2010年.中国臨床腫瘍学会（CSCO）は消化管間葉系腫瘍専門委員会を設立し.中国におけるGISTの診断と治療に関するコンセンサスを確立しました。 GISTに関する中国のコンセンサス（2011年版）が最初に書かれ.その後.毎年更新されています。 ここでは.NCCNガイドライン2014年版におけるGISTに対する新たなコンセンサス勧告について.旧版との比較や我々の専門家のコンセンサス.主な更新点.論争点などについて解説する。
疾患評価と補助的な調査
GISTのすべての患者さんは.治療開始前に経験豊富な肉腫の専門家からなる集学的なチームによって評価され.適切な治療戦略を採用する前にそのリスクを評価する必要があります。 NCCNの新ガイドラインでは.腫瘍の大きさと核小体という2つの病理学的特徴のみに基づいてGISTの生物学的挙動（悪性化能）を予測することの難しさと不十分さを強調し.腫瘍形成部位をリスク評価の指標に含めることを求めています。
NCCNの新しいガイドラインでは.胃GISTの多くは生物学的に良好な挙動を示し.比較的成長が遅く.2cmまでは良性であるのに対し.小腸GISTは生物学的に攻撃的であり.大腸GISTは直腸に発生しやすく.同じく生物学的には攻撃的な挙動を示し.腫瘍が2cm以下でも再発や転移が起こりやすいことが示唆されています。
C-KITおよびPDGFRA遺伝子のいくつかの変異の特徴は腫瘍の表現型と相関するが.C-KITおよびPDGFRA遺伝子の変異はGISTの生物学的挙動と大きな相関はなく.C-KIT遺伝子の変異は悪性の高いGISTと比較的良性の2cm未満の胃GISTに発生する。 同様に.PDGFRAの変異はGISTの生物学的挙動を予測するものではありません。
補助的な検査としては.骨盤および腹部強化CTおよび/またはMRI.胸部画像.内視鏡超音波検査があり.臨床的適応と外科的必要性に応じて内視鏡検査を併用することもある。 以前のNCCNガイドラインでは.遺伝子検査はGISTの診断に必要なステップとは考えられておらず.術後の標的療法や術前のネオアジュバント療法を検討する際に.原発性薬剤耐性患者の除外や薬剤投与量の選択の目安としてC-KITやPDGFRAの変異を検査するのみであった。
NCCNの新しいガイドラインでは.治療前にC-KITおよびPDGFRA変異の検査を強く推奨しており.C-KITおよびPDGFRA変異を欠く野生型患者に対しては.さらに免疫組織化学染色によるコハク酸脱水素酵素（SDH）Bタンパク発現やSDH遺伝子機能喪失変異の有無などの検査を行うべきとしています。 研究成果の発表に伴い.最近では野生型GISTをSDH欠損型GISTに置き換える動きもあり.CD117染色やC-KIT/PDGFRA変異検査では診断が困難な一部のGISTの診断にDOG1免疫染色が有用である可能性があります。
腫瘍生検
完全切除が可能なほとんどの原発性GISTでは.手術前のルーチンの生検や穿刺は推奨されません。 ただし.術前の標的治療が必要な場合は.病理診断が必要であり.遺伝子検査が推奨されます。 生検については.GISTが軟らかく脆い腫瘍であることを踏まえ.NCCNガイドラインでは常に超音波内視鏡下微細針吸引生検（EUS-FNA）を望ましい方法として推奨しています。 しかし.EUS-FNAで得られた組織は.HE染色や免疫組織化学染色には適しているものの.遺伝子検査には適さない場合があります。
国内専門家のコンセンサスでは.直腸下部および中部のGISTの粗針吸引生検は直腸壁を通して行うことができ.非常に高い陽性率で遺伝子検査に十分な組織が採取できるとされています。 経皮的穿刺は.針管の埋没や腫瘍の破壊による腹部播種のリスクがあり.転移の疑いがあるGISTにのみ適応されます。
GISTの外科的治療の限界
GISTの外科的治療
NCCNガイドラインでは.GISTの手術の原則を簡潔にまとめており.腫瘍の完全切除と断端陰性の確保に努めることとしています。 以前は.2cm未満の良性胃GISTが一般的で.厳密な経過観察の必要なく管理できると考えられていました。 新しいガイドラインでは.2cm未満の胃GISTが生検され（細針吸引法が推奨）.超音波内視鏡検査で高リスクの兆候（不整な縁.不均一な内部エコー.壊死.限局した嚢胞性または固体エコー）を示した場合.外科的切除を検討し.術後3～5年は3カ月に1回.その後は毎年.骨盤および腹部の強化CTおよび/またはMRlスキャンを実施すべきと強調しています。 これらの高リスクの超音波内視鏡的徴候のないGISTは.手術をせずに6～12ヶ月間隔で見直すことができる。
原発性切除可能なGISTに対する外科的治療法
専門家のコンセンサスでは.CTは少なくとも3回に1回実施することが望ましいとされています。
NCCNガイドラインでは.2回連続のCT検査で腫瘍の後退が見られなくなったら.治療効果が最大となり.手術に最適な時期であるとしていますが.すべての患者さんが治療効果が最大となるまで待ってから手術を受ける必要はないとも述べています。 手術が遅れると.2回のCT評価の間に薬剤耐性により腫瘍が進行する患者もいるので.術者の判断を仰ぎ.臓器機能を損なわずに腫瘍の完全切除が期待できる時に手術を行うことが重要である。
NCCNガイドラインでは.GISTに対する腹腔鏡手術は経験豊富な施設で行うべきであり.腫瘍の増殖部位（例えば.胃の大弯や前壁に増殖する腫瘍.空腸や回腸GIST）に応じて適切な症例を選択すべきであると勧告しています。 GISTは腹腔鏡下切除に最も適しているが.噴門部.小弯後壁.副鼻腔のGISTは腹腔鏡下切除には比較的不適当である。
切除不能又は転移性GISTに対する外科的治療法
イマチニブ標的療法は.切除不能または転移性のGISTに対して選択される治療法です。 近年.進行したGISTの治療において.手術の役割が見直されています。 国内外の報告では.腫瘍の進行が十分に抑制されている患者さんや進行が限定的な患者さんでは.標的薬物療法を併用した手術により安全性や術後の中長期成績が向上する一方.進行が広範囲にわたる患者さんでは手術の効果が得られないことが報告されています。
したがって.NCCNガイドラインと我々の専門家のコンセンサスは.外科的介入を行うために進行した疾患を持つ患者をスクリーニングすることを推奨している。
NCCNの新しいガイドラインでは.以下のような状況が外科的治療に適しているとされています。
(i) 新たなイマチニブ耐性局所病変で.外科的に切除可能な耐性病変。
局所進行性GISTの患者さんは.不完全切除が多く.術後合併症の発生率が高いため.手術.ラジオ波焼灼術.塞栓術.緩和的放射線治療（まれな骨転移のみ）を受けたかどうかにかかわらず.イマチニブの本来の投与量を投与する必要があります。 イマチニブ
NCCNの新しいガイドラインでは.術前の中止で十分であり.患者が身体的に可能な限り早くイマチニブ治療を再開できることが強調されています。 スニチニブやレゴラフェニブなど他のチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）で治療する場合は.手術を受ける前に少なくとも1週間の中止が必要で.術後の再治療のタイミングはより保守的に.患者が完全に回復したと臨床判断してから再治療を行う必要があります。
GIST標的治療薬
イマチニブ標的治療
イマチニブは.転移性.再発性.切除不能のGISTに対する第一選択薬であり.EORTC62005試験およびS0033/CALGB150105試験では.400mg/日と800mg/日で治療した転移性または切除不能GISTは.有効性と全生存率（OS）が同等であったが.高用量のものは副作用が大きいことが明らかにされた。 そのため.一般的には初期投与量として400mg/dが推奨されていますが.C-KITエクソン9変異を有する患者に対しては.イマチニブの初期治療量を800mg/dにすべきと提唱する海外の学者もいます。
中国の臨床では.ほとんどの患者が800 mg/日のイマチニブに耐えられないという事実を考慮すると.中国におけるC-KITエクソン9変異を有するGIST患者の初期治療は600 mg/日で行うことが可能である。
術前イマチニブ治療
切除可能なGISTに対しては手術が選択されますが.手術リスクが高く.手術合併症の可能性がある患者には.術前のイマチニブが推奨されます。 術前治療により腫瘍を縮小させ.手術のリスクを軽減することができます。 イマチニブは通常400mg/日.C-KITエクソン9変異のある患者には600mg/日の用量で投与され.患者によっては短期間で切除不能に急速に進行することがあるため.綿密なモニタリングが不可欠である。
術前治療の期間は不明ですが.一般的には最大限の効果が得られるまで.つまり2回のCT評価で腫瘍が縮小しなくなるまで続けるのが最善とされ.その期間は通常6～12ヶ月程度とされています。 もちろん.出血や症状がある場合は.早期の外科的手術が必要です。
いくつかの臨床試験の結果から.術前イマチニブ治療の安全性と有効性が確認されていますが.術前イマチニブ治療を受け腫瘍切除を得たすべての患者において.その後の2年間の術後イマチニブ治療による有意な生存率向上は認められませんでした。 したがって.切除可能な局所進行または再発GISTに対する術前イマチニブ治療の必要性は.個々に評価される必要があります。
イマチニブによるアジュバント治療
GISTの患者さんの85％では.初めて原発巣を完全に切除することができます。しかし.外科的に完全に切除しても.患者さんの50％は術後に再発または転移を経験し.5年OS率はおよそ50％です。 高リスクGISTの手術後の再発までの期間（中央値）は約2年です。
現在.再発リスクが中程度から高い患者さんは.術後補助療法に適したグループとして推奨されています。 アジュバント療法の有用性は変異型によって異なり.C-KITエクソン11変異とPDGFRA非D842V変異の患者さんではアジュバント療法が有効であり.C-KITエクソン9変異の患者さんでは600mg/日の用量で直接治療することが推奨され.野生型GISTではアジュバント療法の有用性をさらに検討する必要がある.そして.PDGFRA D842V変異のGIST患者には.アジュバント療法は有効ではなかった。
NCCNコンセンサス2012年版では.高リスク患者に対して3年間の術後補助療法を推奨しているが.3年後の最適な治療期間は不明である。 NCCNの新ガイドラインでは.TKIによる治療を受けたGIST患者さんに対して.臨床的有用性（有効性またはSD）がある限り.治療を継続することが推奨されています。 また.TKI療法によりGIST患者さんの症状が改善されれば.TKI生涯投与は患者さんにとって最適な支持療法の重要な要素になり得ると述べています。
医学的な理由で標的治療を1～2週間短期間中断しても.患者さんの疾患コントロールやその他のアウトカムに悪影響を及ぼすことはありません。
イマチニブ抵抗性後の治療
標準量のイマチニブ投与後に病勢進行（局所進行または広範な転移があるが.行動状態は良好）を起こしたGIST患者には.イマチニブを800mg/日に増量するか.スニチニブに変更することで治療が可能です。 それでも33％の患者さんが疾患寛解を達成しました。
レゴラフェニブは.イマチニブやスニチニブが無効となった後の3次治療薬です。 三次治療のレゴラフェニブが有効でなくなった後.ガイドラインではソラフェニブ.ダサチニブ.ニロチニブを患者の治療選択肢として推奨していますが.これを支持するエビデンスは限定的です。
現在の標的治療がすべて無効となった後.忍容性があり以前に有効であった標的治療を再開することで.患者さんの症状が緩和される場合があります。 最近の無作為化試験で.イマチニブとスニチニブが無効となったGIST患者がイマチニブ治療を再開した場合.PFS率と病勢コントロール率（DCR）が有意に高いことが実証されました。 しかし.薬剤耐性病変の進行が続くため.患者さんの生存率の向上はより短い期間しか続きませんでした。 上記の利用可能な標的療法のすべてが失敗した後.患者は適切な臨床試験が利用可能であれば.臨床試験に参加することを勧められる。