1, 病因
心房中隔欠損症（ASD）は.胎生期における心房中隔の異常発生.吸収.融合により.左右の心房間に生じる閉鎖性のない残存欠損である。先天性心疾患全体の10％を占め.女性に多く.二次卵円孔型に多く見られる。ASDの大部分はインターベンションにより治癒することが可能である。心エコー検査は.欠損の位置や大きさを明確に診断し.正確に測定することができます。
2. 臨床症状
ASDの小児は一般に無症状で活動に影響を与えず.ほとんどの患者は思春期以降に症状が現れる。大・中型ASDでは20～30歳.特に35歳以降にうっ血性心不全や肺高血圧を発症する。何も手を打たないと.肺高血圧による右室容積・圧力負荷の増大→右心不全.手術後の心房不整脈（心房粗動・心房細動）が外科的治療の有無にかかわらず発症することがあります。また.患者さんによっては逆説性血栓症による脳血管塞栓症を発症することがあります。外科的手術の予後について.Murphyは.術前の肺高血圧症.心不全.心房細動のない患者が早期閉鎖を受けた場合.健常者と同じ生存率であったと報告している。追跡調査の結果.24歳以前に手術を受けた者は.同年齢・同性の正常対照者と同じ長期生存率であったが.40歳以降に手術を受けた者は.心房細動の発生率が有意に高くなった。したがって.成人ASD患者においては.超音波検査で右室容積負荷の増大が確認された場合には.できるだけ早期に欠損部を閉鎖することが必要である。また.従来.心肥大や症状のない10mm以下の小型ASDは手術せずに治療できると考えられてきたが.小型ASDは逆説的血栓症や脳膿瘍を合併する可能性があり.この2つの合併症は成人.特に60歳以降に起こりやすいことを考えると.成人の小型ASDに対してもインターベンション治療が推奨される。
3. インターベンションによる閉塞治療の適応
通常.年齢≧3歳。二次開口部の直径が5mm以上で.右心容積負荷が増加し.左から右へのシャントASD≦36mm。欠損端から冠状静脈洞.上・下大静脈.肺静脈までの距離≧5mm.房室弁までの距離≧7mm。
4.インターベンション装置の選択。
現在.中国では米国AGA社のAmplatzer double-disc blockerのみが使用されており.国産のASDブロッカーは広く臨床で使用されており.価格は輸入類似品の約1/3程度である。
5.手術の方法
(1）術前検査：心臓X線検査.心電図.心エコー.血液ルーチン.肝腎機能および血液電解質.出血凝固時間および感染症指標などのルーチン検査。検査の目的は.患者さんの心臓や他の臓器の機能を総合的に評価し.状態に応じて必要に応じて関連項目を追加することです。
(2) 術前の経胸壁心エコー（TTE）または（および）経食道心エコー（TEE）.次のような重要な観察項目がある。TTEのビューは通常以下の3つのビューでモニターし.ASDの大きさを測定する：（1）大動脈の短軸ビューで大動脈の前壁と後壁およびその対側の中隔切り株.心房上部の中隔切り株の長さと厚さを観察する.（2）ASDと左右のTEEビューとの間の距離を観察する心臓の4室ビューが撮影される。通常は2室心房像.短軸大動脈像.4室心房像が選択されるが.これらは主にTTEでは明確に表示できない中隔や周辺組織の縁の画像を観察するのに役立ち.特に2室心房像は上大静脈と下大静脈のASD切羽の長さと厚さを十分に観察することが可能である。
6. 術前準備
定期的に同意書に署名し.患者およびその家族または保護者にインターベンションで起こりうる合併症について説明し.同意を得た上で手術を行う。
7.手術の手順
(1)手術に協力的な成人および年長児には局所麻酔が可能である。
(2) 定期的に大腿静脈を穿刺し.動脈シースを送達し.ヘパリン100u/kgを静注し.その後1時間ごとにローディング量の1/4～1/3を追加する。
(3) ガイドワイヤー交換：ASDから左心房.左上肺静脈に入るように.0.035英文260cmの硬めのガイドワイヤーを左上肺静脈に交換する。
(4) ブロッカーの選択 現在.多くの病院ではTTEで測定したASDの最大欠損径に成人では4～6mm.小児では2～4mmを加えてブロッカーを選択し.さらにブロッカーが完全に展開できるかどうか.中隔の全長を測定しています。大きなASDの場合はブロッカーを8～10mmに増やし.選択したブロッカーを生理食塩水でフラッシュし.短いデリバリーシースに挿入する。
(5)デリバリーシースをデリバリーする。ブロッカーの大きさに応じて異なるデリバリーシースを選択し.硬くしたガイドワイヤーで誘導しながら左心房内または左上肺静脈の開口部に留置する。7.5 ブロッカーの設置 ブロッカーはX線と心エコーでモニターしながらシースに沿って左心房に送り込まれる。ブロッカーの右心房側傘を開き.左前斜位45°～60°＋頭部を20°～30°の角度で固定し.ブロッカーが「I」字型に展開するのをX線透視下で確認した。心エコー4室像ではブロッカーは心房間中隔の両側でクランプされ.切痕のない大動脈縁では短軸像でブロッカーは大動脈と「Y」字を描き.剣下2心像ではブロッカーはシャントの残らないASDの切痕でクランプされ.左房.右房.冠状静脈洞等の周辺構造への悪影響はなかった。左房.右房.冠状静脈洞などの周辺構造への悪影響がなく.心電図モニターで房室ブロックがないこと。以上の条件を満たせば.プッシュロッドを回転させてブロッカーを解除し.シースを抜去し.局所圧迫包帯を装着できる。
(6) 術後4～6時間局所圧迫包帯.20時間ベッドレスト.感染予防のため3日間抗生剤の点滴を行う。
(7) 術後48時間ヘパリン抗凝固療法を行う。通常ヘパリン100u/(kg?d)を4回に分けて静脈内注射.低分子ヘパリン100u/kgを毎回皮下注射.12時間おきに1回投与する。アスピリンは小児・成人ともに3～5mg?kgを6ヶ月間服用.ブロッカー径≧30mmの成人にはクロピドグレル75mg/日を適宜追加.心房細動のある人にはワルファリンを長期服用する。