2000年以上前の黄帝内経に「上医は未病を治し.中医は所望する病を治し.下医は現病を治す」という言葉があり.最も優れた医師とは.病気の治療に長けた医師ではなく.病気を予防することができる医師であることを意味しています。胆嚢がんは胆道系の悪性腫瘍の中で最も多く.予後が極めて悪く生存率も低いことから.常に外科医の大きな関心事となっている。近年.中国の一部の地域で原発性胆嚢癌の発生率が上昇しています。原発性胆嚢癌の発生はinsidiousで.特別な症状や徴候はなく.早期診断率は19.1％に過ぎず.発見されてもほとんどが中・後期である。手術後の5年生存率も5％以下です。ここでは.原発性胆嚢癌の診断と治療について.臨床の現場で患者さんからよく聞かれる質問についてお話します。
1.原発性胆嚢癌の発生率はどこが高いのですか？
胆嚢癌の発生率の最も明らかな特徴は.世界的にも一国内でもその地理的な差にあります。中国では.長江以南より西北.東北で発生率が高く.都市部より農村部で発生率が高くなっています。
2.高齢の女性ほど原発性胆嚢癌になりやすいのでしょうか？
原発性胆嚢癌の疫学分布には明らかな性差があり.女性の方が男性より有意に高いです。この男女の罹患率の差の理由はまだ明らかではありません。女性の多胎妊娠・多胎出産が胆嚢癌のリスクを有意に高めるという研究結果もあり.これは妊娠中の女性の体内のプロゲステロンや内因性エストロゲンレベルの上昇と関係があるのではないかと考えられています。中国大陸における原発性胆嚢癌の年齢分布は25歳から87歳で.平均57歳.50歳以上が70％から80％を占め.発症のピークは50歳から70歳である。発症のピークは50～70歳で.特に60歳前後が多い。
3.原発性胆嚢癌は職業と関係があるのでしょうか？
石油精製業.製紙業.化学工業.製靴業.繊維業などの職業に就いている人に胆嚢癌の発生率が高いという調査結果が多くありますが.症例数が少なく.さらに検証するための関連研究がないため.職業と胆嚢癌の関連についてはまだ研究が必要です。
4.長年胆嚢炎と胆嚢結石症に悩まされていますが.胆嚢癌になるのでしょうか？
原発性胆嚢癌のリスクファクターについては.基本的にコンセンサスが得られています。
胆嚢結石症の罹患期間が5年以上である。
50歳以上の女性胆嚢結石患者。
超音波検査で胆嚢壁の肥厚が限定的である。
胆嚢頚部に結石が嵌頓している。
結石の直径が2.0cm以上である。
(6) 胆嚢の萎縮あるいは嚢胞壁の著しい肥厚。
(vii) 磁器様胆嚢。
胆嚢ポリープ状病変を伴うもの。
胆膵管接続異常を伴うもの。
(⑩過去に胆嚢摘出術を受けた者。上記のようなハイリスク因子を有する患者が臨床的に出現した場合.原発性胆嚢癌の早期診断率を高めるために.より積極的な診断・治療対策を講じる必要がある。
5.健康診断で多くの人に胆嚢ポリープが見つかるが.なぜ医師は一部の人にしか手術を勧めないのか？胆嚢ポリープと胆嚢がんは関係あるのでしょうか？
健康診断で胆嚢ポリープが見つかっても.ほとんどの患者さんには明らかな臨床症状がありません。少数の胆嚢ポリープが早期胆嚢癌であったり.癌化する可能性があることを考えると.胆嚢ポリープが癌化する可能性は否定できません。癌の可能性や外科的治療の必要性は.ポリープの形態によって異なる。手術適応としてより認知されているのは.直径25px以上の単一病変.年齢50歳以上.連続した超音波検査でポリープが大きくなる傾向がある.腺腫様ポリープまたは底部が広い.胆嚢結石の合併.胆嚢壁の肥厚などである。
6.日常生活で.どのような症状があれば原発性胆嚢癌の可能性がありますか？
原発性胆嚢癌の臨床症状は.病変の位置や深さによって異なる場合があります。初期には.腹痛.吐き気・嘔吐.慢性胆嚢炎や胆嚢結石による腹部圧迫痛など.特に症状はありません。胆嚢切除標本の病理検査で.偶然に胆嚢がんを発見する患者さんもいます。腫瘍が漿膜や胆嚢床に浸潤すると局在症状が現れ.最も多いのは右上腹部痛で.肩の後ろまで放散することがあり.食欲が低下し.胆嚢管が閉塞すると拡大した胆嚢を触知することができるようになる。右上腹部の腫脹が触知できる場合は進行していることが多く.腹部膨満.体重減少や衰弱.食欲不振.貧血.肝臓が大きい.さらには壊疽.腹水.全身不全などを伴うことがあります。
7.超音波検査で胆嚢占拠性病変が見つかった後.医師はなぜ他の多くの検査を勧めたのですか.またこれらの検査は有用なのでしょうか？
この問題を話す前に.まず “偶発的胆嚢癌 “の概念を明らかにする必要があります。偶発的胆嚢癌とは.臨床診断では良性の胆嚢疾患と診断された胆嚢摘出術後に.手術中あるいは手術後の病理検査で胆嚢癌と診断されることを指します。胆嚢癌の診断と治療において.予期せぬ胆嚢癌が発生することは非常に多い。この問題を解決する鍵は.偶発的な胆嚢癌をいかにして術前に診断された胆嚢癌にできるだけ変え.一度の手術で病期診断の要件を満たす適切な手術を行い.二度目の手術で患者に害を及ぼさないようにするかということにある。したがって.ハイリスク群では手術前に胆嚢癌の診断を明確にするよう努めることが非常に重要である。
様々な画像検査の中で.超音波検査は診断率が高く.簡便性.非侵襲性.再現性から機器検査の第一選択とされています。胆嚢癌の診断適合率は80％以上に達することができますが.早期胆嚢癌の診断率は低く.質的な診断と病期分類にあまり役に立たず.肥満と胃腸のガスに邪魔されやすいという欠点があります。
超音波内視鏡検査は.微小病変の診断確定や良性・悪性腫瘍の鑑別診断に高い価値がある。超音波検査は腹壁肥大や腸管気腫の影響を受けやすいため.早期の胆嚢癌は発見が困難である。一方.超音波内視鏡は高周波プローブを用いて胃や十二指腸の壁から胆嚢のみを走査するため.胆嚢癌.特に早期胆嚢癌の発見率がさらに向上し.胆嚢癌の浸潤範囲も評価できるため.臨床病期の誘導意義がある。
CTはB超音波より胆嚢癌の特徴付けに優れ.B超音波より診断率が高く.胆嚢癌の浸潤範囲や肝動脈・門脈浸潤の有無を明らかにすることができる。強調CTは.腫瘍と周辺血管の関係を明らかにすることができます。
近年では.MRI（磁気共鳴画像）やMRA（磁気共鳴血管造影）も胆嚢癌の診断に用いられている。MRIとMRAの併用により.血管浸潤.胆管浸潤.肝浸潤.リンパ節転移を確認することができる|。
PETは.Positron Emission Tomography（PET）の幅広い発展に伴い.CTやB超音波では識別できない良性および悪性の胆嚢ポリープ様病変をよりよく識別することができます。さらに重要なことは.PETは胆嚢摘出術や根治的胆嚢摘出術後の胆嚢癌の残存.再発.遠隔転移に対して高い診断価値を有していることである。
臨床検査の面では.CA-242は胆嚢癌特異的腫瘍マーカーの中でも診断価値が高く.診断感度は84％とCEA.CA-19-9.CA-125より有意に優れていることが最近の研究で明らかになった。腫瘍マーカーを調べるための胆嚢胆汁の細針吸引はより診断的意義を持っている。
分子生物学的技術の発達により.欠陥遺伝子を直接検出・同定することが可能となり.胆嚢癌の診断は従来の形態学的診断から遺伝子診断へと移行している。現在.研究が進んでいる胆嚢癌に関連する癌遺伝子としては.K-ras.survivin.cerbB-2.hcl-2.c-mvc.baxなどや.p53.PTEN.p27.Rb遺伝子などの癌遺伝子が挙げられます。これらの遺伝子の変化を検出することで.胆嚢癌の早期診断に重要な補助手段を提供することができる。
8.慢性胆嚢炎と胆嚢結石で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行ったが.術後の病理所見は胆嚢癌で再手術が必要だと言われたが.これは妥当か？
LC（腹腔鏡下胆嚢摘出術）は.良性胆嚢疾患に対する従来の外科的治療の代わりとして.日常的に行われるようになりました。LCの普及と術前の胆嚢癌診断の困難さから.LCによる術中・術後の予期せぬ胆嚢癌の発見が徐々に増えてきている。しかし.確立されたガイドラインがない中で.予期せぬ胆嚢癌の管理は難題である。予期せぬ胆嚢癌に対して再手術を行うかどうか.いつ.どのように行うか.また.異なる病理学的ステージの胆嚢癌に対する再切除の有効性については.これまで議論がなされている。現在.胆嚢癌に対する有効な治療法は外科的切除のみであり.多くの学者は胆嚢癌の治療法は胆嚢癌の病期によって決定されると考えている。良性疾患に対する単純なLC手術後に発見された胆嚢癌では.予後を改善するために.腫瘍と胆嚢縁を採取して解析し.腫瘍のステージを決定し.最初の手術で根治手術ができない場合は.二次的に根治手術が必要であるとされている。T2期（リンパ節転移や遠隔転移のない膀胱壁全体に浸潤した癌）胆嚢癌やそれ以上の進行期には2次根治手術が推奨されると文献に報告されている。
ここでは.いくつかの質問に対する予備的な回答を通じて.原発性胆嚢癌に関する知識を簡単に普及させることができるだけで.これを通じて.少しでも皆様のお役に立てれば幸いです。胆嚢がんは遠い存在かもしれませんし.身近な存在かもしれませんが.どうか麻痺せず.慌てずに頑張ってください。自分の人生を大切に！予防がメインです。