通常.妊娠は喜ばしい出来事であり.妊婦とその家族は将来を楽しみにしていますが.妊娠中に子宮頸部病変と診断されると.患者とその家族にとって壊滅的な打撃を受けることがあります。子宮頸がんは妊娠中に最もよく見られる悪性腫瘍の一つであり.米国では1万回の妊娠につき1.2例の報告があります。そして.妊娠中の子宮頸部細胞診異常の発生率は約5％で.非妊娠時の発生率とほぼ同じである。本稿では.妊娠中の子宮頸部細胞診異常.子宮頸部上皮内新生物（CIN）.浸潤性癌の管理についてレビューし.臨床の指針となるような参考情報を提供することを目的としている。
分類体系
細胞学的所見は2001年TBS用語集を用い.ASCUS（atypical squamous cells of undetermined significance）.LSIL（low grade intraepithelial lesions）.HSIL（high grade intraepithelial lesions）.ASC-H（atypical squamous cells that exclude high grade lesions.AGC: atypical glandular cells）などが挙げられる。
コルポスコープ診断や生検診断は.CIN1（子宮頸部上皮内新生物グレード1）.CIN2（子宮頸部上皮内新生物グレード2）.CIN3（子宮頸部上皮内新生物グレード3）などの組織分類を用いて行われる。
重要なことは.細胞診のLSILはCIN1と同等ではなく.HSILはCIN2およびCIN3と同等ではないことです
妊娠中の子宮頸管の変化
妊娠中の子宮頸部の正常な生理的変化（子宮頸管血管.子宮頸部肥大.子宮内腺過形成など）は.細胞診の精度を低下させる可能性がある。さらに.変性メタプラスティック細胞（またはA-S反応）や絨毛細胞など.妊娠に特異的な複数の細胞型が子宮内膜から排出されることがある。これらの細胞は細胞質染色が多様で核が肥大しているため.HSILと類似している可能性があり.細胞診で偽陽性を示すことがある。
妊娠中.変質帯は徐々に外側に移動し.妊娠20週までには.ほとんどの患者で扁平上皮接合部が完全に可視化される。したがって.妊娠初期に変質帯全体が描出されずコルポスコピーが満足できないと判断された場合.妊娠後期には満足できるコルポスコピー検査が得られることが多いので.繰り返し検査することが可能である。
妊娠中の子宮頸部異常病変の自然経過
妊娠中に子宮頸部異常病変が浸潤癌に進行する確率は0〜0.4％程度と低く.病状は安定.あるいは自然に退縮することが多い（HSILやCIN2,3の48％〜70％が妊娠中に退縮する）。
分娩形態（経膣か帝王切開か）が退縮率に関係するかどうかは.まだ議論の余地がある。帝王切開での分娩が子宮頸がんのリスクを下げるという報告や.経膣分娩の方が退縮率が高いという報告.あるいは疾患の進行は分娩様式に関係ないという報告もある。信頼できるエビデンスがない場合.分娩形態の決定は産科的要因に基づくべきである。子宮頸部異常病変は.帝王切開分娩の適応とはならない。
妊娠中の子宮頸部細胞学的異常のスクリーニング
現在のコンセンサス勧告は.一般に.明確な浸潤癌がない場合.妊娠中の細胞学的異常の管理は保存的アプローチとすることである。
評価方法
ASCUSについては.妊娠中のトリアージに高リスクHPV（ヒトパピローマウイルス）検査が使用できる。HSIL については.コルポスコピーが必要であり.できれば経験豊富なコルポスコピー専門医が実施することが望ましい。コルポスコピーの結果は.直接コルポスコープ生検の代用にはならない。正常コルポスコピーの 54%で CIN 1 または 2.14%で CIN 1 と報告されている。しかし.妊娠中の子宮頸部病変の管理は.浸潤癌を除き.ほとんどが保存的に観察されるため.この違いによって.ほとんどの患者の管理方法が変わることはない。
妊娠中の細胞学的異常の評価には.子宮頸部生検が安全である。子宮頸部生検による自然流産を避けるため.妊娠中期に子宮頸部生検を行うことが提案されているが.この時期には生検により出血のリスクが高まり.圧迫により出血を止めることができる。しかし.妊娠中は子宮頸管の血流が豊富なため.出血や自然流産のリスクを懸念して.ほとんどの医師が子宮頸部生検の実施に消極的である。
妊娠中の子宮頸管内掻爬は.妊娠嚢を破壊する恐れがあるため禁忌であるが.子宮頸管内掻爬の妊娠に対する危険性を評価する無作為化試験はない。
診断的ループ電気手術（LEEP）または円錐切除術は.浸潤癌が強く疑われる患者においてのみ検討すべきである。
細胞診陰性で高リスクHPV（+）の場合
30歳以上の妊婦には.高リスクHPV検査を実施する。細胞診が（-）で高リスクHPV（＋）の場合.産後6週目に両検査を繰り返す。細胞診が（-）.高リスクHPVが（＋）のままであれば.コルポスコピーを実施する。CIN2+病変は.細胞診が（-）で高リスクHPV（+）の人の4％に報告されている。
ASCUSと高リスクHPV(+)の場合
産前産後のASCUSの後に浸潤癌が見つかる確率は1％未満である。21歳以上の妊婦では.ASCUSがある場合のトリアージとして高リスクHPVによる検査を行い.コルポスコピーは産後6週間まで延期しても構わない。< p="">
ASCUSと高リスクHPV（-）の場合
産後6週目に.両方の検査を繰り返す。
ASC-H
妊娠中のコルポスコピー（子宮頸部生検あり・なし
LSIL
生検において.細胞学的LSILを有する患者が浸潤癌であることはほとんどない。ほとんどのLSILは.妊娠中に自然に退縮するか.変化がないままである。出生前LSILの患者では.退縮.持続.HSILへの進行がそれぞれ32％～62％.32％～65％.3％～6％で.産後6週目に細胞診を繰り返しても浸潤癌への進行がないことが報告されている。LSILを有する妊婦にはコルポスコピーが望ましいが.細胞診や視診でより進行した病変が示唆されない妊婦には.産後6週までコルポスコピーを遅らせることも可能である。
HSIL
HSIL の患者のうち.浸潤癌が見つかるのは約 1％である。HSILの妊婦のコルポスコピーでは.CIN2+が疑われる場合は直視下に生検を行うが.子宮内掻爬術は行わない。診断的切除（LEEP.conization）は浸潤癌が疑われない限り.容認しない。出生前HSIL患者の11％が産後の円錐切除時に微小浸潤癌（IA1期）に進行することが報告されているため.12週間ごとにコルポスコピーを繰り返すことが推奨される。
AGC または AIS
細胞学的に AGC または AIS（Adenocarcinoma in situ）が検出された場合.妊娠のどの段階でも.直接コルポスコピーによる生検.適応があれば円錐切除または LEEP など.徹底した評価を行うべきである。
生検で証明されたCINの管理2,3
全体として.妊娠中のCIN病変の治療は.微小浸潤癌または浸潤癌が強く疑われない限り.経過観察でよい。
CIN1: 治療の必要はなく.産後経過観察の細胞診を行う。ただし.出生前細胞診がHSILの場合は産後に細胞診とコルポスコピーを繰り返し.出生前細胞診がASC-Hの場合は12ヵ月後にハイリスクHPVの再検査を行う。
CIN2,3：12週間隔で細胞診とコルポスコピーを繰り返す。病変の外観に進行が見られる場合.あるいは細胞診で浸潤癌が示唆された場合のみ.生検の繰り返しを検討する。産後6週間まで再評価を延期することは許容される。診断的切除（LEEPまたは円錐切除）は.浸潤癌が疑われる場合にのみ推奨される。妊娠中のCIN grade 2,3病変に対する治療的切除（LEEPまたは円錐切除）は.浸潤癌が診断されていない限り.容認できない。
産後の浸潤性前疾患のフォローアップ
妊娠中に CIN 病変の細胞診や組織診で異常があった患者は.産後 6-8 週に細胞診とコルポスコピーで再評価を受けるべきである。産後6-8週を選択するのは.妊娠に伴う炎症反応が産後6-8週頃に著しく沈静化し.偽陽性の可能性が低くなるという考えに基づいている。
浸潤癌の管理
管理計画の策定を支援するために.多職種による協議が必要である。治療計画は.診断時の臨床病期と妊娠週数に加え.妊娠の継続または終了に関する患者さんの希望によって決まります。
IA1期（微小浸潤性疾患）の場合
妊娠の終了を希望される方には.終了後に円錐切除術.または単純子宮摘出術という治療が行われます。妊娠週数が大きい方.または妊娠週数が小さくても妊娠を継続したい方には.断端がきれいであれば円錐切除を行い.その後満期経膣分娩を行うことがあります。妊娠中の円錐切除術のみ出血のリスクが有意に高くなります。また.妊娠中に有意な病勢進行が起こる可能性が低いため.産後まで治療を遅らせても全生存率には影響しない可能性がある。
IA2期.IB1期.IIA期（病勢初期の場合）
治療計画は.胎児の生存可能性と.妊娠を継続するか終了させるかの患者さんの決断によります。病気の診断時に胎児が生存可能でなく.患者さんが妊娠を中止することを決めた場合.胎児を子宮の中に入れたまま広範な子宮摘出と骨盤リンパ節郭清を行うことが推奨されます。妊娠月齢が大きい患者さんや.妊娠月齢が小さくても妊娠を継続したい患者さんでは.胎児の肺成熟まで妊娠を温存し.その後.広範囲な子宮摘出と骨盤リンパ節郭清を伴う古典的な帝王切開を行うことが可能です。侵襲性癌の再発率を下げるという点では.経膣分娩よりも帝王切開の方が優れているという研究もあります。広汎子宮全摘術後の術後補助療法は.危険因子（間質性浸潤の深さ.副睾丸浸潤.血管リンパ管浸潤など）の有無によります。
ステージIB2～IV（マクロソミーまたは進行性疾患）
胎児が生存可能でなく.妊娠を望まない場合は.胎児が子宮内にとどまっている間に.化学療法を併用した骨盤外照射を受ける必要があります。放射線療法が自然流産を引き起こすことを期待する。妊娠を完全に終了させ.出血をコントロールするために.掻爬術または子宮摘出術が適応となる場合がある。
ネオアジュバント化学療法は.巨大腫瘍による大量出血がなければ.妊娠月齢が大きい人や妊娠月齢が小さくても妊娠継続を希望する人に対して.胎便成熟まで検討することができる。治療を6～8週間遅らせても母体の生存率は変わりませんが.治療を行わないことで胎児の予後が改善されます。胎児の肺が成熟したら.古典的な帝王切開で分娩を終了し.できるだけ早期に根治的な化学放射線療法を開始する必要がある。
ネオアジュバント化学療法
このデータは実験的なものであり.大規模なサンプルによる裏付けはない。妊娠中期または後期に化学療法を実施しても.胎児の先天性奇形の発生率は上昇しない可能性があるが.その長期的な転帰を確認する文献は存在しない。最も使用されているレジメンは.DDP（シスプラチン）ベースのレジメンである。
結論として，妊娠中の子宮頸部病変の治療は，主に浸潤癌を除外するための保存的観察に基づくものである。妊娠中の治療は浸潤癌の場合のみ必要である。浸潤癌のリスクが低い場合は.コルポスコピーを遅らせることが妥当である。また.妊娠中の子宮頸管内擦過傷は避けるべきである。妊娠中の浸潤癌の治療については.母子へのリスクを考慮し.個別に対応する必要がある。