用語の説明と定義
肺塞栓症（Pulmonary Embolism：PE）とは.肺動脈系が種々の塞栓物によって閉塞されることによって起こる疾患または臨床症候群の総称で.肺血栓塞栓症.脂肪塞栓症症候群.羊水塞栓症.空気塞栓症などが含まれます。肺血栓塞栓症（PTE）は.静脈系や右心からの血栓によって肺動脈またはその分枝が閉塞することによって起こる疾患で.肺循環障害や呼吸機能障害を主な臨床症状および病態生理としている。これを肺梗塞（Pulmonary Infarction：PI）と呼びます。PTEはDVTの合併症であることが多く.PTEとDVTを合わせて静脈血栓塞栓症（VTE）といい.VTEの2類型に属します。
臨床症状
1. 症状 PTE の臨床症状は多彩で.症例によって症状の組み合わせが異なることが多いが.特異性に欠ける。症状の重さは症例によって大きく異なり.無症状から血行不安定.あるいは突然死まである。以下は.国内外のPTE症状の記述的研究に基づいて.臨床症状・徴候とその出現率を示したものである。
(1) 呼吸困難と息切れ（80％〜90％）最も一般的な症状であり.特に活動後に顕著である。
(2) 胸痛（40％-70％）.狭心症様胸痛（4％-12％）。
(3）失神（11％〜20％）：PTEの唯一の症状または初発症状となることがある。
(4) 不穏.パニック.さらには死期が近いという感覚（55％）。
(5)喀血（11％～30％）.多くは小さく.大きな喀血はまれである。
(6)咳(20%～37%)。
(7)動悸(10％～18％)。なお.臨床の現場では.いわゆる「肺梗塞の3徴候」（呼吸困難.胸痛.喀血）を有する患者は30％以下である。
2.身体的徴候
(1)息切れ（70％）.呼吸数20回/分以上が最も多い徴候である。
(2)頻脈(30%～40%)。
(3) 血圧の変化.重症の場合は血圧の低下やショック状態になることもある。
(4)チアノーゼ(11%～16%)。
(5)発熱(43%).ほとんどが微熱ですが.中等度以上の発熱を伴う患者も少数ながら存在します(7%)。
(6)頸静脈充満または脈動(12%)。
(7) 肺にクループ（5％）および／または細かい湿潤ラ音（18％～51％）が聞かれ.血管雑音が聞かれることもある。
(8) 対応する胸水貯留の徴候（24％～30％）。
(9)肺動脈弁部のHyperactiveまたはSplit Second音(23%).P2>A2.三尖弁部の収縮期雑音がある。
3.深部静脈血栓症の徴候と症状：PTEに関連する徴候と症状に注意し.DVT.特に下肢のDVTがあるかどうかを調べることに注意を払いながら.PTEの診断を考えてください。下肢のDVTは主に患肢の腫脹.周径の肥厚.疼痛や圧迫痛.表在静脈の拡張.皮膚の色素沈着.歩行後の患肢の易疲労性.腫脹の増大などの症状が現れます。下肢DVTの患者の約半数以上は.自覚的な臨床症状や明らかな徴候がありません。
4.動脈血ガス分析。低酸素血症.低炭酸ガス血症.肺胞-動脈間酸素分圧差[P(A-a)O2]の上昇を示すことが多いです。患者によっては正常な結果を示すこともある。
5. 心電図。ほとんどの症例で非特異的な心電図異常が認められる。より一般的な症状は.V1-V4のT波変化とSTセグメント異常で.SIQIIITIII徴候（すなわち.リードIのS波の深化.リードIEのQ/q波とT波の逆転）を示す症例もある。その他の心電図変化としては.完全または不完全な右束枝伝導ブロック.肺P波.電気軸の右方偏位.cis-時計回り転位などである。心電図変化の多くは発症直後から始まり.病気の進行とともにダイナミックに変化していく。心電図の動的変化の観察は.静的な異常よりもPTEを示唆する意義が大きい。
6. 胸部X線検査。胸部X線検査：ほとんどの場合.異常な性能を示すが.特異性に欠ける。肺血管の局所的な菲薄化.疎密.消失.肺野の半透明度の上昇.肺野の局所浸潤影.先端が肺戸を指す楔状影.肺無気肺または不完全拡大.右下肺動脈茎の拡大または切断徴候.肺動脈セグメントの膨隆と右室拡大徴候.患部横隔膜の上昇.小～中程度の胸水貯留徴候などがある。胸部X線写真だけではPTEを確定することも除外することもできないが.PTEを疑う手がかりを与え.他の疾患を除外するために重要な役割を果たす。
7.心エコー検査。診断を示唆し.他の心血管系疾患を除外する上で重要な価値を持つ。PTEの重症例では.心エコー検査で右室壁の局所運動の低下.右室および／または右房の拡大.中隔の左方移動と異常運動.肺動脈近位部の拡張.三尖弁逆流の速度増加.吸気時に萎縮しない下大静脈の拡張を認めることがある。これらの徴候は.肺高血圧.右室高負荷.肺起源性心疾患を示し.PTEを示唆または強く疑うが.まだPTEの決定的な診断基準にはなっていない。心エコー検査は.submassive PTEを分類するための基礎となるものである。検査と同時に右室壁の厚さに注意する必要があり.厚くなっていれば慢性肺性心疾患を示唆し.本症例の慢性塞栓過程の有無を明らかにする上で重要である。右心房または右心室に血栓が認められ.PTEと一致する患者の臨床像があれば.診断が可能である。超音波検査では.肺動脈近位部に血栓を認めることで診断が確定することがある。
8.血漿Dダイマー（D-dimer） Dダイマーは.線溶系の作用で生成される架橋フィブリンの可溶性分解物であり.線溶過程の特異的マーカーである。DダイマーのPTE診断に対する感度は92％～100％ですが.特異度は低く.約40％～43％程度にとどまります。手術.腫瘍.炎症.感染.組織壊死などの条件によってDダイマーは増加する。臨床応用では.Dダイマーは急性PTEの診断価値が高く.その含有量が500μg/L以下であれば.基本的に急性PTEを除外できます。酵素免疫測定法（ELISA）は.より信頼できる検出方法であり.推奨されています。
9. 9. 核医学的肺換気・灌流検査は.PTE の重要な診断法である。典型的な徴候は.肺セグメントに分布し.換気画像と不一致のある肺灌流欠損である。しかし.多くの疾患が肺換気と血流の両方に影響を及ぼすため.換気/灌流スキャンの結果は複雑で.臨床的な文脈で解釈される必要がある。スキャンの結果は一般に3つのカテゴリーに分類される。
(1) 確率が高い。少なくとも1つ以上の葉に局所的な灌流不足の徴候があり.換気状態が良好であるか.X線写真に異常がない。
(2)正常または正常に近い。
(3)非診断異常：高確率と正常の中間の徴候である。
10.スパイラルCTや電子線CTによる血管造影は.セグメント上部の肺動脈の塞栓を検出することができ.PTEの診断を確定する手段の一つである。PTE の直接徴候は.肺動脈の低密度充填欠損.部分的または完全に不透明な血流に囲まれたもの（オービタルサイン）.または遠位血管のない完全な充填欠損（感度 53％～89％.特異度 78～100％）.間接徴候は肺野の楔状過濃度.帯状過濃度またはディスク状無気肺.中心肺動脈の拡張と遠位血管枝の縮小または欠如等である。肺亜型PTEに対するCTの診断価値は限定的である。電子線CT検査は高速で.心拍や呼吸の影響によるアーチファクトをほぼ回避することができる。
磁気共鳴画像（MRI）は.肺動脈上部の塞栓の診断に高い感度と特異度を持ち.ヨード造影剤注入のデメリットを回避でき.肺動脈造影よりも患者に受け入れられやすく.ヨード造影剤アレルギーの患者にも適する。MRIは新旧の血栓を識別できる可能性があり.将来的に血栓溶解療法のプログラムを決定するための基礎となる。
12.肺動脈造影は.PTEの診断のための基準法である。PTEの直接徴候には.血管内造影剤の充填欠損.眼窩徴候の有無による血流遮断があり.間接徴候には肺動脈造影剤の流速低下.局所血流低下.静脈還流の遅延等がある。肺動脈造影は侵襲的な検査であり.死亡する確率は0.1％.重篤な合併症は1.5％であり.その適応は厳重に管理されなければならない。他の非侵襲的検査でPTEの診断が確定でき.臨床的に内科的治療のみが提案される場合は.この検査を実施する必要はない。
13.深部静脈血栓症の補助検査
超音波技術：血栓の直接観察.プローブの圧迫観察または遠位肢を絞るテスト.ドップラー流検出を通じて.近位下肢静脈の血栓の95％以上を検出することができます。静脈を圧迫できないこと.静脈内腔に血流信号がないことは.DVTの特異的な徴候であり.診断の根拠となります。腓骨静脈や無症状の下肢DVTの場合.陽性率は低くなります。
MRI。症状のある急性期DVTの診断に対する感度と特異度は90～100％に達し.いくつかの研究では下肢の無症状DVTの検出にMRIを使用することが示唆されています。MRIは骨盤や上肢のDVTを検出するのに有利ですが.腓骨静脈血栓症に対する感度は静脈造影ほどよくありません。
四肢インピーダンスボリューム測定法（IPG）：間接的に静脈血栓症を示唆することができます。症候性近位部DVTに対する感度・特異度は高く.無症候性下肢静脈血栓症に対する感度は低くなっています。
放射性核種を用いた静脈造影：非侵襲的なDVT検出法で.しばしば肺灌流検査と併用されます。造影剤にアレルギーのある方にも適応があります。
静脈造影。DVT診断の「ゴールドスタンダード」で.静脈閉塞の部位.範囲.程度.側副血行路や静脈の機能状態を示し.診断の感度.特異度は100％に近いといわれています。
治療方法
1.急性期PTEの治療
一般的な治療 PTEの疑いが強い患者や確認された患者を注意深く観察し.呼吸.心拍.血圧.静脈圧.心電図.血液ガスの変化を監視し.大きなPTEがある患者は集中治療室（ICU）に入院させることができる。塞栓が再び外れないように.便を妨げないように絶対安静にして労作を避け.不安やパニック症状のある患者は慰め.鎮静剤を適切に使用し.胸痛には鎮痛剤を投与し.発熱や咳などの症状には対症療法を行う。
呼吸・循環器系補助療法 低酸素血症の患者には.鼻カニューレやマスクで酸素を投与する。重度の呼吸不全を併発した場合は.鼻腔やフェイスマスクによる非侵襲的な機械換気や.気管挿管による機械換気を行うことができる。抗凝固療法や血栓溶解療法中の局所大量出血を避けるため.気管切開は避けるべきである。機械的換気の適用にあたっては.陽圧換気による循環系への悪影響を最小限に抑えるよう配慮する必要がある。
右心不全で心拍出量が低下しているが血圧は正常の場合.一定の肺血管拡張作用と強心作用のあるドブタミン.ドブタミンを投与し.血圧が低下すれば増量するか.メトトレキサート.エピネフリンなど他の血管拡張剤を使用できる。過剰な輸液は右室拡張を悪化させ.結果として心拍出量に影響を及ぼす可能性があるため.輸液療法には慎重なアプローチが必要であり.一般に500mlが上限とされている。
血栓溶解療法 血栓溶解療法は.血栓の一部または全部を速やかに溶解し.肺組織の再灌流を回復し.肺動脈抵抗を減少させ.肺動脈圧を下げ.右室機能を改善し.重症PTE患者の死亡率および再発率を低下させることが可能である。血栓溶解療法は.主に大量PTE症例.すなわち塞栓症によるショックおよび/または低血圧を伴う症例に適応となる。亜大量PTE症例.すなわち血圧は正常だが心エコーで右室低運動を示す症例または右室不全の臨床症状を伴う症例では.禁忌がなければ血栓溶解療法を行うことができる。血圧が正常で右室運動を伴う症例には血栓溶解療法は推奨されない。血栓溶解療法は非常に個別化された治療法である。血栓溶解療法のタイムウィンドウは一般に14日以内とされているが.血栓が動的に形成される可能性を考慮すると.厳密には定められていない。血栓溶解療法は.PTEと確定診断されたことを前提に.可能な限り慎重に実施することが必要である。血栓溶解療法の適応となる症例では.できるだけ早期に血栓溶解療法を開始することが望まれる。
血栓溶解療法の主な合併症は出血である。薬剤投与前に出血のリスクと結果を十分に評価し.必要に応じて輸血のための血液を適合させ.準備する必要がある。血栓溶解療法中の採血やモニタリングを容易にし.血管の反復穿刺を避けるために.末梢静脈カニューレは血栓溶解療法前に留置しておくべきである。血栓溶解療法の絶対的禁忌は.活動性の内出血および最近の自然発症の頭蓋内出血である。相対的禁忌は.2週間以内の大手術.出産.臓器生検.止血部位を圧迫して行えない血管穿刺.2ヶ月以内の虚血性脳卒中.10日以内の消化管出血.15日以内の重度の外傷.1ヶ月以内の脳外科手術または眼科手術などです。コントロール困難な重症高血圧症（収縮期血圧180mmHg以上.拡張期血圧110mmHg以上）.最近の心肺蘇生術.血小板数10万/mm3未満.妊娠.細菌性心内膜炎.重症肝・腎不全.糖尿病性出血性網膜症.出血障害.など。大規模なPTEでは.生命への脅威が大きいため.上記の絶対禁忌症は相対禁忌症ともみなすべきである。
一般的に使用される血栓溶解薬：ウロキナーゼ（UK）.ストレプトキナーゼ（SK）.遺伝子組み換え組織型フィブリノゲン活性化因子（rtPA）。rtPAは血栓に対する溶解作用がより早い可能性がある。全国民に完全に適用できる血栓溶解薬の用量はまだ決定されていない。以下のプロトコールおよび用量は.主に欧米で推奨されているプロトコールを参考としている。
(1) ウロキナーゼ ローディング用量4400 IU/kg.鎮静10分.その後2200 IU/kg/hを12時間持続鎮静；あるいは.以下のように考える。
2時間の血栓溶解レジメン。20,000 IU/kgを2時間投与する。
(2) ストレプトキナーゼ：ローディング用量25万IU.鎮静30分.その後10万IU/h.24時間。ストレプトキナーゼは抗原性があるので.アレルギー反応を防ぐため.投与前にジフェンヒドラミンまたはデキサメタゾンの筋肉内注射が必要である。
(3) rtPA 50～l00mgを2時間かけて持続静注する。ウロキナーゼ及びストレプトキナーゼによる血栓溶解療法中は.ヘパリンを使用しない。rtPAによる血栓溶解療法を行う場合.ヘパリンを中止する必要は特にない。
血栓溶解療法後は.24時間ごとにプロトロンビン時間（PT）または活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）を測定し.正常値の2倍以下になったら標準ヘパリン療法を再開することが望ましい。血栓溶解療法後は.血栓溶解療法の効果を評価するために.臨床検査および関連する補助的な検査の動的観察に留意する必要がある。
抗凝固療法はPTEやDVTの基本的な治療法であり.血栓の再形成や再発を効果的に防ぎ.同時に体内の線溶機構が形成された血栓を溶解することができる。現在.臨床現場で使用されている抗凝固薬は.主にコモンヘパリン（以下.ヘパリン）.低分子ヘパリン.ワルファリンである。一般に.抗血小板薬の抗凝固作用は.PTEやDVTに必要な抗凝固作用をまだ満たせないと考えられています。PTEが臨床的に疑われる場合.ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる効果的な抗凝固療法を手配することができます。
ヘパリン／低分子ヘパリンを投与する前に.基礎的なAPTT.PT.血算（血小板数.ヘモグロビンなど）を測定し.活発な出血.凝固障害.血小板減少.コントロールされていない重症高血圧などの抗凝固療法の禁忌の存在に注意しなければならない。PTEが確認された症例では.ほとんどの禁忌は相対的なものである。
ヘパリンの推奨使用量（参考値）。2000～5000IUまたは80IU/kgの投与後.18IU/kg/hの持続点滴を行う。投与開始後24時間は4～6時間毎にAPTTを測定し.APTTに応じて投与量を調整し.APTTが正常値の1.5～2.5倍に早期に到達し維持されるようにする。安定した治療レベルに達した後は.1日1回午前中にAPTTを測定し.ヘパリンによる抗凝固療法を行い.有効レベルに到達させます。抗凝固療法が不十分な場合.効果に重大な影響を与え.血栓症の再発率が著しく上昇する可能性があります。
ヘパリンは皮下注射で投与することも可能です。通常.鎮静剤を用いて2000～5000IUのローディングドーズを行い.その後12時間ごとに250IU/kgの用量で皮下注射を行う。投与量は.注射後6～8時間でAPTTが治療域に達するように調整する。ヘパリン治療前のモニタリング指標としてよく用いられるのはAPTTであるが.これは一般的な凝固状態検査であり.血漿中のヘパリン濃度や抗血栓活性を必ずしも確実に反映しているとは言えない。このことを考慮する必要がある。血漿ヘパリンレベルが入手可能であれば.0.2〜0.4 IU/ml（硫酸フィセチンアッセイ）または0.3〜0.6 IU/m l（アミドライトアッセイ）で維持することが.より良い調整方法となる可能性があります。
ヘパリン治療を行う。また.上記の血漿ヘパリンの治療レベルに対応するAPTT値は.ヘパリン投与量の調整の基礎として.各ユニットの検査室であらかじめ決定しておくことができます。
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）の可能性があるため.ヘパリン投与3～5日目に血小板数の再確認を行う必要があります。ヘパリン投与2週間後にHITが出現することは稀である。血小板が30％以上急速にまたは持続的に減少した場合.あるいは血小板数が10万/mm3未満になった場合は.ヘパリンの投与を中止する必要があります。血小板は通常.ヘパリン中止後10日以内に徐々に回復し始める。HITは.PTEやDVTの進行や再発に関連する可能性があることに留意することが重要です。血栓症の再発リスクが高く.ヘパリンを中止しなければならない場合.下大静脈フィルターの留置を検討することができますが.フィルターでの大静脈血栓症の併発に注意が必要です。
低分子ヘパリン（LMWH）の推奨使用法：体重に応じた投与（抗Xa IU/kgまたはmg/kg。 投与量はLMWHによって異なる.下記参照）.1日1回または2回皮下投与する。ほとんどの場合.体重に応じた投与は有効であり.APTTのモニタリングや投与量の調節は必要ないが.過度に肥満した人や妊婦では.血漿中の抗Xa因子活性をモニタリングし.それに応じて投与量を調節することが望まれる。
各種低分子量ヘパリンの具体的な使用法
ダプシガルギンナトリウム：1日1回.抗Xa剤200IU/kgを皮下投与する。なお.1回の投与量は18,000IUを超えないものとする。
エノキサパリンナトリウム：l mg/kgを12時間おきに皮下投与.または1.5 mg/kgを1日1回皮下投与し.1回の総投与量は180 mgを超えない。
ナドロパリンカルシウム：抗Xa剤86IU/kgを10日間毎時12回皮下投与.又は抗Xa剤171IU/kgを1日1回皮下投与する。1回の総投与量は17,100IUを超えない。
ティンザパリンナトリウム：1日1回.175mg/kgを皮下投与する。
製剤メーカーが異なる場合は.各社の使用説明書を参照する必要がある。
低分子ヘパリンは.モニタリングが不要で出血の発生率が低いため.PTEやDVTの院外治療にも使用することができます。APTTのルーチン・モニタリングに加え.低分子ヘパリン投与開始後5～7日間は血小板数のモニタリングを行う必要はありません。投与期間が7日を超える場合は.2～3日ごとに血小板数を確認する必要があります。
低分子ヘパリンは腎臓で分解されるため.腎不全の場合.特にクレアチニンクリアランスが30ml/min未満の場合は慎重に使用すること。もし
使用する場合は.投与量を減らし.血漿中抗Xa活性をモニターする必要がある。臨床的に安定するまで少なくとも5日間ヘパリン又は低分子ヘパリンを投与することが推奨される。大規模なPTEや腸骨静脈血栓症では.ヘパリンを約10日間以上使用する必要があります。
遺伝子組換えヒルジンおよび他の低分子血栓症抑制剤。遺伝子組換えヒルジンは.ヘパリンよりも有効な抗凝固剤です。血小板減少症を合併したPTEやHITの場合.抗凝固剤として遺伝子組換えヒルジンや他の低分子血栓症治療薬が使用されることがあります。一般的には.まず血小板数が10万/mm3に上昇するまで抗凝固剤として遺伝子組換えヒルジンを投与し.その後ワルファリンの投与を行います。
ワルファリン：ヘパリンおよび/または低分子ヘパリン開始後3日以内に経口抗凝固薬ワルファリンを初期用量3.0～50mg/日で追加し.ワルファリンの効果が十分に発揮されるまで数日を要するため.少なくとも4～5日間はヘパリンと重ね.連続2日間測定した国際標準化比（INR）が2.5になったら使用すること。 5（2.0～3.0）.又はPTが1.5～2.5倍に延長した場合には.ヘパリン及び／又は低分子量ヘパリンの投与を中止し.ワルファリン単独経口投与が可能である。ワルファリンの投与量は.INR又はPTに応じて調節する。INRは治療レベルに達するまで毎日測定し.その後2週間は週2～3回.その後はINRの安定性に応じて週1回またはそれ以下で観察する。長期投与の場合は.約4週間ごとにINRを測定し.ワルファリン投与量を調整する必要があります。
抗凝固療法の期間は個人差があります。経口ワルファリンの通常コースは.少なくとも3～6ヶ月です。エストロゲンの服用や一時的なブレーキなど.短期間で危険因子を排除できる場合は3ヶ月のコースで十分な場合もあるが.塞栓源不明の初発例では.少なくとも6ヶ月の抗凝固療法が必要である。VTE再発例.肺性心疾患合併例.癌患者.抗カルジオリピン抗体症候群.アンチトロンビンIII欠損症.易塞栓症などの長期にわたる危険因子を有する例では.抗凝固期間を12ヶ月以上.あるいは生涯抗凝固を行う必要があります。
ワルファリンは妊娠の最初の3ヶ月と最後の6週間は禁忌であり.ヘパリンまたは低分子量ヘパリンで治療することができます。産後および授乳中の女性にはワーファリンを投与することができます。ワルファリンを服用している妊娠可能な年齢の女性は.避妊に注意する必要があります。
ワーファリンの主な合併症は出血です。INRが3.0以上であれば.通常.有効性の向上にはつながりませんが.出血の可能性は高くなります。ワルファリンによる出血は.ビタミンKで拮抗することができます。ワルファリンは.主に治療開始後数週間で皮膚の壊死を引き起こす血管性紫斑病を引き起こす可能性を持っています。
肺動脈血栓塞栓術は.積極的な保存療法が失敗した緊急時に適応となり.この処置を行うための設備と経験を有する医療施設が必要である。患者は以下の基準を満たす必要がある。
(1) 固定性肺高血圧症を合併していない.肺動脈主枝または主要枝の亜全閉塞を伴う大規模PTE（可能であれば血管造影で診断を確定する）。
(2) 血栓溶解療法に禁忌のあるもの。
(3)血栓溶解療法及びその他の積極的な内科的治療が無効な者。
静脈内カテーテルによる血栓の剥離・吸引 カテーテルまたはバルーン血管形成術により肺動脈内の大きな血栓を剥離・吸引し.局所低用量血栓溶解療法を併用して行う。適応は.主肺動脈または主枝の大きなPTEで.以下の条件：血栓溶解療法および抗凝固療法の禁忌.血栓溶解療法または積極的内科療法の失敗.外科的条件の欠如。
静脈フィルター 下肢深部静脈の大きな血栓による肺動脈の再閉塞を防ぐために.下大静脈にフィルターを設置することができる。これは.抗凝固療法が禁忌であるか出血性合併症が存在する下肢近位静脈血栓症.十分な抗凝固療法にもかかわらず血行動態が変化した大規模PTE.近位の大規模血栓に対する血栓溶解療法前.肺高血圧を伴う慢性再発PTE.肺動脈血栓塞栓術または肺動脈血栓切除術の症例に適応となります。上肢DVTの場合は.上部大静脈フィルターも適用できます。フィルター装着後.禁忌がなければワルファリンによる抗凝固療法を長期的に行い.フィルター上の血栓形成の有無を定期的に確認することが推奨されます。
2.慢性塞栓性肺高血圧症に対する治療法
(1) 慢性塞栓性肺高血圧症の重症例では.閉塞部位が手術可能な肺動脈近位部にある場合.肺動脈血栓内膜切除術を検討することができる。
(2)インターベンション治療：バルーン拡張肺動脈形成術。報告されているが.経験は乏しい。
(3) 経口ワルファリン：肺動脈血栓の再形成を防ぎ.肺高血圧のさらなる進展を抑制することができる。以下のように使用される。3.0～5.0mg/日.INRにより用量調節し.INR2.0～3.0を維持する。
(4) 下肢深部静脈血栓症剥離の再発がある場合は.下大静脈フィルターを留置することがある。
(5) 肺動脈圧を下げるために血管拡張薬を使用する。心不全の治療を行う。
予防方法
DVT-PTEの危険因子が存在する場合.臨床状況に応じて適切な予防策を講じることが適切である。主な方法：圧迫ストッキング.間欠的順次膨張ポンプ.下大静脈フィルターなどの機械的予防法.低用量ヘパリン皮下注射.低分子ヘパリン.ワルファリンなどの薬理学的予防法などがあります。一般外科.産婦人科.泌尿器科.整形外科（人工大腿骨頭置換術.人工膝関節置換術.股関節骨折など）.脳神経外科.外傷.急性脊髄損傷.急性心筋梗塞.虚血性脳卒中.腫瘍.長期寝たきり.重症肺疾患（慢性閉塞性肺疾患.間質性肺疾患.原発性肺高血圧など）などの主要ハイリスク群に対しては.重症度に合わせて DVT-PTEのリスクは.重症度.年齢.他の危険因子の有無によって評価し.それに応じた予防プログラムを作成する必要があります。各病院では.上記のケースに対応したDVT-PTE予防ルーチンを作成し.実際に実施することが推奨される。