AJG：胃食道逆流症の管理に関するガイドライン 胃食道逆流症は.消化器系の疾患の中で最も一般的なものの一つである。 胃の内容物が食道.口.肺に逆流することによって引き起こされる複合的な症状として定義されます。 米国ペンシルバニア大学アインシュタイン医療センター消化器内科のPhilip O. Katzらは.GERDの診断と治療.複雑な合併症の管理に関するガイドラインをまとめ.6The Americanjournal of Gastroenterologyに2013年に掲載されました。
(a) GERDの診断
1.胸やけや逆流などの典型的な症状の有無により.GERDと推定されることがあります。 診断の確定にはプロトンポンプ阻害薬の経験的使用が推奨される（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。
2.GERDによるものと疑われる非心臓性胸痛は.標準的治療の前に診断的評価を行う必要がある（勧告の強さ：条件付き勧告.エビデンスに基づく証拠は中程度）。 胸痛のある患者は.胃腸の検査を受ける前に心疾患を除外する必要がある（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は低）。
3.バリウム造影は胃食道逆流症の診断には推奨されない（推奨度：強.エビデンス：強）。
4.上部消化管内視鏡検査は.典型的なGERDの症状を持つ患者には推奨されない。 内視鏡検査は.憂慮すべき症状や合併症の可能性がある高リスクの患者さんに推奨されます。 バレット食道のない患者や新たに発症した症状のない患者には.内視鏡検査を繰り返し行うことは推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。
5.逆流性食道炎患者には遠位食道粘膜生検は推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。
6.食道内圧検査は術前評価に推奨されるが.GERDの診断には有用ではない（推奨度：強.エビデンス：弱）。
7.内視鏡治療や外科的治療が必要かどうかを検討する際には.外来食道逆流症検査が推奨される。 また.この検査はプロトンポンプ阻害剤に対する忍容性の評価にも用いられ.特にGERDの診断が疑わしい場合に適応となります（推奨度：強.根拠となるエビデンス：弱）。 外来食道逆流症検査は.逆流と症状の相関を評価する唯一の方法である（推奨度：強.根拠：弱）。
8, バレット食道がある場合.食道内の病変の長さにかかわらず.GERDの確定診断に外来食道逆流検査に頼る必要はない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中程度）
9.GERD患者におけるピロリ菌感染のルーチン検査は推奨されず.同様にピロリ菌除菌療法はルーチンの逆流防止治療レジメンの一部ではない（推奨の強さは強.証拠に基づく根拠は弱）。
(ii) GERDの治療
1.体重過多の患者およびGERDを伴う最近の著しい体重増加のある患者には.体重管理管理が推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
2.夜間逆流症状が著しいGERD患者には.就寝の2-3時間前には食事をせず.就寝時には頭を適切に高くすることが推奨される（推奨度：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。
3.一般的に電球で日常的に消化される食品は逆流を誘発する可能性が高く（例：チョコレート.コーヒー.アルコール.酸性食品.辛い食品）.GERD治療中は避けることが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスレベルは低）。
4.プロトンポンプ阻害剤による8週間のコースは.症状の緩和及び糜爛性食道炎の治癒を促進するために推奨され.プロトンポンプ阻害剤の種類による効果の違いはない（推奨の強さ：強.エビデンスベースエビデンス高）。
5.従来の遅延型プロトンポンプ阻害薬は.pHの最適な制御のために食事の30～60分前に服用することが推奨されている（推奨の強さ強.エビデンスベースのエビデンス中）。 新しいプロトンポンプ阻害薬では.食事の時間とは関係なく.薬剤投与のタイミングをより柔軟に設定できる可能性がある（推奨の強さ：条件付き推奨.中等度の証拠に基づく）。
6.プロトンポンプ阻害薬の朝食前の1日1回の投与が推奨される（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく中）。 プロトンポンプ阻害剤の1日1回の投与では効果が不十分な患者さんには.投与回数や投与量を調整し.治療を個別化することが可能です。 夜間逆流症状が強く.食事時間が不規則で.睡眠障害がある患者には.1日2回の投与が推奨される（強く推奨.エビデンスに乏しい）。
7.プロトンポンプ阻害剤治療に反応しない患者には.適切な増量を行うことができる（勧告の強さ：条件付勧告.エビデンスに基づく根拠は低い）。
8.プロトンポンプ阻害剤治療に部分的に反応する患者に対しては.投与回数を2回に増やすか.他のプロトンポンプ阻害剤に切り替えることにより.症状の緩和を高めることができる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。
9.プロトンポンプ阻害剤中止後に症状が再発した患者さんには.プロトンポンプ阻害剤の継続投与が推奨されます。 また.びらん性食道炎やバレット食道などの合併症を有する患者さんには.プロトンポンプ阻害薬の継続投与が推奨されています（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は中程度）。 長期のプロトンポンプ阻害薬を必要とする患者には.オンデマンドレジメンや間欠投与レジメンなど.最も有効な低用量を投与する必要がある（勧告の強さ：条件付き勧告.エビデンスベースロー）。
10.H2受容体拮抗薬は.セリアック病でなく.治療後に胸焼けが緩和された患者において.維持期の選択薬として使用できる（推奨の強さ：条件付き推奨.中等度エビデンスベース）。 客観的な夜間逆流がある患者の中には.必要に応じて1日1回の経口プロトンポンプ阻害薬治療と併用して.夜間就寝用のH2受容体拮抗薬のレジメンで治療できる場合がある（勧告の強さ：条件付き勧告.エビデンスに基づく根拠は低い）。
11.胃食道逆流症の患者が診断的に評価されていない場合.プロキネティック療法および/またはバクロフェン経口投与と組み合わせた酸抑制療法は推奨されない（勧告の強さ：条件付き勧告.証拠に基づく証拠は中程度である）。
12.非妊娠のGERD患者におけるチオグリコール酸アルミニウムの有意な効果はない（勧告の強さ：条件付勧告.中等度エビデンスベース）。
13.プロトンポンプ阻害薬は.臨床的に適応があれば妊婦に使用しても安全である（勧告の強さ：条件付き勧告.中等度エビデンスベースド）
(iii) GERD患者に対する外科的治療法の選択基準
1.手術はGERDの症状を長期的に緩和する治療法である（推奨度：強.根拠：強）。
2.プロトンポンプ阻害剤治療に反応しない患者には外科的治療は推奨されない（推奨の強さは強い.エビデンスに基づく根拠は高い）。
3.びらん性食道炎の存在を確認する証拠がない患者には.術前の動的食道pH検査が必要である。 したがって.心窩部欠損と食道硬化を除外するために.すべての患者に術前食道検査が必要である（勧告の強さは強.証拠に基づく証拠は弱）。
4.慢性GERD患者には.手術療法と薬物療法の効果の差は大きくなく.慎重に選択する必要があることを考慮し.経験に基づいて手術を行う（推奨の強さは強い.エビデンスに基づく根拠は高い）。
5.外科的治療を考慮する肥満型GERD患者には.肥満制御手術が推奨される。 そのような患者さんには胃ろう造設術が良い選択肢となる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
6.内視鏡治療及び従来のラップトップは.薬物治療及び従来の外科的治療の代替としては推奨されない（推奨の強さ：強.証拠に基づく中程度）。
(プロトンポンプ阻害剤の適用による潜在的な危険性
1.服用するプロトンポンプ阻害薬の種類をランダムに変更することは副作用と考えられます（勧告の強さ：条件付勧告.エビデンスに基づく根拠は低い）。
2.骨粗鬆症を合併している患者さんには.プロトンポンプ阻害薬の長期維持療法が推奨されます。 股関節骨折の他の危険因子を有する患者を除き.骨粗鬆症の併存は.プロトンポンプ阻害薬による治療レジメンの継続に影響を与える理由とはならない（勧告の強さ：条件付き勧告.エビデンスに基づく根拠は中程度である）。
3.プロトンポンプ阻害剤治療は.Clostridium difficile 感染症のリスクファクターである。 C. difficile 感染症を発症するリスクが高い患者には注意が必要である（推奨の強さは中程度.エビデンスに基づく証拠は中程度）。
4.プロトンポンプ阻害剤を短期間投与された患者では市中肺炎の可能性が高まるが.長期投与患者では認められていない（推奨の強さ：条件付き推奨.中等度エビデンスベース）。
5.プロトンポンプ阻害剤の使用は心血管イベントの発生を増加させないため.クロピドグレルを併用している患者に対してプロトンポンプ阻害剤のレジメンを変更する必要はない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースハイ）。
(v) GERDの食道外症状：喘息.慢性咳嗽.喉頭炎
1.胃食道逆流は.喘息.慢性咳嗽.喉頭炎などの患者さんに潜在的な影響として見られることがあります。 これらの疾患を有する患者は.胃食道逆流を除外するために慎重に評価する必要がある（推奨の強さは強.エビデンスの強さは中）。
逆流性喉頭炎は.喉頭鏡所見のみでは診断できない（強く推奨.中程度の根拠あり）。
3.食道外症状及び著しい胃食道逆流症状を有する患者には.診断用プロトンポンプ阻害薬の投与が推奨される（強く推奨.エビデンスレベル低）。
4.上部消化管内視鏡検査は.GERDに関連した喘息.慢性咳嗽.喉頭炎の診断には推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は弱）。
5.典型的な胃食道逆流症状を伴わない食道外症状のある患者において.プロトンポンプ阻害剤による診断的治療の前に逆流モニターを実施する（推奨度：条件付推奨.エビデンスベース低）。
6.プロトンポンプ阻害剤治療に反応しない患者にはさらなる診断的検査が必要であり.それは薬剤耐性GERDの項で述べる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく証拠は低い）
7.プロトンポンプ阻害剤による酸分泌抑制療法に反応しない食道外症状を呈する患者には.外科的治療は推奨されない（勧告の強さ：条件付き限定勧告.エビデンスに基づく根拠は中程度である）。
(vi) プロトンポンプ阻害剤を用いた難治性胃食道逆流症治療薬。
1.難治性GERDへの対処の第一歩はプロトンポンプ阻害薬のレジメンを最適化すること（推奨度：強.エビデンスベースドエビデンス：弱）
2.上部消化管内視鏡検査は.GERDの胃食道以外の原因を除外するために.古典的症状または消化不良を有する患者に推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.低いエビデンスベース）。
3.食道外症状があり.プロトンポンプ阻害薬による治療に大きな効果が得られない患者では.逆流症状が持続するため.耳鼻科.肺の検査やアレルギーと合わせて他の病因についてさらに評価する必要がある（推奨度の強さは強い.証拠に基づく根拠は低い）。
4.難治性GERDの典型的な症状を有する患者では.上部消化管内視鏡検査が陰性の場合.または耳鼻咽喉科.肺活量検査.アレルゲン検査による評価の後.動的逆流防止検査が必要となる（推奨の強さは強.証拠に基づく証拠は低.）。
5.どのような薬物形態でも逆流試験（pH又はpH耐性）に使用できる（推奨度：条件付推奨.中等度エビデンスベース）。 非酸性逆流の判定には抵抗性pH薬が必要である（推奨度：条件付推奨.中等度エビデンスベース）。
6.難治性GERDで.逆流による症状の客観的証拠がある患者には.手術や下部食道括約筋の筋弛緩阻害剤の使用などの逆流防止治療法を検討してもよい（推奨度：条件付推奨.根拠：低）。 検査結果が陰性で.関連する症状を引き起こしているのが胃食道逆流ではないことが確認されれば.プロトンポンプ阻害薬を中止してもよい（推奨の強さ：強.証拠に基づく根拠：低）。
(vii) 胃食道逆流症に伴う合併症
1.内視鏡的びらん性食道炎の症状の分類には.LA分類システムを用いるべきである（勧告の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中程度である）。 分類がA（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）の患者におけるGERD症状の有無を確認するために.さらなる調査が必要である。
2.重度のびらん性食道炎を有する患者では.基礎疾患であるバレット食道の可能性を排除するために.抗セクレタリー療法のコース後に内視鏡検査が必要である（推奨度：条件付き推奨.エビデンスベース低）。
3.拡張した消化性狭窄を有する患者は.嚥下障害を改善し.拡張術を繰り返す必要性を減らすために.プロトンポンプ阻害薬による治療を継続する必要がある（勧告の強さ：条件付き勧告.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
4.胃食道逆流による難治性の複雑な食道狭窄に対しては.副腎皮質ステロイドの局所注射が適応となる場合がある（推奨度：条件付き推奨.エビデンスベースエビデンス：低）。
5.下部食道シャッツキー環が存在する患者では.拡張療法後にプロトンポンプ阻害薬による治療が推奨される（勧告の強さ：条件付き限定勧告.エビデンスに基づく根拠は低い）。
6, GERDの疫学的高リスク群ではバレット食道のスクリーニングを考慮する必要がある（勧告の強さ：条件付き限定勧告.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
7.同じ症状のバレット食道患者や.バレット食道ではないがGERDの患者にも同様の治療レジメンが使用できる（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
8.ガイドラインによると.内視鏡でバレット食道の所見がある患者さんは.定期的に内視鏡検査を受ける必要があります（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。