移植後の肝臓の中長期的な管理で重要なのは.定期的な外来での診察と健康相談で.その内容はかなり複雑で.次のようにまとめられる。 一般診察：定期診察では.体重や血圧測定.定期血液検査.血液電解質検査.肝・腎機能検査.血液薬物濃度検査などを少なくとも月1回は実施する必要がある。 また.健康相談も行ってください。 悪性腫瘍のスクリーニングと検査：肝移植後は複数の発がん性因子の複合作用により腫瘍が発生する危険性があります。 長期間の免疫抑制により.皮膚がん.非ホジキンリンパ腫.カポジ肉腫.子宮頸がん.生殖器腫瘍.肛門管がんが発生する可能性があります。 したがって.レシピエントは.原因不明の体重減少など.これらの腫瘍の初期症状についてフォローアップを受ける必要があります。 40歳以上の男性には前立腺腫瘍を除外するために経直腸的超音波検査を.40歳以上の患者には大腸腫瘍を除外するために大腸内視鏡検査と便潜血検査を毎年実施することが必要です。 術前に腫瘍の既往がある人.腫瘍の家族歴がある人.長期間の感染性腸疾患のある人など.一部の高リスク群は.もっと短い期間でスクリーニングする必要があります。 一般的な医学的問題に対する健康アドバイスと服薬指導：一般的な医学的問題とは.主に長期生存中の肝移植患者に起こりうる慢性全身疾患を指し.腎不全.高血圧.高脂血症.糖尿病.肥満.神経精神症状および骨疾患などが含まれます。 上記の問題に加えて.発熱や黄疸などの臨床症状に対する健康アドバイスや関連する身体検査や臨床検査も行う必要があります。 また.患者には.免疫抑制剤の使用と調整に関するガイダンス.予防的抗生物質の適用に関するガイダンス.異なる薬剤間の相互作用に関するガイダンスなど.薬剤の使用に関するガイダンスを行う必要があります。 また.すべての肝移植患者は年齢に応じたワクチン接種を受ける必要がありますが.活性ワクチンの使用は制限されるべきです。 中・長期管理でよくある合併症と対処法 1 慢性移植片不全：現在では.慢性拒絶反応は特異的な免疫攻撃だけでなく.非特異的な組織障害とより密接に関係していると考えられており.そのため慢性移植片不全と呼ばれています。 慢性移植片不全は.主に胆管消失症候群として現れる移植片の損傷に対する反応の包括的なセットであると考える著者もいるが.そのメカニズムはまだ解明されておらず.有効な薬理学的対策もないのが現状である。 臨床医としては.現状では予防が唯一の選択肢です。 慢性移植片不全の要因として.急性拒絶反応の頻発.免疫抑制剤の副作用.限界ドナー臓器.虚血再灌流障害.CMV感染などが考えられている。 2.病気の再発：肝移植患者の場合.レシピエントの肝臓疾患の中には代謝異常があり.一般的に肝移植によって古い病気が再発することなく治癒することがある。 ウイルス性肝炎.自己免疫性肝疾患.原発性胆汁性肝硬変.原発性硬化性胆管炎で肝移植を受けた患者さんは再発の危険性があります。 B型肝炎やC型肝炎の再発は.移植された肝臓の機能を失わせる可能性があります。 肝硬変移植肝の重症B型肝炎感染は移植失敗の重要な原因であり，HBeAg陰性/HBV DNA陰性患者の58％が移植後にB型肝炎を再発するが，HbeAg陽性/HBV DNA陽性患者ではほぼ100％が移植後に再発する． 肝移植後1年で再発することが多く.2-3年で肝硬変や肝がんに進行することもあります。 肝移植後にB型肝炎を再発した患者さんの予後は.まだ満足できるものではありません。 現在.B型肝炎ウイルス免疫グロブリン.インターフェロン.抗B型肝炎ウイルス薬のファムシクロビルやラミブジンが.HBVの複製を阻害し.再発を抑えたり.HBV DNAを陰性化することができると考えられています。 B型肝炎ウイルス免疫グロブリンは.HBVの再感染率や罹患率.死亡率を低下させました。 B型肝炎免疫グロブリンとラミブジンの長期併用により.現在.グラフト機能と長期患者生存率が有意に改善されています。 B型肝移植患者の予後に影響を与えるその他の要因としては.共感染.交差感染.移植前のHBeAg陽性を伴うHBV DNA陽性などが挙げられます。 ホルモン剤の早期中止は.B型肝炎ウイルスの再発を抑えることが報告されています。 C型肝炎による末期肝疾患では.肝移植が唯一の有効な治療法です。 C型肝炎の代償性肝硬変の5年生存率は50％であり.肝移植後は70～80％に高めることができる。 しかし.術後の再発率は95％以上であり.主にウイルス血症が原因であり.移植後の5年生存率には影響しない。 その再発をなくすための有効な抗ウイルス療法はなく.インターフェロンでその活動を抑制できる可能性を示唆するデータもありますが.治療の見通しはまだ立っていないのが現状です。 その他.悪性腫瘍の再発.アルコール性肝障害の再発などがあります。 肝移植の初期には.肝臓の悪性腫瘍の治療に移植を用いることに大きな期待が寄せられていましたが.現在では.外科的に切除できない肝腫瘍には生体肝移植は無効とされ.全体として残念な結果となっています。 肝移植後の肝細胞がんの再発率は39％～67％.移植後3年の生存率は15％～38％と報告されており.肝がんの再発が生存率低下の主な原因となっています。 肝がんの再発の多くは.肝移植後1〜2年以内に発見されます。 再発の多い部位は.肝臓と肺です。 しかし.小型肝癌に対する肝移植後の再発は稀で.生存率も高い。 欧米諸国では.アルコール性肝疾患は一般的な末期肝疾患であり.肝移植の最も有力な適応であり.他の非アルコール性良性肝疾患と比較して移植成績が良好であることが知られています。 しかし.アルコール性肝障害の再発も大きな問題で.10〜15％の患者さんが再びアルコール依存症に耽ると推定されています。 3.腎機能不全：長期生存中の肝移植患者では.糸球体濾過能の低下と血清クレアチニン値の軽度な上昇がしばしば認められる。 この腎機能低下は術後すぐに生じることが多いが.長年維持できることも多く.末期腎不全に進行することはまれである。 この腎機能低下の正確な原因は不明ですが.免疫抑制剤の使用が関係している可能性が高いと言われています。 肝移植後は毎月血清クレアチニン値を確認する必要があり.ほとんどの移植施設では.血清クレアチニン値が変化すると免疫抑制剤の血中濃度を調整して.免疫抑制剤の腎毒性を低減させることが多い。 また.腎毒性のある一部の薬剤も可能な限り避ける必要があります。 アミノグリコシド系薬剤や非ステロイド系抗炎症剤などは.シクロスポリンAやFK506の腎毒性を高める可能性があり.使用を避ける必要があります。 また.バンコマイシンやアムホテリシンBなどの他の薬剤も慎重に使用する必要があります。 4.高脂血症などの心血管疾患：レシピエントの多くは.45歳以上の男性.55歳以上の女性.高脂肪食.喫煙.肥満.高血圧.家族歴などの心血管疾患の高い危険因子を有しているため.手術後に約40％のレシピエントに高脂血症が発生すると考えられます。 定期的に脂質検査を行い.脂質の上昇が検出された場合には.運動量の増加.食事管理.禁煙などの非薬物療法を第一に行う必要があります。 プラバスタチンは.より重症の高脂血症を発症した場合に最適な選択肢となりますが.食欲や生活習慣の変化を引き起こす可能性があります。 移植後高血圧の治療の第一選択薬は.イデベノンやニフェジピンなどのカルシウム拮抗薬です。 5.栄養問題：肝移植患者の40-70％が移植後1年で過体重または肥満となる。 肝移植後は食事測定と健康パターンのモニタリングを継続的に行い.過度に肥満した患者には副腎皮質ホルモンの血中濃度を下げるか.あるいは中止することが必要である。 その他.移植後に栄養失調になる患者さんもいます。特に.食欲不振を引き起こすFK506を投与されている患者さんでは.栄養失調になることがあります。 しかし.体重減少のある患者さんでは.まず悪性腫瘍の存在を否定する必要があります。 6.うつ病などの精神疾患：一部のレシピエント.特に術後合併症が多発する患者さんでは.うつ病を発症するリスクがあります。 また.術後の肝疾患（ウイルス性肝炎など）の再発を過度に心配するあまり.うつ状態になる患者さんもいます。 うつ病の発症は.しばしばアルコールや薬物依存につながる。 うつ病が疑われる患者では.器質的病態が否定された後.定期的な経過観察.心理指導.自殺傾向のある人への心理カウンセリング.抗うつ薬の適用など.関連する抗うつ治療を行う必要があるが.薬物相互作用に注意する必要がある。 7.その他：肝移植後に骨量減少とその合併症がしばしば発生し.特にアルコール性肝疾患や胆汁性肝疾患の患者さんでは手術後の肝移植の頻度が高くなります。 肝移植後の骨疾患の最良の予測因子は.移植前の骨量減少の重症度であり.肝移植後6カ月間は総骨量が減少し続けるが.その後は徐々に改善する。 このような患者さんでは.ホルモンの投与量をできるだけ抑え.特に胆汁うっ滞のある患者さんでは.速やかにカルシウムとビタミンDを補給することが重要です。 また.閉経後の肝移植患者に対してホルモン補充療法は合理的であり.安全である。 スターツル氏は.次の世紀には移植が外科の全分野を独占することになるだろうと予言している。 臓器の供給源の問題が解決され.さらに抗拒絶反応療法が飛躍的に進歩すれば.肝移植は肝臓病の治療においてかけがえのない位置を占めることになると断言できる。 肝移植の中・長期管理に関する理解が深まれば.肝移植の長期成績とレシピエントの長期生存が著しく改善されるでしょう。