1.概要
腎生検は.しばしば腎穿刺と呼ばれます。 腎臓病はその種類が多く.病因・病態が複雑なため.多くの腎臓病の臨床症状と腎臓の組織学的変化は正確に一致していません。 そして.病気の原因を明らかにし.どのような病気なのかを確認するために.腎臓の穿刺生検が必要となるのです 近年.科学技術の発展.画像診断機器の更新.操作技術の向上に伴い.腎疾患における腎臓の形態変化を直接観察でき.一連の観察が可能な経皮的腎生検の技術が広く行われるようになりました。
また.穿刺技術の向上.免疫組織化学.電子顕微鏡の使用により.その診断の質は大きく向上している。 腎臓疾患の診断.治療指導.予後判定に重要なツールとなっています。 また.様々な糸球体疾患の病因や発症傾向にも寄与している。
1.ネフローゼ症候群：ネフローゼ症候群の原因が不明な場合.全身性疾患による二次的なものかどうかを考える。
2.糸球体腎炎で腎臓の急激な脱落がある場合.腎臓の障害の病理学的タイプを決定するために腎生検が必要です。
3.急性腎炎症候群では.腎生検により炎症や免疫沈着のパターンやその範囲が明らかになることがあり.急性腎炎の早期診断や治療に重要である。 非典型的な臨床症状を示す原発性急性腎炎や.数ヶ月経っても治癒しない急性腎炎.腎機能の低下など。
4.成人にみられる原発性ネフローゼ症候群は.特にホルモン剤の盲目的な使用による副作用を避けるため.ホルモン剤を使用する前に腎生検で組織の種類を調べてから治療することが望ましいとされています。
5.非糸球体性血尿を除外するために様々な検査を受け.診断がつかない血尿の患者さんは.腎生検を考慮することができます。
6.自覚症状のないタンパク尿だけの状態が長く続く場合.腎生検により病型を明らかにし.薬物療法や予後判定を容易にします。
7.ループス腎炎.腎性高血圧症.急性腎不全.原因不明の慢性腎不全は.腎生検で診断が可能であり.診断に役立つ。
これらの症状が出た場合.患者さんは病院で腎臓生検を受け.診断を明確にすることが勧められます。
主にリウマチ性免疫系疾患において.ループス腎炎の診断に用いられ.ループス腎炎の病型把握のための重要なツールとなっています。 近年.腎生検技術の向上により.経B超音波ガイド下腎生検が徐々に広く行われるようになってきています。 腎生検は.診断の決定.治療方針の調整.予後の判断の主な根拠となるものです。 ループス腎炎における腎生検の主な役割の一つは.病変の活動性と慢性性を把握し.予後の把握と治療の指針にすることです。
ループス腎炎の活動性病変は.積極的かつ集中的な治療を導くための指標として認識されています。 副腎皮質ホルモンや細胞障害性薬剤を積極的に投与するための重要な指標となります。 例としては.以下のようなものがあります。
(i)分節性糸球体壊死。
(ii) 著しい糸球体細胞の過形成。
(iii) 基底膜のワイヤーリング状の変化。
電子顕微鏡では.内皮下およびチラコイド領域での電子密度の高い沈着物.核断片やヘマトキシリン小胞の増加が確認された。
(v) 三日月型細胞。
(vi) 小さな腎臓血管の病変。
(vii）広範な間質性水腫と単核球浸潤。
しかし.ループス腎炎が慢性病変が主体である場合.予後は悪い。 慢性的な病変の証拠である。
(一）糸球体硬化症;
(ii) 繊維質の三日月。
(iii) 尿細管萎縮。
(iv) 間質性線維化。
腎臓カプセルの癒着。
(vi) 尿細管硬化症。 腎臓の5年生存率は.上記の慢性化指標が優位にあるものほど.有意に低くなります。
2.腎生検の意義
腎臓の組織形態学的変化を理解することは.臨床医が病態を判断し.治療を行い.予後を推定するための重要な基礎となります。 腎臓病理検査の発展は.腎臓学の発展にとって飛躍的な進歩であると言える。 現在.腎臓の病理所見は.腎臓病の診断のための黄金指標となっています。 要約すると.腎穿刺検査の臨床的意義は主に以下の通りである。
(1)診断の明確化：腎穿刺生検により1/3以上の患者さんの臨床診断を修正することができます。
(2) 治療の指針：腎穿刺生検は.ほぼ1/3の患者さんで臨床治療計画の見直しにつながります。
(3)予後の推定：腎穿刺生検により.腎臓病患者の予後をより正確に評価することができる。
また.治療効果の把握や病態の進行の把握のために.腎臓の病理検査を繰り返し行う必要がある場合もあります（半月体型腎炎.ループス腎炎.IgA腎症など）。
診断の明確化.治療の指針.予後の判断のため.また穿刺の禁忌がない場合.内科における原発性.続発性.遺伝性のあらゆる腎実質疾患（特にびまん性病変）に腎臓穿刺が適応されます。
(1)原発性腎臓病。
急性腎炎症候群 腎機能が急速に低下し.急性腎炎が疑われる場合には.できるだけ早く穿刺を行い.急性腎炎の治療により2～3ヶ月間状態が改善しない場合には腎臓の穿刺を行うこと。
一次性ネフローゼ症候群.最初の治療.ホルモン規則治療8週間効果なし腎臓穿刺時;または最初の穿刺.差別化治療の病理の種類によると。
(無症候性血尿.臨床診断が不明確な変形赤血球血尿.無症候性蛋白尿.診断が不明確な持続性1g/日以上の蛋白尿はネフローゼで行う）。
(2) 二次性または遺伝性腎疾患：臨床的疑いが決定的でない場合.臨床診断は確定しているが腎臓の病理データが治療指針や予後の決定に重要な場合.腎臓穿刺を行うべきである。
(3)急性腎不全：臨床検査及び臨床検査で原因を特定できない場合（急速に腎機能が悪化した慢性腎臓患者を含む）には.速やかに穿刺を行うこと。
(4)移植された腎臓
重大な腎不全の原因が明らかでない場合
移植された腎臓を摘出するかどうかを決める重度の拒絶反応。
(iii) 移植腎に既存の腎疾患の再発が疑われる場合。
3.腎生検の禁忌事項
腎生検は侵襲的な検査であり.生検症例を選択する際には.適応を把握するだけでなく.禁忌を慎重に除外する必要がある。
(1) 絶対禁忌症
明らかな出血傾向がある。
(ii) 重症高血圧症
(iii) 精神障害または非協力的な患者。
腎臓を分離したもの。
腎臓が小さい。
(2) 相対的な禁忌事項
活動性腎盂腎炎.腎結核.水腎症又は腎盂内膿瘍.腎膿瘍又は腎盂内膿瘍
(ii) 腎臓腫瘍または腎動脈瘤。
(iii) 多嚢胞性腎または腎臓に大きな嚢胞がある。
(iv) 腎臓の位置が高すぎる（腎臓の下極が深い吸気でも第12肋骨の下に達しない）.または腎臓がさまよえる。
慢性腎不全
(vi) 過度の肥満。
(vii) 重篤な腹水。
(viii) 心不全.高度の貧血.低液量症.妊娠または老齢。
4.術前腎生検教育
1.ダイエット 手術当日は.肉粥.スープ麺.ワンタン.ひき肉.野菜ピューレ.小さなスープパンなど.半流動食を食べますが.食べ過ぎないように.また空腹時には食べないようにしてください。
2.姿勢のトレーニング うつぶせになり.腹部に小さな枕を置くなどして.手術時の姿勢を練習してください。
3.呼吸法 吸ってから息を止める動作の練習をします。
4.ベッドフィーディングトレーニングを強化する。 ストローやスプーンなど.ベッドで授乳するための用品を準備する。 3～5回.寝ながら食べるトレーニングをする。
5.就寝時のコンチネントトレーニングを強化する。 3～5回.便器を使う練習をする。
6.女性患者は.月経中に腎生検を受けるべきではありません。
7.手術当日の付き添いとして.手術前にご家族に来院していただくようご案内しています。
5.腎臓穿刺をする前に準備するもの
A. 患者さんが腎臓穿刺を行う前に.医師が腎臓穿刺の基本的な知識を紹介する必要があります。
二.患者さんが施術をする前に.腎臓の機能を理解し.同位体レノグラムを確認して腎臓の分数機能を理解し.超音波検査をして腎臓の大きさや位置.右腎臓の可動性を理解することです。
3つ目は.患者さんの血液型と重度の貧血の有無を確認すること。
腎臓穿刺の2日前からビタミンKを服用または筋肉注射し.腎臓穿刺の1週間前から抗凝固剤を使用しないでください。
5.急性腎不全の患者は.プロトロンビン時間の測定に加え.血小板数の測定も随時行い.異常が認められた場合は.処置前に是正すること。 血小板数および機能の異常は.穿刺当日に新鮮な血小板を術前に輸血することで改善される場合があります。 長引く出血は.凝固因子を多く含む寒冷沈殿物の輸血により改善することができます。
患者さんは.腎臓穿刺後に合併症の有無を確認し.発生した場合は速やかに治療する必要があります。
6.術中連携
1.患者を仰向けの姿勢にする。 腰背部の穿刺部位を十分に露出させるため.腹部には小さな枕（厚さ10cm程度）を敷き詰める。
2.手術中は術者に協力し.息止めに注意すること。
3.手術中はリラックスして緊張しないようにすること。
4.穿刺後.ベッドをまたぐときは.力を入れないように注意し.全身をリラックスさせるようにすること。
7.腎生検後の術後ケア
(1) 一般的なケア
腎生検後.数分間創部圧迫を行い.平台車にて病棟へ搬送する。
30分ごとに血圧と脈拍を測定し.4時間後に血圧が安定したら測定を中止してください。 血圧の変動が大きい場合や低血圧の場合は.安定するまで測定し.対症療法を行う必要があります。
24時間横になっていても.状態が安定し.視血尿がなければ.床へ移動することができる。 サルコイド血尿が出た場合は.サルコイド血尿が消失するか.著しく減少するまで.より長くベッドにいること。 必要であれば.止血剤の静脈内投与や輸血を行う。
術後は多量の水を飲ませ.少量の血栓をできるだけ早く排出させる。 同時に.定期的な検査のために3回.尿検体を採取する。 手術後.特別な事情がなければ.普通に食事ができます。
ベッドレスト中は.創傷出血を避けるため.静かに安静にし.体の動きを抑えるよう助言するとともに.創傷出血の有無を注意深く観察し.日常的なケアを充実させること。
(6) バイタルサインの変化をよく観察し.不快感の訴えがないかを尋ね.異常が認められた場合は速やかに対処すること。
(2) 合併症への対応
(1) 血尿：約60～80％の患者に程度の差こそあれ顕微鏡的血尿があり.中には肉眼的血尿を示す患者もいる。 腎臓からの少量の出血をできるだけ早く取り除くために.絶対安静の他に.多量の飲水を勧め.その都度尿色の変化を観察し.血尿が徐々に増加しているか減少しているかを判断しなければならない。 血尿が明らかな場合は.安静を延長し.止血剤の静脈内投与で間に合わせ.必要なら輸血を行う必要があります。
我慢できない場合は.絶対安静の重要性と激しい運動で起こりうる合併症について.適時.患者に説明する必要があります。 患者の協力を得る必要がある。 24時間安静にして.視認できる血尿がなければ.徐々に動き始めますが.完治していない傷口からの再出血を避けるため.急に活動量を増やさないようにしてください。 この時.患者の活動を制限し.適切なケアを行う必要があります。 術後の超音波検査で腎周囲血腫の所見がある患者は.より長くベッドに寝かせた方がよい。
(腰痛・不快感：ほとんどの患者さんに同側の軽い腰痛や腰の不快感があり.通常1週間程度持続します。 ほとんどの患者さんは一般的な鎮痛剤を飲んで痛みを和らげることができますが.腎盂血腫を併発した患者さんは腰痛がひどいので.痛みを和らげるために麻薬性鎮痛剤を投与することがあります。
腹痛と膨満感：個々の患者が腎生検後に腹痛を生じ.1日から7日間続き.少数の患者は圧迫痛と反跳痛を有することがある。 生活習慣の変化とラップバンドの圧迫により.水を大量に飲んだり.腹部膨満感が生じることがありますが.一般的には特別な処置は必要ありません。
発熱：腎周囲血腫の患者は.血腫の吸収により中等度の発熱を示すことがあるので.発熱患者としてケアし.適切な薬剤を投与すること。