神経性食欲不振症に関する最古の病理学的記述は.1694年にリチャード・モートン博士が「神経性枯渇」と表現した男女2人の患者を報告したときに現れた。
モートン博士が驚いたのは.この2人の患者には器質的病変がなく.完全に自発的に制限されているように見えたことである。
どちらのケースでも.モートン博士は.患者が器質的な病理を持たず.完全に自発的に食事制限を行い.肉体的な疲労を引き起こしているように見えるという事実に衝撃を受けたのだ。
この2人のうち.1人は最終的に死亡し.1人は回復した。 その後.19世紀後半から20世紀初頭までに入手可能な一連の報告では.現在見られるものと類似した病的な行動特徴を持つ神経性食欲不振症の症例が報告されているが.あることを除いて.過去の症例における食べない理由には「脂肪に対する恐れ」は含まれておらず
‘スリムさの追求’。
そして.この2点は.文化的にも時代的にも特殊であるように思います。 フランスの著名な精神科医であるピエール・ジャネは.神経性食欲不振症の患者さんの臨床的特徴を注意深く観察し.3つの発達段階をまとめました。
第1段階は「胃腸期」で.胃腸の不快感を訴えることがほとんどで.食べる量を減らしたり.食事の種類を制限することが解決策になると考える。
しかし.ジャネット博士の観察によると.これらの訴えは.しばしば感情的な問題を背景にしていることがわかった。
第2段階は.ほとんどの患者さんが胃腸の不調を訴えなくなり.「元気だから問題ない」という状態に変わる「病気じゃない」段階です。
多くの場合.この時期は家族間の抗争が繰り広げられ.親族や友人が交代で患者に影響を与え.患者の食行動を変えようとします。
その結果.少しでも譲歩すると拒食症から暴れん坊の状態に変わってしまう「危険」があるため.患者は驚くほどの力で抵抗し.現状を維持するようだ。
第三段階は「終末期」で.極度の無気力.衰弱.虚弱.水腫など.摂食障害に伴う身体症状が現れ始めます。この段階では.患者は再び何かを食べ始めるなど.何らかの変化を起こし始めますが.まだしぶとく.危険回避とあきらめないという願望を抱えています。
の認識と.そのメリットについて。
もちろん.「死が二人を分かつまで」というこだわりを持つ患者さんもいます。 ジャネットは.患者の食物拒否と多動性（身体的.精神的）のひどさに感心したが.これが神経性食欲不振症の中核的な特徴であるとは考えていなかった。
彼は.神経性無食欲症の中核的な特徴は.「患者の食欲.脱力感.抑うつ体験が消失する多幸感という特異な快感」だと考えている。 神経性食欲不振症の治療法の進化
神経性食欲不振症の治療が難しいことは.ほぼすべての医療関係者が認めるところです。
神経性食欲不振症の症例を最初に報告したモートン博士は.最終的に死亡した女性患者には何もできず.最終的に回復した別の男性患者には.モートン博士は「彼の気をそらすようにし.運動や友人との会話で彼を幸せにし.新鮮で空気の良い状態を保って心身のリラックスを促す」というアプローチをしていると説明した。
‘.
食事に関するアドバイスは.『おいしいものを食べ.ホモジナイズを避ける』こと。 拒食症患者の家族への絡みという役割のパターンは.治療の障害として早くから明確に記述されており.1860年にはマルセ博士が.元の家にいる限り.患者はさまざまな理由や不満を際限なく表現して活発な感情的雰囲気を作り出し.医師が臨床的に活動する自由と必要な権威を奪うと主張しました。
そのため.本来の環境から離れ.見知らぬ人に医療を委ねる必要があるのです。 栄養面での回復については.当初からマルセ博士は段階的なアプローチを勧めており.治療がうまくいく反面.再発が多いことも指摘されていた。 ガルは.栄養状態を回復させることが最大の目的であり.患者が言う理由や抗議に屈しないことを最初から忘れないことの重要性を強調する。
彼は.この病気の時点では.患者の思考や論理的な推論に欠陥があると考えているのだ。
治療において.患者による「モラル誘拐」を避ける必要があること.栄養再構築のプロセスは構造化される必要があり.患者自身の選択に委ねないこと.患者が「好き」なアプローチは医師と相談して適切と判断すること.などを提唱している。
多くの医師は.心配する親を安心させるために.『患者に選ばせてください.干渉しないでください』と言います。最初は私もそのようなアドバイスは可能だと思いましたが.経験を積んでいくうちに.そうではなくなってしまいました
経験を重ねるうちに.このやり方では患者さんが飢餓状態に陥り.飢餓の病的効果が持続してしまうことが多いことが分かってきたのです。
ですから.患者から
“道徳的に誘拐
“されないような人が行う.体系的な栄養プログラムが必要です。この点では.家族や友人が最悪の介護者であることがよくあります。” 治療における家族や友人の関与については.確かにさまざまな声があり.ジョン・ライル博士も.必ずしも家庭環境から切り離して治療を行うべきとは考えていない。
患者さんやご両親に病状をわかりやすく適切に説明し.かかりつけ医との連携が保たれていれば.治療を進めることができると考えているのです。
医師は.病気の本質を明確に説明し.身体的な病気の可能性を確実に排除し.身体機能や胃腸機能を含めた栄養状態が回復すれば治ることを患者に伝え.患者やその家族に医師が患者の病気を完全にコントロールしていると感じてもらうことが重要であると強調する。
しかし.治療がうまく進まなければ.最終的には入院が必要となる。ライル博士はこのセクションで.看護師が患者に譲歩するよう説得されないよう.専門家としての態度.つまり.しっかりした優しさと機転の利いた洗練さを保つことが必要であることを強調している。 神経性食欲不振症の治療に重要な貢献をしたのは.後に精神分析医となるヒルダ・ブルッフで.心理療法と栄養身体療法との関係を分析したものである。
彼女はまず.神経性食欲不振症の治療には栄養学的回復が重要であることを支持し.その結論は.神経性食欲不振症の治療に精神分析がほとんど成功していないことを発見したことから導き出されました
彼女は.当時の治療法が.一方は心理的治療.他方は身体的治療と二極化しており.どちらのアプローチも十分ではないことを指摘したのだ。
神経性食欲不振症の治療は.少なくとも.1.栄養面での回復.2.家族の過剰な関与.3.患者の内面の混乱と誤解の3点に対処する必要があると彼女は考えていた。
しかし.「患者の持続的な栄養不良に伴う心理的問題は.生物学的に決定されており.心理力学的に引き起こされるものではない。この交絡因子が作用しているため.患者の重度の栄養不良が寛解し.新しい情報を吸収・処理する能力が回復しない限り.患者の心理的問題を正確に解析することはできないし.さらなる作業も不可能である
‘. 以上.神経性食欲不振症の理解と治療に.歴史上の名医たちが貢献していることがわかりました。
その原則は.患者さんやそのご家族と病気に対する理解を共有した上で.栄養失調を改善するために直面する困難を克服してもらうことでした。
彼らは皆.病気の根底にある精神的な問題を見抜きながらも.栄養の回復を最優先した。
現代の治療は.患者さんやご家族との「積極的な協働」を基本にしてほしい.「積極的な協働」は.患者さんやご家族に必要な情報を提供することが前提である.という理念のもとで続けられているのです。
ですから.ここで提供する情報が.患者さんやご家族のお役に立てればと思います。