原著はJournal of Clinical Surgery 2007, 15(10)に掲載された。662-663
腸瘻の発生後.外科医の第一感は瘻孔を再手術で除去し.腸管を再吻合することである。1960年代当時は.術後に発生した腸瘻に対して主にこのような外科的アプローチがとられていた。しかし.腸管瘻の後に起こる感染.出血.臓器機能不全を複合的にコントロールする理想的な手段がなく.腸管は中程度の炎症と浮腫があるため.吻合は満足に行えないことが多いのです。また.腸瘻の原因となる栄養失調などの全身的・局所的要因が解消されず.腸瘻が再び発生することも少なくありません。何度も繰り返される手術と術後合併症による打撃は.やがて感染.出血.多臓器不全で死に至る。当時.腸瘻患者の死亡率は70％にも及んでいた。これは当時.腸管外瘻に対して行われた早期かつ決定的な外科的戦略と無関係ではないだろう。 南京軍医総病院一般外科 任建南
1970年代以降.腸管瘻患者の死亡率は約20％と大幅に減少し.最も低いものでも5％であった。この結果は.医学の進歩に加え.腸管外瘻の治療方針の変化と密接に関係している。腸瘻の早期確定手術の成功が困難であることが認識されると.蘇生.ドレナージ.維持.そして最終的に確定手術という段階的な治療戦略に移行したのである。腸管皮膚瘻の合併症や死亡率の高さは.ようやく押しとどめられた。しかし.それ以来.いつ手術するのがベストなのか.という問題も出てきた。
腸管皮膚瘻の患者さんにとって.瘻孔を除去する確定手術の時期だけでなく.出血などの合併症のドレーンやコントロールのための手術の時期がいつなのかを答えることが重要なのです。
腸管瘻の直後には.腸液の流出による感染.腸液による組織の消化による出血.腸管機能障害による栄養不良.長期の絶食による胆汁ドロドロや胆嚢炎などが生じます。これらの合併症は.手術以外の方法で治るものもあれば.再度帝王切開で対応する必要があるものもあります。
腹部感染を併発した腸瘻の場合.経瘻孔造影やCTで本来のドレナージ部位が妥当かどうか.十分なドレナージが可能かどうかを評価することができます。陰圧二重カニューレドレナージに変更する.ドレナージの上に局所灌流を追加するなど.ドレナージの改善で感染が解消されるかどうか。未排水膿瘍が存在する場合は.可能であれば超音波やCTガイド下で経皮的に膿瘍を穿刺し.ドレナージするなどの管理が必要である。重度の腹部感染と複合臓器障害を有する患者には.ベッドサイドで切開して腹腔内の直接ドレナージを行うことも可能である。あらゆる手段を駆使してもなお.感染が排出されない場合にのみ.感染を除去し膿瘍腔を排出するための再解剖を検討する。
出血は腸管外瘻孔の患者によく見られる合併症である。非経口瘻孔を併発した場合の出血は.ストレスによる消化管粘膜侵食によるものか.瘻孔からの粘膜出血か.腸液の消化腐敗による腹部血管の破裂による出血かを分析することが重要である。広範な消化管粘膜侵食による出血の治癒は.虚血・低酸素状態を改善し.粘膜栄養を与えることで改善することが可能である。瘻孔からの粘膜出血は.ドレナージの改善と腸液の流出を抑制することで軽減・消失させることが可能である。必要であれば.DSA血管造影で出血部位を特定し.血管塞栓術で止血することも可能である。すべての手段が失敗した場合のみ.出血を止めるために再度の郭清を検討する。
長期絶食による珪肺性胆嚢炎は.超音波ガイド下胆嚢穿刺・ドレナージにより完治することが可能である。胃瘻.十二指腸瘻.空腸瘻のない高位空腸の患者には.胃カメラ介助またはX線介助による経鼻胃管留置で経腸栄養を行うことが可能である。空腸瘻の場合は特に再手術の必要はありません。
感染症などの手術は出血などの合併症と同様に毎回患者さんにとって痛手となる。外科医は再手術に慎重でなければなりません
表向きは.腸管瘻の再手術を決定的にするのはタイミング.つまり手術まで3カ月ほど待つ必要があるとされています。なぜこの期間かというと.腹部の癒着を剥がすのにとても時間がかかるからです。手術で癒着を解除し.腹腔内にアクセスし.瘻孔の遠位と近位の腸管を切除し.再度吻合することが可能なのは.このときだけです。
瘻孔が小さい患者さんでは.瘻孔の範囲が汚染されておらず.腹部癒着の範囲も小さく.腹部癒着の程度も軽いので.そのような患者さんでは手術時間を早めることができることが観察されています。しかし，盲腸切除後の盲腸株瘻や回盲部瘻の合併，鼠径部斜位修復後の不慮の損傷によるS状結節など，せいぜい最終手術から6週間後までしか手術は進められない。
一般に.待機時間が長いほど癒着は軽くなり.手術による剥離は容易になります。腹部癒着解除の解析は.CTを用いた身体検査でも可能である。触診で腹腔内が著しく軟化することは.腹部癒着が緩んでいることの重要なサインです。また.瘻孔から腸管が突出することも.瘻孔付近の腸管癒着が緩んでいるサインである。30％パントパミン経口投与後のCT検査では.腹腔内各部の癒着状態をさらに詳しく知ることができるため.手術の難易度や手術の可否を示す可能性が高い。
実際.腸管リピートの患者さんが手術に適しているかどうかは.腹部癒着による時間的要因に加え.患者さんの診断.全身状態.局所状態.医療スタッフの心理的・技術的準備などが重要なポイントになります。
繰り返しになるが.確定手術にはやはり失敗のリスクがあり.維持期には非経口瘻孔の自己治癒をさまざまな手段で促進させることが必要である。腸瘻の患者において.自己治癒の可能性が本当にない場合にのみ.手術のタイミングを検討する必要がある。腸管皮膚瘻は.発生から3ヵ月以内に自然治癒を促進するよう努力すべきである。自然治癒を妨げる要因としては.瘻孔遠位部の閉塞.局所感染または異物.1.5cmより短い副鼻腔路.放射線損傷.および迷路状瘻孔がある。これらの要因を取り除くことができない場合.瘻孔を除去する再手術を検討する必要がある。このとき.感染のコントロール.栄養状態.全身状態.術者の心理的・技術的な準備状況が.最終的な手術のタイミングを決定する上で重要になる。
中には3ヶ月待ったものの.栄養状態や臓器機能が十分でないため.このままでは手術ができず.栄養状態を改善する努力が必要な患者さんもいます。非経口栄養は腸管瘻患者の栄養状態を維持することができるが.腸管瘻患者の栄養状態をさらに改善するにはやや不十分である。最終的な手術を検討する前に.一定期間.経腸栄養を回復させる試みを行うべきである。腸管粘膜バリア機能の改善や患者の回復促進が認められるほか.腸管瘻患者においては.経腸栄養は腸管運動の促進.腸管癒着の軽減.腸管壁の厚みの増加などにより.手術の難易度を下げることができる。
また.手術前には.腸管瘻の患者さんに多く見られるビタミンKとB12の欠乏に注意が必要です。その原因は.第一に慢性的な非経口栄養不足.第二に高位腸瘻や回腸病変による回腸末端での吸収不全である。ビタミンKの欠乏は.肝凝固因子II.VII.IX.Xの合成不足を招き.最終的に凝固機構の障害を引き起こします。術中出血は.術野で非常に起こりやすく.止めるのが困難です。これは術前のビタミンK1補給によって改善することができます。ビタミンB12欠乏症の場合も同様です。遠位胃切除術後の腸瘻の場合.B12欠乏による大球性低色素性貧血が早期に.かつ重篤に出現することになる。これも術前に積極的に観察し.必要に応じてビタミンB12の皮下注射で補正する必要があります。
運動能力も.患者さんが最終的な手術を受けられるかどうかを評価する重要な指標となります[1]。長期のベッドレスト自体は重要な異化作用因子であり.一方.運動は同化作用因子である。栄養支持にもかかわらず.長期間のベッドレストにより.骨格筋の萎縮.皮下脂肪の蓄積.組織の治癒力および感染に対する抵抗力の低下を併発する可能性がある。また.長期の臥床は破砕性肺炎や肺感染症を併発し.肺機能に影響を及ぼすことがある。長年にわたり多数の腸瘻患者を手術してきた経験から.長期臥床や離床不能は確定手術の禁忌の一つであるという明確な結論があります。無理に手術をすることは非常に危険です。
心臓病患者の手術のリスクは.6分間の歩行距離と一定の運動パワーに対する最大酸素消費量で評価できることが文献で報告されています[2]。私たちは腸管瘻の治療において.日常業務で患者さんの全身状態の回復を促すために階段昇降を行い.またこの手段で患者さんの全身状態が手術に耐えられるかどうかを評価しています。一般的な成人の腸瘻患者の手術後の回復が最もスムーズなのは.16段の階段を6分程度で登れるようになることです。80歳以上の腸瘻の患者さんでも.術前に4～6段の階段を登れる人は.術後の回復が良好です。
腸瘻の寝たきりの患者さんにとって.運動は重要な「治療法」です。ベッドから起き上がれるようになることが回復の出発点である。薬物療法に勝るとも劣らない重要な治療法です。運動能力の評価は.手術のタイミングを決定する上で.どんな検査にも劣らない重要なものです。最近では.運動が肝臓のオートガストリンの合成を促進することも文献で確認されています[3]。しかし.より重症の患者における運動のタイミングや強度.特に定量的な指標を導き出すためには.より深く研究する必要がある。
また.最終的な手術の前に.創傷治癒に影響を与えるいくつかの悪い習慣や反応.例えば腹部の咳や胃管留置後の不規則な逆流を克服する手助けをする必要がある。手術前に.患者は咳の強さ.特に腹部の咳の強さを減らすように繰り返し訓練することができる。胃管留置後に噴門を繰り返す患者には.経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を術前に行って経腸栄養補給を行い.術後の胃ろうを残して.術後の胃管留置とそれによる多くの不快感を回避することができる。
術者は腸瘻の手術前に繰り返し考え.複雑な非経口瘻孔の患者には少なくとも上部.中部.下部の3組の手術計画を立て.成熟した手術計画を立てる必要があります。術中に起こりうる様々な状況を想定して計画を立てることが重要である。手術前に手術チームが何度も選択肢を議論し.すべてに万全を期す。これらができて初めて.決定的な手術の機が熟したと言えるのです。手術台に乗り.胃を開いてから見るということは期待できません。なぜなら.1回.3回.あるいはそれ以上の手術を受けた患者さんの場合.お腹がまったく開かなかったり.開いて見ても.どうしたらいいか思い出せなかったりすることがあるからです。
今日の医療の発展.腸管吻合技術の向上.有効な抗生物質の適用.経腸・非経口栄養補給法の成熟.ICUの普及.プロシンセティック薬の出現により.早期確定手術が可能になりました。動物実験により.臓器機能障害を伴わない小腸瘻で.腹部の炎症が軽度で.癒着が安全に剥離できる場合は.術後2週間以内に手術が成功する可能性があることが判明しました。ただし.これは前述の条件が十分に満たされていることが前提です。
腸瘻の患者さんがいつ手術できるのか.という質問は簡単です。しかし.答えるのは実に難しい。臨床の場で手術するのはさらに困難です。しかし.原則は明確であり.患者は手術を受けるために可能な限り健康でなければならず.外科医は手術を行うために可能な限り最高の精神状態と心理状態でなければならないのである。
参考文献
[1] Enrigt PL, McBurnie M A, Bittner V, et al. 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly adults [J].
[2] 滝川直樹.多田明彦.曽田玲子.他 6分間歩行テストの距離と酸素飽和度はCOPD患者の予後を予測する[J].Respir Med,2007, 101( 3).561-567: 561-567.
[3] Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA. 運動は慢性血液透析患者のアルブミン分画合成率を改善する[J].Eur ,J Clin Nutr,2007, 61( 5):686-689.