臨床的特徴
自己免疫性肝炎（AIH）は.主に女性で.境界型肝炎.高ガンマグロブリン血症.自己抗体を特徴とする疾患です。 本疾患は一般的にグルココルチコイド療法によく反応し.18ヶ月以内に65％の患者で臨床的.臨床検査的.組織学的な寛解が達成されます。
II型AIHの感受性はDRB1*0701と明らかに関連しているが.HLAB14.DR3.C4A-Q0とも関連している。II型AIHの予後はI型AIHより必ずしも悪くなく.I型とII型がある。 グルココルチコイドに対する反応も.I型とII型のAIHで同等です。 どちらのタイプも急性あるいは劇症化する可能性があり.炎症活動を制御するために迅速な認識と治療が必要です。
診断名
I. 診断
AIHの診断基準は.国際的な委員会によって明確に定義されています（表2.表3）。 確定診断には.ウイルス性.薬物性.アルコール性.遺伝性の肝疾患を除外する必要があります。 検査所見では必須免疫反応を確認し.肝組織では少なくともコンフルエント部に単核球浸潤を認め.境界型板状肝炎であることが必要である。 AIHのprobable診断には.確定診断と同じ組織学的所見が必要ですが.免疫反応性が低い場合や.肝毒性を持つ可能性のある薬剤やアルコールにある程度暴露されている場合があります。
さらに.抗唾液糖タンパク質受容体抗体.肝特異的細胞質抗原I型.抗SLA/LP抗体.核周囲の抗好中球細胞質抗体の存在が確認されれば.診断の可能性が高まると考えられます。 ポイント制は.複雑な症状を呈する患者さんの診断を容易にし.多様な母集団における診断の強さを評価する仕組みを提供するものです。 各要素を測定することで.矛盾する特徴を収容することができ.孤立した矛盾する特徴に関連するエラーを回避することができます。 983人の患者を対象とした6つの研究のデータを要約すると.スコアリングシステムの診断精度は89.8％と算出された。
I. 免疫抑制療法
プレドニゾンとアザチオプリンの併用は.高用量プレドニゾン単独より副作用が少なく（10％対40％）.閉経後女性.骨粗鬆症.糖尿病.高血圧.情緒不安定など高用量のホルモンに耐えられない人に適応となるが.一方.高用量 高用量モノホルモン療法は.重度の血球減少症.妊娠.腫瘍の併存.短期間の実験的治療など.アザチオプリンに耐えられない人によく用いられます。
治療エンドポイントとは.以下のような治療の中止を指します。
(i)有意な寛解（症状の消失.AST£2倍の正常値.正常またはわずかな肝組織学的異常の回復）。
(ii) 不完全奏効（3年間の延長治療を行っても寛解しなかった場合）。
(iii) 毒性薬物反応（例：外因性肥満.満月様顔貌.にきび.糖尿病.気分障害.多毛症など）。
(iv) 治療失敗（治療中の悪化.AST及び/又は血清ビリルビンが前回値の67%以上.腹水や肝性脳症等の活動性肝組織病変の進行）。
免疫抑制療法による肝組織の改善は.臨床的・生化学的改善より3〜6ヶ月遅れることが多いため.組織学的寛解を判断し.早期の中止を防ぐために肝組織生検が必要である。 ホルモン療法は.少なくとも2年間実施し.有意な寛解が得られない場合は中止すること。 ホルモン療法により.重症のAIH患者の65％が2年以内に寛解を得ることができます。
ウルソデオキシコール酸（ユーファー）
ウルソデオキシコール酸（UDCA）は.慢性肝炎の治療薬として早くから使用されていました。 8名のAIH患者にUDCA（600mg/日）を2年間投与した日本での試験では.臨床症状および肝生化学パラメータの改善.血清IgG.g-グロブリンの有意な低下.ANA価の低下.SMAの陰性化が観察されました。 組織学的検査では.治療後に肝生検を行った4名の患者さんにおいて.線維化マーカーよりもむしろ炎症マーカーの改善が認められ.UDCAがI型AIHに有効な治療薬であることが示唆されました。
さらに最近.Czajaらは.治療失敗.多発性再発.不完全な反応を示す患者を6ヶ月間コルチコステロイドとUDCAを併用して治療し.難治性AIH患者の治療中にコルチコステロイドにUDCAを追加すると.いくつかの臨床所見が改善することを示しましたが.コルチコステロイドの減量・中止.臨床退縮.組織変化には大きな効果がみられませんでした この2つの試験には.副腎皮質ステロイドの減量・中止.臨床転帰.組織学的変化について.有意な影響がなかったという共通点があります。 両試験に共通するのは.UDCAが肝機能パラメータに有益な影響を及ぼすことが観察されたことです。
有効性の違いは.両群で治療した被験者の違いによるものと思われます。 日本のグループはより軽症のAIH患者を観察したのに対し.Czajaらは難治性のAIH患者を観察しました。 私たちの臨床では.一般的にAIHの患者さんにはUDCAと免疫抑制療法を併用し.効果が出た後は副腎皮質ホルモンの投与量を徐々に減らして中止し.一定期間はUDCA療法を継続することで病気の再発を防ぐことができると考えています。
肝移植
AIHによる末期肝疾患（門脈圧亢進症や代償性肝硬変）は.肝移植の最良の適応の一つです。AIH患者は.慢性肝疾患のない患者に比べて肝がん発症のリスクがやや高くなりますが.肝超音波検査やαフェトプロテインによる定期的なフォローアップは現在推奨されていません。 肝移植を受けた患者さんの5年生存率は最大96％であり.長期生存率とQOLは良好です。
しかし.AIH患者の20%は術後再発を起こすという。 しかし.再発は急性拒絶反応や慢性拒絶反応と区別することが困難です。 好酸球増多.胆管損傷.肝内静脈炎は拒絶反応の徴候であり.形質細胞浸潤を伴う境界型肝炎はAIH再発を強く示唆する。AIH再発と拒絶反応の治療は類似している。