頭蓋内血腫.脳炎.脳浮腫.水頭症.脳腫瘍などは.いずれも頭蓋内圧（ICP）上昇の重要な原因であり.ICPの変化を適時に正確に診断し.適切な薬剤の使用と適時の手術を行うことが.患者の予後を改善する重要な安全策となるのです。 そのため.ICPモニタリングは頭蓋癒合症の治療の重要な前提条件となります。 近年.最新の画像処理機器や生体工学機器の発達に伴い.多くの新しいモニタリング機器や方法が登場し.特に非侵襲的モニタリング技術の急速な発展により.フラッシュ視覚誘発電位（FVEP）技術は非侵襲的ICPモニタリングの研究方向の1つであり.ICPモニタリングにおけるその役割について以下のようにレビューしています。 1981年と1984年.Yorkらは重度の外傷性脳損傷と水頭症の患者においてN2波潜時とICPの間に線形相関を見出し.2001年にはDeschが脳室シャント患者のFVEPを定期的にモニターすることにより.N2波潜時を観察して臨床症状発現前のICP上昇を発見できると結論づけた。 また.Liasisらは.FVEPの変化とICPの変化との間に高い時間的整合性があることを示した。 近年.中国ではFVEP非侵襲的ICPと侵襲的ICPの比較研究が数多く行われ.両者に差がないことが示され.FVEP非侵襲的ICPモニタリングの信頼性が証明されています。 2.基本原理 FVEPは.網膜から後頭葉までの視覚経路の完全性を反映し.非拡散性.非パターン性の光刺激によって誘発される皮質（後頭葉）電位の変化を指し.皮質誘発電位に関する最も初期の臨床理論の1つで.最もよく研究されています。 ICPの上昇は.脳幹の機械的圧迫を生じ.脳幹血管の圧迫と変形.脳循環障害.神経細胞と神経線維の虚血と低酸素.脳組織の代謝障害.神経細胞の電気信号の伝導阻害.FVEP波の潜時の延長.波の振幅の低下と波幅の増大をもたらす。 これらの変化は.脳ヘルニアが形成されるとより顕著になります。 このようにFVEPとICPの回帰式を確立し.FVEPを検出することでICPを推定することができる。 3.臨床応用 3.1 状態変化の早期把握に役立つ 頭蓋脳損傷の患者は.その原因もさまざまであるため.その状態は様々である。 ICPは一般的なバイタルサインや意識状態よりも感度が高く.頭蓋内の状態の変化をいち早く発見できる指標であり.眠気しか示さない患者がすでにICPが上昇している場合もある。 FVEPでICPの上昇が検出された場合.直ちにCT検査を行うことで.確定診断までの時間を短縮し.早期介入を可能にします。 また.非侵襲的にICPをモニタリングしながら血圧パラメータを入力することで.脳灌流圧（CPP）を算出することができます。 脳損傷の治療には.脳組織の適切な灌流を確保することが重要です。 正常な生理状態ではCPPは80-100mmHgであり.ICPが正常で平均動脈圧が60-140mmHgであれば.脳血管は自らの調節機構により脳血流を一定に保つことが可能である。 しかし.頭蓋大脳の外傷後にCPPがどの程度維持されるかは.これまで議論のあるところであった。 Brain Tranma Foundation（BTF）は2007年に新しいガイドラインを発表し.目標CPPを50-70mmHgと推奨しているが.外傷の結果.脳血管の自動調節が損なわれるという証拠が出現したため.すべての患者に対して一律のCPP基準が適切ではないことが示唆されるようになった。 しかし.外傷後の脳血管自動調節障害のエビデンスが明らかになるにつれ.一律のCPP基準ではすべての患者に対応できないとの指摘もあり.外傷後の安定した脳血流を確保するために脳血管自動調節能力を保護・維持するという考えに基づく「CPP重視治療」を提案する学者もいます。 脳血管の自動調節機能が低下している時期の判断は非常に難しいため.CPPの変化に応じてこの治療戦略を早期に実施することは.予後を左右する上で重要です。 FVEPモニタリングにより.ICPとCPPのパラメータをリアルタイムで得ることができ.ICP.脳血流の制御.二次脳障害の予防に寄与し.臨床治療と予後を導く上で重要である。 3.2 脱水剤の使用に関する指導 20％マンニトールは現在臨床で最も広く使われている脳圧降下剤で.臨床医はほとんど臨床経験に基づいて使用しているが.最良の脳圧降下効果を得るための最適な用量についてのコンセンサスはなく.マンニトールの乱用を招きやすい：正常な脳圧あるいは低脳圧患者に対しても大量かつ長期間の使用になってしまう場合が多々ある。 非侵襲的なICPモニタリングでマンニトールを使用することで.ICPの変化に応じて投与量を決定することができます。 FVRPのN2波潜時の延長は.ICPの上昇と正の相関があることが示されています。 マンニトールはFVEPのN2波の待ち時間を短縮するため.マンニトール使用後のICPの変化をFVEPで観察できる。脱水はICPが180mmH20以下のときは勧められず.200mmH20以上のときのみ検討する。ICPが正常に近づくと速やかに中止する。 したがって.FVEPは.脱水剤の効果を観察し.薬物療法や投与量の調節を容易にするのに役立ちます。 ICPモニタリングの結果から.脱水治療における失明の回避.マンニトールの減量.電解質異常や腎不全などの合併症の軽減など.脱水剤の適用タイミングを習得することができます。 3.3 脳ヘルニアの早期発見 FVEPは.左右のICPを同時かつ別々にモニターできるため.侵襲的なICPモニターにはない特徴を持っています。 FVEPは両側のICPを別々に測定できるため.頭蓋内分圧勾配を反映することができる。 片側に脳挫傷や頭蓋内血腫などの占拠作用がある場合.その電位伝導は遅くなり.N2波潜時は延長し.ICP値は反対側より高く.両側には圧差が存在する。 圧力差が180mmH2O以上になると.圧力勾配が大きいため.高気圧側の脳組織の一部が低気圧側に移動し.脳ヘルニアの危険性が非常に高くなるのだそうです。 繰り返し断続的にモニターすることで.ICPや左右の圧力差の値を把握し.頭蓋内占拠の発生の有無をグラフ化することで.脳ヘルニアが現れる前の一過性の段階.すなわち脳ヘルニアの前駆期をタイムリーに発見することができます。 ICPや圧力差の漸増が確認された場合は.CTを見直し.手術の適応があればすぐに開頭する必要があります。 この段階で積極的に介入することで.治癒率を向上させ.障害や罹患率・死亡率を低減させることができます。 3.4 予後の判断 ICP の上昇は.急性脳梗塞患者の悪化.予後不良.さらには死亡の最も一般的な原因の一つである。 Shi Dongliangらは.重度TBI患者58人のICPモニタリングにおいて.初期ICPが70mmHgを超えた8人全員が死亡したことを明らかにした。 初期ICPが70mmHg以上であれば.びまん性脳腫脹や大きな血腫があり.脳組織が大きく圧迫されていることを示すため.ICPモニタリングは頭蓋脳外傷の予後を示す上で非常に重要な意味を持つ。 Yuan Qiangらは，重症頭蓋脳損傷535例をICPモニタリングの有無によりICP群と非ICP群に分け，ICP群の院内罹患率・死亡率は16.7％で，非ICP群の院内罹患率・死亡率32.2％と比べ有意に低いことを示した． ICPモニタリング自体は患者の予後を改善するものではありませんが.国内外のTBIの管理に関するガイドラインでは.重度のTBIの患者に対して強く推奨されています。 また.ICPモニタリングによるICPの変化に基づく標準的な治療によってのみ.患者の予後を改善できることが明らかにされています。 4.N2波の局在 FVEPによるICPの判定は.N2波の潜伏時間に基づく。 しかし.現在までのところ.N2波の同定やN2波潜時の判定について統一された基準はない。 FVEPの波形や振幅の変動が大きいため.N2波の同定はしばしば困難です。 非侵襲的ICPモニタリングにおけるN2波の正しい同定とN2波潜時の選択は.非侵襲的ICPモニタリングの精度において最も重要な要素です。 N2波の潜時は.オンセット潜時.ピーク潜時.ミッドポイント潜時.エクステンション潜時の4種類が知られており.現在.ICPモニタリングの指標としてピーク潜時が使われており.位置がわかりやすいという利点があります。 しかし，他の学者からは，潜時の測定はICPの測定精度に関係するため，潜時の測定点は最も便利な測定点ではなく，同一患者の連続した測定で最も安定した値であるべきだという意見がある。 4つの潜時の測定方法のうち，同一患者の3回の連続測定での潜時の変動が最も大きいのはピーク潜時，最も少ないのが中点潜時なので，変動の大きい基準値をICPとして用いることは明らかである を測定すると.ICPの値が大きく変動してしまう。 そのため.非侵襲的なICPモニタリングにはピークレイテンシーを使用すべきではなく.差の変動が少ない中点レイテンシーをICPモニタリングの標準レイテンシーとして選択すべきであると結論づけた。 5.利点と欠点 5.1 FVEPの利点 （1）侵襲的手法に伴う外傷やそれに伴う制御不能な感染症を回避し.手術による脳ヘル ニアや頭蓋内圧低下などの重篤な合併症を予防することができる。 (2) ベッドサイドで操作でき.安全.簡単.タイムリー.効果的.制御可能.広く適用可能という利点がある。 (3）FVEPは.網膜から後頭葉までの視覚経路の完全性を反映し.視力の影響を受けにくく.患者の協力の有無にかかわらず完了できるため.重症患者.特に昏睡状態の患者のモニタリングに適しています。 5.2 FVEP の欠点 (1) FVEP は主に N2 波潜時の長さから ICP 値を算出するが，脳浮腫，血腫，局所低酸素・虚血，乳酸蓄積などが N2 波潜時の延長を引き起こすため，FVEP では頭蓋内圧亢進の原因を識別できない； (2) FVEP モニター操作者が選ぶ N2 波潜時の正確さが測定結果に直結し，現在のところ，このような (2)FVEPモニター操作者によるN2波潜時の選択精度が測定結果に直接影響し.N2波潜時の選択に関する統一科学基準が存在しない。(3)高度視覚障害や眼底出血などの眼疾患はフラッシュ型視覚誘発電位に影響を与える。頭蓋内占有病変により視覚経路が圧迫・障害されると.頭蓋内圧に対するフラッシュ型視覚誘発電位の反映が影響される。 (4）年齢も神経伝導速度に影響を与え.60歳以上の患者では年齢とともに潜伏期間が長くなる。FVEPはまた.ICPが上昇した小児のモニタリングには適さない。 現在.侵襲的なモニタリング技術（腰椎穿刺.硬膜外マノメトリ.脳室マノメトリなど）がICPの「ゴールド」指標として認められていますが.頭蓋内感染.出血.さらには死に至るという共通の欠点があり.高度な技術力が必要となっています。 非侵襲的なモニタリング技術は.リスクが少なく.比較的簡単に実施できる上.ICPの変化をより客観的かつ正確に反映できるため.近年注目されています。 もっともっと詳細な研究データが必要です。