胸部血管内修復術（TEVAR）のコンセプトは.ステントグラフト（SG）で血管内の内皮の破れ（裂け目）を塞ぎ.高圧・高速の血流が偽腔に突入するのを防ぎ.偽腔が 血栓が形成され.壁の裂け目は徐々に修復される。 1998年にDakeがB型ADに対する内腔修復術を初めて報告して以来[1].TEVARは世界中で広く行われるようになり.10年以上の経験と経過観察の結果.B型ADに対するTEVARの技術的実現性.最小限の外傷.有効性が確認された[2-7]。 TEVARの成功には.近位および遠位のLZを含むランディングゾーン（LZ）と定義されるSGの十分な付着を確保するために.破断部の近位および遠位の正常血管壁の十分な長さが必要である。 近位LZは破裂から上弓動脈（主に左鎖骨下動脈（LSA））の開口部までの距離を指し.遠位LZは破裂から内臓動脈（VSA）の開口部までの距離を指し.効果的に修復するためには一般的に1.5cm以上必要です[8]。 TEVAR療法は.LZが十分でないため.一部のB型ADとほとんどのA型ADには適さない。 近年.LZを拡大するための戦略は主に2つあります。1つは新しい内腔修復デバイスの使用.もう1つは新しい手術手技の使用です。 ブロッカー.柵状SG.分岐SGの使用など.十分な治療を行いながら枝動脈の血液供給を確保するための新しい腔内デバイスが使用できる。 ブロッカーは.液不透過性の膜を含むダンベル状の構造を持つ腔内修復材である。 主に心房・心室欠損症や動脈管開存症など.ADの裂け目が心房・心室欠損症と同様で.血液の異常な流れを遮断することを目的とした循環器疾患の治療に使用されます。 その結果.血管外科医はこのコンセプトを取り入れ.ADの修復にブロッカーを適用しようとしたのです。 ブロッカーの特殊な設計構造により.周囲の枝血管のオブセッションが少なく.ADの修復に効果的である。 内臓動脈周辺や弓部枝動脈付近のADブリーチの治療に適しています。 我々は.中国における内臓周囲動脈破裂の修復にブロッカーを使用した先駆者であり.短期および長期の良好な修復結果を得ている（図1）[9]。 しかし.ADの修復にブロッカーを使うには限界がある。 これは.最良の修復結果を得るためには.ブロッカーを下行大動脈と腹部大動脈の横方向に放出する必要があるためです。 大腿動脈から導入したデリバリーシースは鋭角に裂け目に入ることが多く.その結果.ダンベル状になり.リリース時にADの裂け目を完全に覆うことができず.時には血流の作用で偽腔に流れ込むことさえあります。 現在では.ブロッカーが直角に近い角度で裂け目に入るように.頭部を長く制御したシースの開発に成功し.リリース時にダンベル状の構造物を裂け目に完全にクランプして修復効果を確実に得られるようになったという報告もある。 ブロッカーは大動脈弓部付近の裂孔修復にも使用でき.中国ではChang Guangqi［10］らがLSA付近の裂孔に適用し.術後に偽腔が消失し.経過観察中に偽腔が完全に血栓化し縮小しました（図2）。 2.開窓型SGと分岐型SG 開窓型SGは.人工血管膜に横穴を開け.1本から数本の分岐血管への血液供給を確保したものです。 SGは.膜の近位部が分枝血管の開口部を越えて伸びて近位LZを拡張し.分枝血管の血液供給は側孔から維持された状態でリリースされます。 近位側孔を持つSGの一般的なタイプは.SG膜の近位部に確保またはカットされたホタテ型または馬蹄型の側孔である。 近位側孔の利点は.比較的位置がわかりやすく.術中に不用意に枝動脈を覆ってしまった場合でも.SGを後退させることで容易に対処できることである。 中国では.サイドホールを切り取ったSGを使用して.LSAを温存しながらADを修復することに成功した例がある[11]。 また.SGの真ん中にある横穴を下処理または切り取ることで.LZの拡張性を高めるという方法もあります。 デメリットは.位置合わせが難しいことと.SGバンド膜が枝管を部分的に覆ってしまうと.修正・調整が難しいことです。 中国では.Zhao Bら[12]が右総頸動脈-左総頸動脈（RCCA-LCCA）バイパスと組み合わせてこの方法を適用し.大動脈弓部破裂病変の修復に成功したと報告しています（図3）。 筆者も臨床でopen-window法による近位LZの拡張に成功した3例の経験がある。 術前に横穴を切り取ることのデメリットは.SGの固さに影響を与える可能性があるため.SGの寿命が短くなることです。 分岐型SGの概念は.従来のSGに分岐動脈血流を供給する側枝を設けたものであり.主に大動脈弓部病変では1枝.3枝のSGが一般的に使用されている（図4）。 単枝SGは比較的難易度が低く.Saito N et al [13] は1999年からLSAを含むADまたは胸部大動脈瘤（TAA）の修復に単枝SGを用いており.合計17人の患者を治療し.全員が手術に成功しました。 短期および中期の経過観察では.病変や治療に関連した死亡例はなく.満足のいく結果でした。 また.特殊な設計の単枝SGを使用することで.LCCAとLSAへの血流をバイパスによって再建しながら.内胸動脈（INA）への血液供給を温存することも可能です。 Guo WeiらはTEVAR後に逆行性裂傷を生じたA型ADの症例を報告[14]しており.1期でRCCA-LCCA-LSAバイパスを行い.2期でRCCA経由で上行大動脈にSGを送り.INAに短枝を伸ばして本体を弓部に配置し.大腿動脈経由で送り出した別の直管SGを前のSG本体にドッキングして病変部を修復しています。 1999年.井上ら[15]は.INA.LCCA.LSAをそれぞれ再建する3枝SGを移植し.A型ADの症例に成功した。 開胸や大動脈のクランプが不要になり.手術時の外傷を軽減できるという利点があります。 欠点は.SGの分岐の複雑さ.手技の長さ.造影剤の使用量.患者と術者の術中放射線量が著しく高いことである。 Chuterら［16］は.SGの分岐が多くなると.手技の複雑さと脳梗塞のリスクが著しく高くなると結論づけている。 II.LZを拡大する新しい手術手技 新しい手術手技により.様々な方法で枝動脈の血液供給を再建または温存することで.TEVAR手術の適応が拡大された。 ハイブリダイゼーション（Hybirid）技術やチムニー（Chimney）技術の応用などである。 1.ハイブリダイゼーション ハイブリダイゼーション技術とは.外科的治療と内腔修復術を組み合わせて血管疾患を治療することである。 ADの治療において.Hybridizationの主目的は従来の外科的手法によるLZの拡大である。現在使用されている部位は.血行再建により頭側または内臓動脈血の供給を確保することでLZをできるだけ拡大できる部位である。石丸ら［17］が提案したZoning法により.大動脈弓はZ0.Z1.Z2.Z3の4つのZoneに分類される（図5）。 1.1.内臓動脈付近のZ4ゾーンに位置する破裂 AD破裂は内臓動脈の開口部に隣接する下行大動脈の遠位に位置することがあり.これらの患者の一部ではブロッカーを用いた修復が選択される。 裂孔が大きく.かつ/または.真の内腔が小さすぎてブロッカーを使用できない場合.ハイブリッドテクニックを使用してLZを拡大する必要があります。 腎動脈を一緒にカバーする必要がある場合.分岐型人工血管を使用して両側の腎動脈の流れを再確立することができます。 LZの長さは.ADの違反がZ3ゾーンにあるときの違反からLSAまでの距離である。 右椎骨動脈が優位で頭蓋内Willis ringが無傷であればLSAの直接被覆でLZが得られるが.①左椎骨動脈が優位.②Willis ringが不完全.③CABG後に冠動脈が左内乳動脈に血液供給を依存.④同側の内頸動脈が閉塞し後方循環に補償を依存.の場合は.LSAの被覆前に再建が必要である。 を再構成してLSAをカバーし.適切な近接LZを得ることができる[18]。 一般的なアプローチとして.LCCA-LSA バイパスがある。 LSAを再建することで.病変をより適切に塞ぎ.I型エンドリークを減少させることができます。 Type IIのエンドリークはLSAの近位逆流に起因し.LSAの近位結紮またはブロッカー塞栓術によって除去することができる。 LCCAとLSAが近接しており.LSAをカバーしても近接LZが不足する場合や.近接部の裂け目がZ2ゾーンにありLCCAとの距離が1.5cm以下の場合は.LCCAの再構築を行い十分なLZを得る必要があります。 -LCCA-LSA バイパスなど。 1.4.破裂部がZ1ゾーンにあるが.INAとLCCAの距離が近く.LSAとLCCAをカバーしても十分な近位LZが得られない場合.または破裂部がZ1ゾーンにありRCCAとの距離が1.5cm未満の場合は.RCCAの血流を再構築し十分な近位LZが得られることが必要である。 デブランチ技法（脱分岐技法）が使われています。 この手術には胸骨正中切開が必要であるが.体外循環の助けを借りずに.「部分ブロック」法 [19] を用いて.分岐型人工血管の近位端を上行大動脈の側壁に.遠位分岐部をINAとLCCAにそれぞれ吻合し.術前評価に応じてLSAの再建を行うか行わないかを選択できる。 カスタムメイドの人工血管は.再建後のAD修復のためにSGに直接下流からアクセスできるように.その近位端に一時的な「脚」を取り付けることができます（図7）。 全身状態が悪く開心術に耐えられない場合や.上行大動脈が健常な血管でなく部分ブロックを行う場合には.右腸骨から右腋窩.左腸骨から左総頚動脈.左腋窩への人工血管バイパスによりLZを拡張することが可能です。 のデブランチ技法 [20]。 Z0ゾーンに侵入した場合.ADはスタンフォードタイプAに分類されます。 患者の状態に応じて.解剖学的内Debranch法または腸骨動脈から頭側血管への解剖学的外バイパス術によってLZを拡張することができます。病変を修復する。 中国では.Chang Guangqiら[12]が.この方法でA型ADの2症例が良好な成績で治癒したことを報告しています。 チムニー法 チムニー法は.一端を大動脈に.一端を枝血管に.SGに平行なオーバーラップステントまたはベアステントを枝血管から放出し.大動脈の血流を保存するために用いられる[21]。 22]. オーバーモールドステントまたはベアステントのデリバリーシステムは.通常.標的部位にあらかじめデリバリーされ.その後.SGが導入されて完全にリリースされ.その後.このオーバーモールドステントまたはベアステントのリリースが行われます。 チムニーテクニックでは.LSAやLCCAの血液供給を維持したまま.SGをLSAやLCCA開口部より先にリリースし.LZを拡大することができます（図8,図9）。 杉浦健司ら[21]は.胸部大動脈疾患に対するTEVARでChimney法を適用した11例のうち.ChimneyによるINA温存が3例.LCCA温存が7例.LSA温存が1例であったと報告している。 開存率は100％で.近位エンドリークが2例発生し.1例は通常の外科的方法で術後管理.1例は経過観察であった。 CAやSMAは腹部大動脈から鋭角に発散する傾向があるため.臓側動脈付近に裂傷を有するADに対して.上肢アプローチから近位固定帯を拡張するためにシメニー法を用いることができる。 上記の新しい器具や内腔修復法の適用により.LZをより大きく広げることができるため.TEVARの適応が広がり.より多くの患者さんに低侵襲治療が可能になると考えられます。これらの新しい器具や方法には.それぞれ長所.短所.適用範囲があるため.血管外科医は自分の習熟度に応じて.また個別化の原則に従って柔軟に適用し.最良の結果を得ることができるのです。