I. 早産児の定義
早産とは.妊娠28週から37週未満での出産と定義されています。 自然早産には早産と膜早期破裂が含まれ.治療的早産は妊娠の中断を必要とする妊娠合併症や併存疾患がある場合と定義されています。
早産の診断と予測
1.早産の診断
(1). 早産：妊娠37週以前の出産を早産といいます。
(2). 早産：妊娠後期（37週未満）に規則的な陣痛（20分に4回または60分に8回）があり.子宮頸管の進行性変化（子宮頸管公差80％以上.子宮口2.0cm以上の拡張を伴う）を伴う場合。
2.早産の予測：妊娠37週未満で妊婦に陣痛がある場合.以下の2つの方法で早産接近を予測することができる。
(1). 超音波による子宮頸管の長さと内子宮口開大の検出：子宮頸管の長さを用いて早産を予測するには経膣測定が望ましいが.胎盤早期破裂や生殖器感染が疑われる場合は経会陰測定または経腹測定を選択すべきである。 妊娠中の子宮頸管の長さの正常値は.経腹測定で3.2〜5.3cm.経膣測定で3.2〜4.8cm.会陰測定で2.9〜3.5cmである。
早産の妊婦や早産の危険因子が高い妊婦の早産予測には.頸管長3.0cm以上が早産の発生を除外する指標としてより信頼できると考えられています。 早産の兆候がある場合は.子宮頸管の長さを動的にモニターする必要があります。 漏斗状子宮内膜は一時的なものであり.子宮頸管の長さの短縮を伴う場合にのみ臨床的に予測されるものである。
(2). 後膣腔分泌物中の胎児フィブロネクチン（fFN）の測定：fFNは羊膜.メコニウム.絨毛膜で合成・分泌される糖タンパク質で.胎児膜の接着剤として作用する。 正常妊娠20週以前の腟内後部分泌物では陽性になることがあるが.妊娠22週から35週までは陰性.妊娠36週以降は陽性になるはずである。 妊娠24週から35週の間に早産の症状がある場合のfFNの予測感度は約50％.特異度は80％から90％。 1週間以内の出産に対する感度は71％.特異度は89％であった。
妊娠24-35週で早産の症状を伴うfFNが陰性であれば.1週間以内の非出産に対して98％.2週間以内の非出産に対して95％の陰性的中率を示します。 その重要性は.負の予測値と近未来予測の重要性にある。
(3). 子宮頸管長のfFN複合検査の適用：早産の症状.膜早期破裂.子宮頸管長＜3.0cmの方は.さらにfFNの検査を疑い.fFNが陽性であれば早産のリスクが高くなります。 (4). 注意：fFN検査前に膣内検査や膣内超音波検査を行ってはならず.24時間は性行為を禁止する。
早産の危険因子
早産の危険因子としては
1.早産の既往歴 ;
2.晩期流産の既往歴がある。
3.年齢18歳未満または40歳以上。
4.体調不良や妊娠の合併症。
5.低体重（BMI≦18Kg/m2）である。
6.妊婦健診を受けていない.経済状態が悪い。
7.薬物またはアルコール依存症者。
8.妊娠中の長時間の立ち仕事.特に週40時間以上の立ち仕事。
9.生殖器感染症や性感染症の既往.梅毒などの性感染症を併発している。
10.多胎妊娠。
11.受胎補助技術後の妊娠。
12.生殖器系の発達奇形
早産に対する治療法
早産の治療には.安静.グルココルチコイド.収縮抑制剤.広域抗生物質.母体と胎児のモニタリングが含まれます。
(i)ベッドレスト
(ii) グルココルチコイド
グルココルチコイドは.胎児の肺の成熟を促進し.また他の胎児組織の発達を促進するように働きます。 治療的早産前および早産の危険性のある妊婦へのグルココルチコイドの適用は，新生児呼吸窮迫症候群，脳室出血および新生児壊死性小腸大腸炎のリスクを低減し，新生児死亡率を低減し，感染率を上昇させないことが疑われている．
1.グルココルチコイドの適応症
(1) 妊娠34週未満で7日以内の早産。
(2)妊娠週数34週以上であるが.臨床的に胎児の肺が未熟であることを示すもの。
(3) 血糖コントロールが不十分な妊娠性糖尿病。
2.グルココルチコイドの塗布：デキサメタゾン5mgを12時間ごとに1回.2日間筋肉内注射.またはベタメタゾン12mgを1日1回.2日間筋肉内注射.またはデキサメタゾン10mgの羊水内注射1回.デキサメタゾンの羊水内注射は妊娠糖尿病の患者に適します。 多胎妊娠の場合.デキサメタゾン5mgを8時間おきに1回2日間筋肉内投与.またはベタメタゾン12mgを18時間おきに1回3回筋肉内投与する。
3.グルココルチコイドの副作用
(1) 妊婦の血糖値の上昇。
(2)母子の免疫力が低下する。 複数回の投与は.胎児の神経系の発達に一定の影響を与える可能性があるため.出生前の反復複数回の投与は推奨されません。
4.グルココルチコイドの禁忌：子宮内感染が証明されたもの。
(iii) 子宮収縮抑制剤
子宮収縮抑制剤は妊娠周期を2～7日延長するが.早産の発生率は低下しない。 新生児集中治療室のある医療機関へ子宮内の胎児を適時に搬送し.出生前グルココルチコイドの投与を確実に行うことができます。 収縮抑制剤はどれも程度の差こそあれ副作用があり.長期間の使用は避けた方がよい。 一般的に使用される収縮抑制剤には.硫酸マグネシウム.β-アドレナリン作動薬.インドメタシン.ニフェジピン.コントラクチン拮抗薬などがあります。
1.硫酸マグネシウム：カルシウム拮抗作用.神経筋インパルスの抑制.平滑筋の弛緩作用がある。 妊娠中の薬はカテゴリーBに属します。
(1）使用法：硫酸マグネシウムの最初の用量は5グラム.半時間の点滴に.その後.収縮抑制は.呼吸.心拍.尿量.膝反射を監視しながら.12時間を点滴し続け.1g/hに変更後4〜6時間を維持し続けた後.点滴2g/hです。 可能であれば.血中マグネシウム濃度をモニタリングしてください。 血中マグネシウム濃度 1.5~2.5mmol/l は収縮を抑制することができるが.血中マグネシウム濃度が高すぎると呼吸を抑制することができ.深刻な場合は心停止を作ることができます。
(2) 禁忌：重症筋無力症.腎不全.最近の心筋梗塞の既往歴.心臓病の既往歴など。
(3)副作用：妊婦：発熱.潮紅.頭痛.悪心.嘔吐.筋力低下.低血圧.運動反射低下.重症例では呼吸抑制.肺水腫.心停止.胎児：ストレステストNST非反応型増加なし.新生児：呼吸抑制.低アプガー得点.腸運動低下.腹部膨満感。
(4）モニタリング指標：母親の尿量.呼吸.心拍数.膝反射.Mg2+濃度.硫酸マグネシウムのアプリケーションは.解毒のバックアップのための10％グルコン酸カルシウム10ミリリットルを準備する必要があります。
2.βアドレナリン受容体作動薬：リトドリンは.子宮アドレナリンβ受容体を刺激し.細胞内カルシウムイオン濃度を低下させ.子宮平滑筋収縮を抑制する。 妊娠中の薬はカテゴリーBに属します。
(1)用法・用量：リトドリンとして100mgを500mlのブドウ糖液に溶解し.0.05mg/minの速度で点滴静注を開始し.その後10-15min毎に0.05mgずつ.収縮が停止するまで0.35mg/minまで増量して使用する。 その後.12時間維持投与を続け.徐々に減量し.経口投与に切り替える。 心拍数が140拍以上であれば.本剤の投与を中止すること。
(2) 絶対禁忌症：母体の心臓病.肝機能異常.子癇前症.妊婦出血.コントロールされていない糖尿病.頻脈.低血圧.肺高血圧症.甲状腺機能亢進症.絨毛膜羊膜炎。
(3) 相対的禁忌：糖尿病.片頭痛.時折起こる頻脈。
(4) 副作用：妊婦：頻脈.振戦.動悸.心筋虚血.不安.息切れ.頭痛.悪心.嘔吐.低カリウム血症.高血糖.肺水腫；胎児：頻脈.不整脈.心筋虚血.高インスリン血症；新生児：頻脈.低血糖.低カルシウム血症.高ビリルビン血症.低血圧.頭蓋内出血。
(5) モニタリング指標：心電図.血糖値.血中カリウム.心拍数.血圧.肺の状態.狭心症の症状と投薬前後の尿量の動的モニタリング.総水分制限を2400ml/24hに。
3.ニフェジピン：カルシウム拮抗薬で.細胞内のカルシウムイオン濃度を低下させることにより収縮を抑制する。 妊娠中の投薬はカテゴリーCに属します。
(1）使用法: 30mg 口頭か 10mg sublingually の最初のローディングの線量.20min のための 1 回 4 回続けて。 90min は 10-20mg/4-6h 口頭か 10mg/4-6h sublingually にそれ以上 3d を適用しません変えます。
(2) 副作用：血圧低下.動悸.胎盤血流低下.胎児心拍数低下。
(3) 禁忌：心臓病.低血圧症.腎臓病。
4.インドメタシン：非ステロイド性抗炎症薬で.プロスタグランジン（PG）合成酵素の阻害剤であり.PG濃度の低下と収縮を抑える効果があり.妊娠中の使用はカテゴリーB/Dに属します。
(1)使用法：150-300mg/d.最初のローディング用量は100-200mg.直腸投与.速い吸収; または50-100mg経口.後で25-50mg/4-6h.妊娠32週前の短期アプリケーションに限定されます。
(2) 副作用：妊婦：主に消化器症状.悪心・嘔吐.心窩部不快感等.膣出血の遷延.分娩時の出血増加.胎児：妊娠34週以降に使用すると.PG濃度の低下により動脈管の狭窄.胎児心不全や四肢水腫.腎血流低下.羊水低下等が起こる。
(3) 禁忌：消化性潰瘍.インドメタシンアレルギー.凝固障害.肝・腎臓疾患。
5.アトロシタバン（コントラクチン受容体拮抗剤）：アトロシタバンは.コントラクチンとコントラクチン受容体を競合させ.収縮抑制剤として作用するコントラクチン誘導体です。 アトシバンは.他の3種類のβ交感神経刺激薬に比べて副作用の発現率が低く.欧州では子宮収縮抑制薬として臨床使用されていますが.より広い範囲での使用については.さらなる評価が必要とされています。
(iv) 抗生物質
早産の主な原因は感染症ですが.研究により.抗生物質は妊娠週数を延長せず.早産率を低下させないことが示されています。 1.早産の既往がある.または早産のリスクが高い妊婦には.個別に抗生物質を投与すべきです。 2.早産の妊婦で膜早期破裂の場合は.感染予防に抗生物質が日常的に推奨されています（早産における膜早期破裂の管理を参照）。
(v) 胎児のモニタリング
胎児の状態の主なモニタリングとしては.羊水量や臍帯血流.胎児生体スコアのモニタリング.胎児苦痛の適時発見.超音波測定による胎児の成長発達の評価や胎児体重の推定などがあります。
(vi) 母体モニタリング
これにはバイタルサイン.特に体温と脈拍のモニタリングが含まれ.多くの場合.感染の兆候を早期に発見することができます。 血液検査.尿検査.CRPなどの定期的な見直し。
(vii) 労働のタイミング
労働のタイミングの選択には
1.やむを得ない早産に対しては.収縮抑制剤をすべて中止すること。
2.妊娠の早期終了は.妊娠を延長するリスクが胎児の未熟化のリスクより大きい場合に選択されるべきである。
3.妊娠34週未満で妊娠を終了させるかどうかは.個々に判断されます。 子宮内感染が明らかな場合は.できるだけ早く妊娠を終了させる必要があります。 妊娠34週以上の患者さんには.自然の成り行きに任せています。
(viii) 納品形態の選択
分娩方法の選択は.妊婦とその家族と十分にコミュニケーションをとるべきであり
1.帝王切開は陣痛を終了させるための適応であるが.早産児の生存の可能性を推定した上で実施すること。
2.経膣分娩の場合は.胎児の心拍を綿密にモニターし.胎児呼吸を抑制する可能性のある鎮静剤を慎重に使用すること。 会陰切開は.陣痛第2期にルーチンに行われる。
(ix) その他
収縮抑制剤を使用する場合は.産後出血を予防する必要があります。 早産児は新生児ICNに紹介するか.経験豊富な医師に新生児相談を依頼する。
V. 早産における膜破裂の早期発見
1.早産における膜破裂の定義：妊娠37週以前.陣痛前に起こる膜破裂のことで.主に感染症が原因となる。
2.早産における膜破裂の診断：臨床症状.病歴.簡単な実験によるもの。
(1) 病歴は.膜早期破裂の診断に非常に重要であるため.無視することはできず.詳細に聴取する必要がある。
(2) 膣分泌物のジニトロフェニルアゾナフトールジスルホン酸ナトリウム試験で.pH≧7を検出する。
(3)膣口からスライドグラスを採取し.乾燥させ.羊水結晶を顕微鏡で観察する。 上記の検査はすべて陽性であり.早産における早膜破裂の診断の正確率は93.1％であった。
3.子宮内感染症の診断：絨毛膜羊膜炎の有無は主に臨床診断による。 出産後の胎盤。 胎児膜や臍帯の病理検査.帝王切開時の子宮腔や新生児の耳かきなどの細菌培養が疑われ.診断の確定に役立ち.抗生物質を選択する際の参考となる。 子宮内感染の臨床診断指標は以下の通りである（以下のうち3つ以上を満たす場合に診断となる）。
(1)体温が38℃以上上昇すること。
(2)脈拍が110拍以上であること。
(3)胎児心拍数160拍以上または120拍未満。
(4) 血中白血球が15?span>109/Lに上昇した.または核の左方移動を認めたもの。
(5)CRP値の上昇。
(6)羊水の悪臭がする。
(7)圧迫痛を伴う子宮。
4.早産時の膜破裂の管理：薬物治療の前に膣内細菌培養が必要です。
(1) 抗生物質：確実に効果があり.新生児の病気や死亡率.産褥感染の発生率を下げることができる。 ペニシリン系が望ましく.ペニシリンアレルギーは保険適用クラスの抗生物質で治療する。
(2) グルココルチコイド：子宮内感染の明らかな臨床症状がない場合に使用でき.その方法と投与量は早産と同じである。
(3) 収縮抑制剤：収縮がない場合は必要ないが.収縮があり.妊娠34週未満で感染の臨床症状がない場合は短期間使用することができる。
(4) 解約：妊娠34週未満の場合.子宮内感染がなければ臍帯を使用し.グルココルチコイドや抗生物質を使用し.母子の状態をよく観察し.感染が認められれば直ちに妊娠を終了させること。 NICUのない病院では.短期間で出産が見込めない場合は.できるだけ早くNICUのある病院へ転院する必要があります。 妊娠34週以上では.日常的な避妊は必要なく.自然に任せることになります。
VI.早産の予防
早産の予防には.以下のようなものがあります。
1.個人的.社会経済的要因の改善。
2.標準化された妊産婦ケア 早産の危険因子が高い人は.妊娠20〜24週の定期的な超音波検査で.子宮頸管の長さの測定と膣分泌物または子宮頸管分泌物中のfFNの検出に注意しましょう。
妊娠高血圧症候群.全身性エリテマトーデス.腎症.全身性感染症（腎盂腎炎.肺炎.虫垂炎等）.梅毒.下部生殖器感染症等の母体疾患の治療等。
4.予防的子宮内膜固定術は.子宮内膜の開口部が緩い場合のみ適応される。
5.妊婦の健康教育や収縮のモニターに気を配る。