小児の眼は解剖学的.生理学的にユニークな特徴を持っており.年齢層や小児白内障の形態によって異なる手術アプローチを用いる必要があります。 小児の眼の術中状況に応じて手術アプローチを変更することもあるため.白内障手術の熟練度に加え.小児の眼の解剖学的・機能的パラメータを理解し.小児の術後の視機能回復を最大限に追求するために.術中にさまざまな手術プロトコルを実施することが求められる。 1.小児白内障手術における強膜切開と角膜トンネル切開の選択 強膜切開は結膜を切る必要があり.結膜線維芽細胞や炎症細胞の増殖を促進し.トラベキュレクトミーの失敗の原因となるため.多くの白内障外科医は角膜トンネル切開を選択します。 しかし.最近の研究では.小児白内障手術において角膜トンネル切開を選択するのは.ASCRS会員の37.8%.AAPOS会員の26.9%に過ぎないことが示されています。 白内障の子どもたちの術後眼内炎の発生を減らすために.海外の医師は強膜トンネル切開を選択し.手術の最後に切開部を縫合しています。 幼い角膜組織はトンネルの部分で曇りやすいため.通常.幼児や小児の手術では強膜トンネル切開を選択します。 年長児では.折りたたみ式眼内レンズを挿入する際に.角膜トンネル切開を行います。 2.小児眼における完全連続円形被膜裂孔（CCC）の完成方法 高分子粘弾性体を用いて前嚢膜を平らにし.前房を深くして前嚢膜を緩め.強膜崩壊による硝子体突出に対して抵抗させます。 被膜裂開の際には.被膜の開口部の大きさ.形状.方向を頻繁に連続的に調整し.瞳孔の中心から出発して.連続して裂けた被膜の根元を掴んで方向を調整し.計画的に被膜を裂くことを繰り返しています。 カプセルが伸びるため.最終的に完成したカプセルの開口部は当初より大きくなります。 また.カプセルが破れる過程で.前方の硝子体液による眼圧により水晶体の一部が前房内に突出することがありますが.その時点で水晶体を吸引してからCCCを完成させます。 3. 水晶体の徹底除去 小児白内障は柔らかい水晶体で容易に吸引することができますが.ただ徹底的に吸引することだけを目的とするのではなく しかし.水晶体材料を完全に除去することだけが目的ではなく.残存する繊維状または糸状の材料には.多数の有糸分裂活性細胞が含まれており.これが徐々に増殖して視軸に移動し.特に皮質がガム状になりカプセルに密着している乳児眼では視軸混濁の原因となることがある。 4.視軸の混濁を防ぐための後嚢裂と前硝子体手術の役割 後嚢膜と前硝子体表面が細胞増殖の足場となることはよく知られています。 手術後.水晶体上皮細胞.色素上皮細胞.滲出液.破壊された血液・房水関門の細胞などが付着し.視軸の混濁を引き起こします。 このため.多くの外科医は小児の白内障に対して.前方硝子体手術（AV）と組み合わせた後嚢連続円周切除術（PCCC）をルーチンの手術として行っています。 しかし.後嚢は眼球の前部と後部を隔てる生物学的なバリアであり.理論的には除去すべきではないという学術的な議論が続いています。 後嚢をそのまま温存した場合.術後1年半～2年で著しい視軸の混濁が起こることがほとんどなので.乳幼児の白内障管理には前硝子体手術と組み合わせた後嚢の連続周回剥離が必要ですが.年長児では2年頃にNd：YAGレーザーと併用できれば後嚢の温存が可能だと考えています。 私たちの経験では.前部硝子体表面の塊の形成を防ぐために.5歳未満の子供には前部硝子体手術を行います。 5歳から8歳の子供には.後部被膜を完全に保存することが望ましいのです。 5.後嚢の治療のタイミング ほとんどの医師は.白内障手術と同時に後嚢の治療と前硝子体手術を行うことを希望しています。 小児の眼では.硝子体形成の状態.質の高い硝子体手術の技術.シャープで高速な切削速度により.手術後の黄斑嚢胞水腫や網膜剥離の発生率は予想より低い。第2段階の後嚢切除術には通常Nd：YAGレーザーが用いられるが.レーザーでは水晶体繊維成長をもたらす前硝子体表面からの二次混濁は解決できないため.28％の再発率があるとされている。 後嚢膜の開放は.手技による被膜裂開と硝子体手術ヘッドを用いる方法があります。 後嚢膜切開と硝子体手術の併用は.それぞれの方法の長所を生かして.眼内レンズ挿入前／挿入後に行うことができます。 6.前部硝子体手術の最終目標と範囲 多くの外科医は.十分な中央硝子体手術により.水晶体上皮の過形成細胞や硝子体が作り出す化学走性物質を視軸混濁の足場として失うことができると考えているようです。 私たちは長年の手術経験から.後嚢切開の平面上に突出した硝子体は.後区画硝子体手術用可視化装置を設置しなくても手術用顕微鏡で確認できる程度にしか切除してはいけないことを学びました。 結論として.子どもの眼の解剖学的.生理学的な特殊性を考慮し.子どもの白内障の術後の視機能の再建を得るため.また術後の合併症や再手術の可能性を減らすために.異なる手術アプローチが用いられる。 それぞれの子どもに選ぶ異なる手術アプローチは.子どもの要素と術者の手術の癖の組み合わせによる。