門脈系の異常な血行動態変化を特徴とする症候群である門脈圧亢進症の外科的治療は100年以上の歴史があり.Drummond and Morison（1896）が傷ついた腹膜表面と肝臓や脾臓の腹膜に大きな卵膜を固定し.副血行を確立することを初めて報告した。 Mayo (1910) は肝硬変の治療に脾臓摘出を用い.Rowntree (1929) は一人の患者に胃の冠状静脈を結紮し.フローディスセクションの実践の先駆けとなった。 門脈圧亢進症の外科治療の100年の間に.病因.病態.転帰から.さまざまな治療法が生み出されてきました。 本症における致命的な食道・胃静脈瘤の破裂出血に対して.バイパス術と切開術の両面から多種多様な術式が考案・実施されており.それぞれ異なる方法で対処しようと試みられています。 剥離は出血の原因となる血管をほぼ全て切断しようとするもので.バイパスはアクセス可能なほぼ全ての門脈の間にシャントを作ろうとするものである。 門脈圧亢進症の手術手技は.1世紀にわたる技術革新と成熟により.手術の禁忌領域や門脈圧亢進症による出血の技術的障壁が取り除かれました。 しかし.門脈圧亢進症の外科的治療の結果は.決して十分満足のいくものではありませんでした。 この50年の間に.肝移植が盛んになり.門脈圧亢進症の非外科的治療の領域が広がってきました。 門脈圧亢進症の治療は.今や手術アプローチの多様化や症例の積み重ねだけでなく.コンセプトや戦略の刷新・転換が求められているのです。 門脈圧亢進症の治療手段には様々なものがあり.大きく分けて.薬物療法.内視鏡療法.インターベンショナルラジオ治療.外科的治療があります。 門脈圧亢進症における出血の治療において.最も適切な治療法は何かということは.常に未解決の問題でした。 門脈圧亢進症患者の全身血行動態.肝病態の種類と経過.肝機能予備能.およびこれらの問題に関する現在の知識から.門脈圧亢進症の治療は.外科的処置の選択について個別的なアプローチに従うべきであることが指示される。 門脈圧亢進症の外科的治療における個別化アプローチの目的は.門脈系の血行動態の変化の違いによって外科的アプローチを選択し.より合理的に血行動態の異常に対処して治療成績を向上させることである。 しかし.門脈圧亢進症に関する知識が十分でないため.門脈圧亢進症の個別化治療の経験は非常に少なく.中国でもこの分野の報告はほとんどないのが現状です。 最近の臨床治療の経験や文献に照らして.この問題についていくつかの予備的な考察を行う必要がある。 実際.門脈圧亢進症の外科的治療で議論されてきた問題の多くには.半世紀以上にわたって医療現場で検証されてきた基本的なコンセンサスや結論が存在する。 例えば.予防的な手術は本質的にリスクが高いだけでなく.静脈瘤の患者さん全員が出血するわけではなく.出血するのは30～50％程度なので.手術はこれらの患者さんにさらなる打撃を与え.かえって生存率を下げるというコンセンサスがあるのです。 近年は非外科的治療の進歩により.ほとんどの出血患者が内服薬や内視鏡的結紮などの非外科的治療でリスク期間を乗り切り.さらなる外科的治療や再出血を防ぐための非外科的治療を継続できる条件が整ってきています。 そのため.現在では.急性出血の場合は緊急手術を避け.薬物療法や内視鏡検査を中心とした非外科的治療を行うことが推奨されています。 これらの治療がうまくいかない場合.出血があまりにも急速であったり.出血した静脈が眼底の内視鏡の見えない部分にあったり.内視鏡治療ができない場合には手術の適応となることがあります。 このグループの患者さんをあまりに待たせると.ショック.肝機能の悪化.黄疸.腹水.あるいは昏睡を引き起こし.手術のための時間が失われることになります。 膵臓周囲血管解離の治療には.不十分な準備と相まって大きな手術の打撃に耐えられないほどの重症であるため.緊急手術が望まれる。 したがって.門脈圧亢進症の個別化された外科的管理の主要な側面は.待機的手術を受ける患者の外科的アプローチの選択に焦点を当てています。 従来の外科的アプローチには.バイパス術と解離術の2つに大別され.具体的な手術方法は様々である。 これまで一般論として.バイパス手術は門脈灌流への影響が少ないためシャント手術よりも肝機能への影響が少なく.出血を繰り返す患者や高齢者.虚弱者に適しており.手術が簡単で一次診療単位で広く実施できるとされてきました。 一方.シャントは.手術がより複雑で時間がかかり.肝臓の門脈灌流が低下するため.肝臓に大きなダメージを与える可能性があります。 一般に.肝機能が正常でChild分類がAまたはBの患者さんには.フローカットかシャントのどちらかを行うことができると言われています。 肝機能が低下しChild grade Cの患者さんは手術のリスクが高いので.積極的な内科治療で肝機能を改善し.手術が必要な場合はフローディスセクションが望ましいとされています。 肝機能が常にグレードCで腹水がある場合は.TIPSがより良い選択肢であり.長期成績は理想的ではなく.ステントは塞栓しやすいものの.食道静脈瘤破裂による出血を一時的にコントロールできるため.侵襲が低いという利点がある。 上記の記述は.患者の肝状態のみを強調し.患者の門脈系の状態の違いを考慮していないことは明らかであり.門脈圧亢進症の外科的管理の個別性を考慮に入れていないことは間違いないだろう。 門脈圧亢進症患者における門脈や全身状態の把握がまだ明確でないため.特定の手術アプローチを選択するための運用可能な基準が少なくなっています。 全身状態が悪く.50歳以上で.超音波で肝外流れを認める場合は.肝障害の進行の可能性を減らすため.フローディスセクションのみを行い.全身状態が良く.50歳未満で.超音波で肝外流れを認める場合は.シャント血管の関係条件を示すMRIに基づいて.適切なシャントを選択すべきと言われています。 門脈圧亢進症に対する外科的アプローチの選択の基本は.門脈系の血行動態の変化に着目することである。 近年.門脈系の血行動態の研究などが進み.門脈圧亢進症の外科的管理の個別化という問題が注目されています。 肝臓の血行動態の研究から.肝臓病変では門脈系の抵抗の増加とそれに伴う血流量の増加があることは明らかであり.前者は門脈系の循環亢進を引き起こす要因であり.後者は門脈系の循環亢進を引き起こす重要な要因である。 門脈系の抵抗と高流量の割合.側副血管の解剖学的条件とシャント能力.主シャント血管の位置.脾臓充填量と門脈圧亢進の代償状態におけるその役割.臍帯静脈の開通.肝動脈の代償流量増加量.肝機能状態にはあまりにも多くの個人差が存在します。 これだけ個人差がある中で.同じ治療法を用いるのは明らかに偏りがあります。 門脈と脾動脈の速度と流れが脾静脈血流に影響することが示唆されている。 脾動脈の血流が脾静脈より大きい場合.脾臓は活発に鬱血し.門脈系に供給する脾静脈からの血流の割合が増加し.側副シャント補償が十分でないことを示している。脾静脈血流量が脾動脈血流量より多い.あるいは逆血がある場合は脾臓が消極的に鬱血していることになるので側副シャント補償は十分に行われていると判断する . そのため.脾胃の主要側枝の血流の方向は.術式選択の重要な参考となると考えられる。 いくつかの著者は.これらの処置のそれぞれの適応を要約している。 流路切開の手術適応は.（1）大量の上部消化管出血で手術以外の治療が無効な場合.（2）脾臓摘出術後にFPP8～10cm/s.FPP圧差1.96kPa超で上部消化管出血の既往あり.（3）前後脾径10mm.有意でない過脾症.（4）慢性膵炎や脾静脈炎およびその末梢炎症がない.（5）腹水または少量の腹水のない.後腹膜浮腫がないことです (6)重度の食道静脈瘤または出血の既往歴がある。 フローディスセクションは比較的肝機能の悪い患者にも使用できるが.広範な門脈系血栓症の患者には慎重に行う必要があり.フローディスセクション後に門脈系高血圧を緩和できないと.難治性の腹水.腸機能障害.肝機能障害.あるいは早期の再発性出血を引き起こす可能性がある。 また.このような患者は明らかにポートアイランドシャントの候補ではなく.内視鏡的な介入を検討することがあります。 肝炎後肝硬変門脈圧亢進症の患者さんに一旦消化管出血が起こると.それは患者さんの肝機能が低下していることの現れであり.70％以上の患者さんがChild BまたはC肝機能であること.外科的治療では肝機能を根本的に改善できないこと.予後を良くするには肝臓予備能への打撃を最小限に抑えるしかないことが1990年代初めから学会で認識されています。 近年.シャントとシャントを併用することで.一定の門脈圧と肝臓への門脈血液供給を維持しつつ.門脈系の高血流の遮断を解除できることが判明し.シャントと末梢シャントの両方の特徴を持ち.門脈高血圧症の治療法として理想的な術式であることが分かっています。 バイパス術と剥離術を併用した門脈圧亢進症治療は.過去19年間で40例行われ.死亡率3.6%.最近の再出血なし.長期再出血率8.3%.術後脳症率5.0%.5.10.15年の生存率はそれぞれ83.4%, 64.5%, 54.5% となっています。 シャントと剥離の複合手術が注目されている。 しかし.解剖後にシャントを追加することは冗長であり.役に立たないという指摘もある。 特に肝機能の悪い患者さんには不向きですが.肝機能の良い患者さんは郭清でもバイパスでも十分な治療が可能ですので.郭清にバイパスを追加する必要はありません。 併用することで.手術の難易度や外傷が増え.手術時間が長引き.肝機能のダメージが悪化することは必至です。 門脈圧亢進症の主な病変である食道胃底静脈瘤.脾腫.腹水などは.門脈圧の上昇と密接に関係している。 門脈圧の上昇は食道静脈瘤の重要な因子であり.門脈圧が30cmH2Oを超えて初めて出血が起こりやすいと一般に言われています。 門脈圧のレベルは.門脈系の血行動態検査でおおよそ推定できるようになり.手術の選択にある程度の指針を与えることができるようになった。 臨床的には.フローディセクション後の門脈圧を次の処置の判断の指標とすることに一定の意義があると思われる。 術中に門脈圧を測定し.臓器門脈圧と肝門脈圧から.門脈シャントが可能かどうかの指標として報告した研究がある。 FPPとHOPPの差は.肝臓にどれだけ門脈血が灌流されているかの指標として用いられ.SOPPとFPPの差の変化は門脈圧亢進症における門脈交通枝の開通度合いを表すのですね。 その差が小さいほど肝外門脈シャント流量が大きく.門脈への灌流が少ないため.シャント手術を慎重に検討する必要があります。 門脈圧変化の測定方法は簡便であり.門脈血行動態の変化を推定し.術式を選択し.予後を判断する上で.一定の意義がある。 近年.門脈圧亢進症に対する外科的治療の選択を個別化する試みがなされています。 我々は.門脈圧亢進症における術中門脈圧と術後再出血の関係を最も直接的な指標を用いて解析し.解剖が標準的に行われることを前提に.バイパスを追加すべき時期を探るという最もシンプルな方法を採用した。 調査は.門脈圧亢進症の手術例112例を追跡調査し.開腹を選択した後.郭清前後の門脈圧.郭清手術から最初の出血までの時間.再出血の程度をそれぞれ測定・観察し.それに応じた結論を導き出した：肝機能グレードA.B例では.術後の再出血率が肝機能グレードC例より著しく低く.後者の再出血時間は前者に比べて著しく短く.程度もほとんどが吐血である；郭清の前 門脈圧が35cmH2O未満と35cmH2O以上では，術後再出血の発生率，再出血の時間，再出血の程度に有意差はなく，門脈圧35cmH2O以上では35cmH2O未満の症例より術後再出血の発生率が有意に高く，再出血の時間は有意に短く，出血の程度は増加することがわかった． 以上のことから.肝硬変門脈圧亢進症患者における術前の門脈圧と術後の食道静脈瘤破裂による再出血には正の関係がなく.一方.術後の再出血の時期や程度は肝機能の良否によってより大きく決定されると結論付けられた。 剥離後に測定した門脈圧は.術後の再出血の発生率.時期.範囲と関係があり.バイパスを同時に行うかどうかを検討する際に考慮する必要があります。 バイパス術の併用は1986年に開始されましたが.当時は.バイパス術の利点は肝臓への門脈血供給に影響を与えずに出血部位から直接血管を取り除くため脳症になりにくいこと.バイパス術を追加すると再出血防止には有益だが肝臓への血液供給が減り脳症の可能性が高く.同時に二つの大きな処置を行うことは不必要に患者のリスクを高めるという意見もありました。 2つの大きな手術を同時に行い.不必要に患者さんへの影響を大きくすることは.それ以上の価値があるのです。 しかし.バイパス術を併用することで.バイパス術や郭清術単独よりも良好な結果が得られたという報告もあります。 食道や眼底の出血部位から直接静脈瘤の側枝を除去できること.側枝除去後の門脈圧上昇の緩和.門脈圧上昇性胃症の軽減・予防.脾静脈血栓症の予防などから.バイパス術併用は一定の価値があると考えられてきています。 組み合わせの手順が貴重です。 しかし.どのような場合に複合バイパス術を行うかについては.明確な臨床的適応がありません。 門脈系の流れの変化が極めて複雑な門脈圧亢進症では.バイパス術とシャント術を併用することで.複雑で変化しやすい血行動態の変化を考慮し.様々な血行動態の変化をより総合的に補正・調整することが可能になります。 これまでに57例のバイパス術と併用術を行い.バイパス術と併用術単独に比べ.手術死亡率.脳症率.再出血率が低く.5年生存率も高い。 第四軍医大学唐都病院は.シャントと剥離の併用手術後の門脈系の血行動態の変化を報告し.脾静脈と腎静脈の吻合部は特許があり.門脈はすべて肝臓に向かって流れ.門脈圧は5cmH2O低下.門脈血流量は約30％減少したことを明らかにしました。 肝硬変の重篤な合併症としての門脈圧亢進症における食道静脈瘤破裂の管理は.長年にわたってさまざまなアプローチがなされてきたが.その血行動態メカニズムに関する深い研究がなされていないため.治療成績に大きなばらつきがあった。 門脈圧亢進症における血行動態の指標は.外科的アプローチの選択において重要であることを認識する医師が増えてきています。 以上の考察において.術中門脈圧に基づく剥離後の再出血の分析のみを行った。 適用した項目はシンプルであり.門脈圧亢進症の血行動態がまだよく理解されていない状況での臨床手術のアプローチとして有用であり.門脈圧亢進症患者の血行動態指標の詳細な分析と合わせてさらなる研究が必要であると思われる。 流路切開術.バイパス術.あるいはバイパス術の併用が対症療法であり.肝硬変が元に戻らないにせよ.近年.肝移植技術の成熟が進み.末期肝硬変門脈圧亢進症の治療が魅力的になってきている。 肝移植は.主に肝硬化症や肝不全などの良性末期肝疾患に対する最良の治療法として認識されています。 その生存率は術後1年で約90％.5年で約70％であり.その効果は各種シャント術や剥離術.長期内視鏡治療よりはるかに優れています。 北京大学人民病院における肝炎後の門脈圧亢進症に対する46例の肝移植の結果によると.移植1ヶ月後に上部消化管のバリウム食を繰り返したところ.すべての食道静脈瘤が有意に沈静化したとのことです。 門脈圧亢進症における上部消化管出血は.最終的に肝移植が必要となる可能性があるため.Child grade Aの患者には剥離とシャント術を.Child grade B.特にCの患者には.出血を乗り切って最終的な肝移植を待つための経過措置としてコントロール術を行うなど.術者の協調的な対応が必要である。 確定的な肝移植を待っている。 したがって.より侵襲性の低い内視鏡治療やTIPSインターベンションステント治療は.開腹手術の打撃やその後の肝移植を複雑にする腹部癒着を回避するために好ましいと言えます。 また.開腹手術を受けなければならない場合.海外では肝門部での手術を避けるために遠位脾腎シャントが好まれるようです。 結論として.門脈圧亢進症は全身の多臓器・多系統に関わる病気であり.外科的治療はその最も危険な合併症である上部消化管出血を目的としています。 これまでの外科手術の選択肢の評価のほとんどは.「経験医学」のレベルにとどまっており.「エビデンスベースド」とは程遠いものでした。 現在のところ.異なる治療法を比較した多施設共同無作為化前向き研究は一つもなく.異なる治療法の有効性を比較した同一病院での長期追跡研究も非常に少ないため.外科医は自分の経験や好みに基づいて術式を選択しているのが現状です。