿病患者の心不全リスクに対するメトホルミンの効果を分析した大規模な研究はなく.メトホルミンが心不全リスクの低減に有効かどうかは不明である。 メトホルミンは安価で.ある程度の体重減少効果があるため.臨床の現場では非常に広く使われています。
ただし.メトホルミンは急性心不全や乳酸蓄積のある患者さんには禁忌であることに注意しましょう。 メトホルミンは.ケトアシドーシスを含む代謝性アシドーシスのある患者.アルコール多飲の患者.血管内ヨード造影検査時には.厳重な医師の指示のもと.慎重に使用すること。
- スルホニルウレア剤
スルホニル尿素薬には.グリメピリド.グリクラジド.グリピジド.グリベンクラミド（低血糖を起こしやすいため.臨床ではあまり使われない）などがあります。 これらの薬は.体内でインスリンの産生を促し.血糖値を下げるという働きをします。 単剤でグリコシル化ヘモグロビンを1～2％減少させることができ.他の様々な血糖降下剤と併用できるが.レナゼパムとインスリンとの併用で低血糖が起こりやすい。
スルホニル尿素は.短時間作用型と中・長時間作用型の製剤に分けられます。 食後血糖値上昇が主体の患者には短時間作用型製剤が.空腹時血糖値上昇が主体の患者や空腹時・食後血糖値が高めの患者には中・長時間作用型製剤が好ましいとされています。
高血糖は.スルホニルウレア剤治療で最もよく見られる副作用である。 低血糖のリスクを減らすために.少量のスルフォニルウレアから開始し.通常1～2週間ごとに血糖値の測定結果に応じて徐々に投与量を調節することが重要です。 スルホニルウレア剤の長期投与では.低血糖や体重増加について注意深く観察する必要があります。
糖尿病を合併した心不全患者におけるスルホニル尿素薬の使用に関する大規模な研究はまだなく.限られたデータから.スルホニル尿素薬は糖尿病患者の心不全による入院率を高める可能性があることが示唆されています。 利用可能なデータに基づいて.心不全のリスクが高い患者および心不全が確立している患者では.メトホルミンおよびSGLT-2阻害薬がスルフォニル尿素より望ましい。
- チアゾリジン系化合物
ロシグリタゾンやピオグリタゾンなどのチアゾリジン系薬剤は.インスリンに対する感受性を高めることで血糖値を下げる作用があります。 チアゾリジン系薬剤は.糖化ヘモグロビンを1.0％～1.5％減少させることができます。 これらの薬剤は.単独で使用した場合には低血糖を起こしにくいが.インスリンや他のプロインスリン分泌促進薬と併用した場合には.低血糖のリスクを高める可能性がある。
チアゾリジン系薬剤の一般的な副作用には.体重増加や浮腫があり.骨折のリスクを高める可能性があります。 また.糖尿病患者における心不全イベントのリスクを高めることが示されているため.心不全が確立している患者への使用は推奨されていません。
- グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト
<グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬には.リラグルチド.エキセナチド.ベナズルチドなどがあります。 これらの薬剤は.糖化ヘモグロビンを0.78％～1.48％減少させ.体重減少効果もあり.低血糖のリスクは低く.単独使用時の安全性プロファイルは良好である。
主な副作用は.吐き気.嘔吐.食欲不振などの消化器系の反応ですが.一般に投与期間とともに減少します。 2型糖尿病患者.特に過体重または肥満の患者において.血糖降下療法を開始する際の選択肢として使用することができます。
いくつかの大規模な研究により.リラグルチドなどの一部のGLP-1受容体作動薬は.糖尿病患者において主要な有害心血管イベントおよび死亡のリスクを低減することが示されている。糖尿病に心不全を合併した患者においては.心不全による入院のリスクを低減も増大もしない.中立の結果が得られている。
- DPP-4阻害剤
心不全による入院のリスクという点では.DPP-4阻害剤による心血管系のベネフィットを示す証拠はない。 セレギリンとリグリプチンは心不全による入院のリスクが中立であり.糖尿病を合併した心不全患者の治療薬として考慮することができる一方.サキサグリプチンは心不全による入院のリスクを高めるため.心不全リスクがある糖尿病患者や心不全の既往がある患者には推奨されないとした。
ナトリウム・グルコース共輸送体-2（SGLT-2）阻害剤は.ダグリフロジン.エナグリフロジン.カグリフロジンなどの新しいクラスの糖低下剤である。 これらの薬剤は.腎臓でのブドウ糖の再吸収を阻害することにより血糖を下げ.余分なブドウ糖を尿から排泄させることはありません。 主な副作用は.泌尿器系の感染症です。 また.患者さんは使用する際に低血圧に注意する必要があります。
現在.いくつかの研究により.SGLT-2阻害剤は.動脈硬化性心疾患のリスクが高い人の心血管系死亡率または全死亡率を低下させ.駆出率低下型心不全患者における心不全入院リスクおよび心血管死リスクも有意に低下することが示されています[5,6]。 したがって.SGLT-2阻害剤は.糸球体濾過量（eGFR）が30 ml/min/1.73 m2以上で.糖尿病を合併している心不全患者の第一選択薬.必須治療薬として考えられるでしょう。
- α-グルコシダーゼ阻害剤
臨床で使用されているα-グルコシダーゼ阻害剤クラスの血糖降下剤には.主にアカルボースとボグリボースがあります。 これらの薬剤は.小腸からのブドウ糖の吸収を抑え.遅らせることで血糖値を下げ.食後高血糖に対してより効果的な薬剤です。 グルコシダーゼ阻害剤はインスリン分泌を促進しないので.このクラスの薬剤を単独で使用しても通常低血糖を誘発することはない。 副作用は主に胃腸症状で.腹部膨満感.腹痛.下痢.吐き気.嘔吐などです。
α-グルコシダーゼ阻害剤が.特に心不全患者において患者の予後を改善することを確認するための臨床的証拠は不十分である。 中国人の食生活は.米や麺類など炭水化物を多く含む食事が中心です。 炭水化物は食後2時間で吸収され.血糖値上昇の主な原因となる。 グルコシダーゼ阻害剤は食後のブドウ糖の吸収を抑えることができるので.より中国人の実際の食習慣に近いと言えるでしょう。 また.これらの薬剤は血液中に吸収されず.特にボグリボースはほとんど糞便中に排泄され.食事と一緒に服用するため.食事なしでも服用可能であり.非常に調整しやすい薬剤です。
- インスリンアゴニスト
グリニドは.非スルホニルウレア系のインスリン分泌促進薬で.レパグリニド.ナグリニドなどがあります。 単独で.あるいはビグアナイド系薬剤やチアゾリジン系薬剤と組み合わせて使用することができる。 グリニドは食後血糖値を下げる効果が高く.単独で使用した場合.一般に低血糖を起こさないが.体重を増加させる。 このクラスの薬剤が予後を改善するという証拠は十分ではありません。
首都医科大学北京安貞病院のCui Jing博士が寄稿しています
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