直腸脱に対する外科的アプローチは数多くあり [1] [2] .その数は100を超えていると思われる。 ある疾患に対する治療法の数が多ければ多いほど.最終的にはその原因を理解していないために.結果が悪くなることがある。 現在でも大多数の学者は.「スライディングヘルニア説」[3]と「腸瘻説」[4]を研究およびメカニズムの理解の基礎として受け入れています。 これに基づいて.数多くの治療法が開発されてきました。 1999年から2012年5月までに.異なる手術法を用いた直腸脱の30例を収集し.1～5年間の追跡調査を行い.レトロスペクティブな解析と比較検討を行った。
1.データおよび方法
1,1 このグループの症例は.男性18例.女性12例である。 平均年齢は45,7歳.平均罹病期間は10,5年で.内訳はI度脱が5例.II度脱が20例.III度脱が5例であった。
1.2 診断基準：1975年.全米肛門会議は直腸脱をGrade IIIに分類した。 Grade Iの脱出：排便時や腹圧上昇時に直腸粘膜が肛門外に3〜5cm脱出し.脱出した部分は排便後自力で戻せる。 グレードIIIの脱出：排便時に肛門管の直腸部分とS状結腸が最大10cm以上肛門外に脱出し.操作によるリセットが困難で樽状に見えるものです。
1,3 処理を行う。
術前準備：術前2日間.ゲンタマイシン80万単位とメトトレキサート0,4gを1日3回経口投与.絶食.清潔浣腸.硬・腰複合麻酔.結紮体位をとる。
1,3,1 痔核の粘膜下スポット注射：10ml注射器で痔核の1：1混合物（つまり.1mlの元の痔核と1mlの注射用生理食塩水を混合）を取り出し.5号皮膚試験針で脱出した直腸粘膜の下に近くから遠くまで粘膜下スポット注射を行って.直腸粘膜全体を水泡状になるようにして.注射完了後に直腸粘膜を均一に押し.ゆっくりと肛門まで送り戻すようにします。 痔疾用レメディの混合液の量は100mlを超えないようにしてください。
1,3,2 抗痔核混合液の肛門周囲注入：左手の人差し指を肛門のガイドとし.右手は細い腰椎貫通針をそれぞれ3.6.9点で切り離した状態で持ち.針を肛門挙筋の上.約7～8cm.1：1の抗痔核混合液30ml.40ml.30mlを一気に注入し.注入中は針を引き.抗痔核混合液を直腸肛門管に均一に行き渡らせるようにする。 直腸の周囲に 痔疾用レメディの混合液の総量は.100mlを超えないようにしてください。
1,3,3 直腸粘膜柱状縫合術：脱出した直腸粘膜を湾曲鉗子で縦にクランプし.7番の絹糸で “8 “を通して.歯状線から1cm上まで1平面で3柱.手前から奥に千鳥に縫合し.すべての縫合が完了したらゆっくりと肛門内に送り出す。
1,3,4 肛門の締め付け：肛門の前縁と後縁を鋭利なナイフで0,5cmの縦切開を行い.指をガイドに肛門に入り.後切開から前切開.前切開から後切開を緊張緩和糸で縫合し.2号吸収糸を肛門周囲の皮膚の下でループ状になるように.吸収糸の端は指一本半の縮小まで締めて.結び目を皮膚の下に埋めて前切開.後切開は細い絹糸で縫合します。 .
1,3,5 外肛門括約筋折りたたみ術：肛門の真後ろ.肛門縁から1cmのところで放射状に3cmの皮膚を切開し.フラップを遊離して外肛門括約筋を露出し.2号吸収糸で水平に折りたたみ.指1本半入るまで3針で縫合します。
1.3.6 直腸粘膜剥離縫合：脱出した直腸をそのまま肛門から引きずり出し.歯状線から1.5cmから直腸脱出の最高点まで遠近に円形に直腸粘膜を剥離し.完全剥離後に電気凝固で止血を行う。 直腸粘膜を吸収糸による断続的結節縦断全長縫合で閉鎖し，縫合部の出血を確認して肛門に返送した。
1,3,7 有効性の基準：臨床的に治癒した場合：排便時の腸の脱出や腹圧の上昇がなく.指触診で直腸のセットアップがないこと。 効果：排便時の腸の脱出や腹圧の上昇がなく.指診で直腸うっ血がないこと。 効果なし：症状の大幅な改善が見られない.まだ手で返す必要がある。
2.実績
手術方法は4群に分類され.①直腸粘膜下スポット注入による消退痔核＋肛門周囲注入による消退痔核＋肛門緊縛が3例.有効例1.無効例2であった。 有効率は33.3％であった。 (2) 肛門周囲注射＋直腸粘膜柱状縫合術＋肛門緊縛術の5例は.臨床的に2例で治癒.1例で有効.2例で無効であった。 成功率は60％でした。 (3) 肛門周囲注射＋直腸粘膜円柱縫合＋外肛門括約筋折りたたみ術 9例で.臨床的に治癒したのは4例.有効2例.無効3例であった。 成功率は66.6％であった。 直腸粘膜剥離縫合＋肛門周囲注射による痔核除去術13例.臨床的に治癒したのは10例.有効2例.無効1例。 成功率は92.3％であった。 効果のなかった1例は.術後2ヶ月で早産重積となり再発した。
肛門周囲注射＋直腸粘膜剥離・縫合の効率は.前の3群より有意に高かった。 手術方法の異なる4つのグループ間の差は.x2検定により統計的に有意であった（P<0,05）。
3.ディスカッション
直腸脱の病因は未だ不明であり.主にmoschcowiteが提唱したsliding hernia説.brodenとsnellmanが提唱したintussusception説があり.直腸脱の治療は主に外科手術である。 成人の場合.脱腸の原因は通常.ダグラス陥没の深化と骨盤底筋の弛緩により.骨盤底の滑りヘルニアや腸瘻が発生することです。 脱出した腸は直腸に蓄積され.直腸の嚢胞性拡張が増大し.恥骨結合と外括約筋が長時間伸展し.直腸角が大きくなり肛門管が緩くなる。 直腸が長い間.脱腸を繰り返しているため.肛門管も緩んで弱くなっています。 手術中に人工物を使用せず.感染の可能性を低くし.直腸のコンプライアンスを維持しながら手術結果を確保する術式を選択することは.多くの議論を生んできた。
直腸粘膜下スポット注射による痔核除去は.腸閉塞の部分的な緩和しか得られない。 肛門締めや外肛門括約筋折りたたみは「ポケットを締める」だけで.骨盤底すべりヘルニアや腸閉塞には対応できないので.術後の効率は低いです。
直腸粘膜剥離縫合＋肛門周囲注射後の高効率のポイントは.直腸粘膜を除去し.完全縫合後に直腸壁を折り畳んで肛門括約筋の機能を強化し.骨盤底の正常構造を回復してダグラス溝を再構築することである。 利点 1.脱出した腸粘膜を直接切除することで腸重積を解消し.折りたたまれた直腸壁が肛門括約筋の機能を強化し.骨盤底の滑りを解消することができます。 2.肛門から腸管を引きずり出して手術を行うため.解剖学的に明確で手術がしやすい。3.麻酔はあまり深くする必要がなく.あらゆるタイプの患者に対応できる。4.人工パッチの開腹移植が不要で.感染[5]やその他の合併症の可能性を減らすことができる。
現在.薬理学的研究により.痔核除去剤の作用として.（1）無菌性の炎症反応を起こし.慢性炎症を基盤として組織の線維化を生じ.粘膜と粘膜下層および筋層の癒着と固定を引き起こす.（2）緩んだ肛門管粘膜の外側の靱帯組織の線維性癒着と固定を引き起こす.（3）血管収縮を起こして動静脈血栓症と血管の閉塞を形成するという4点が明らかにされた。 酸は集める主役」「色は渋める主役」という漢方の理論と相まって.痔取りの肛門周囲注射は直腸壁の外側に無菌の炎症を起こし.組織の線維化や直腸壁の外側の靭帯の癒着・固定をもたらし.骨盤底すべり症や腸閉塞の可能性をさらに低くすることができるのです。 これにより.骨盤のズレや腸閉塞の可能性をさらに低くすることができます。