鼻漏は.鼻の病気によるものと.全身の病気によるものとがあります。 ほとんどが片側性で.まれに両側性の鼻出血を起こすことがあります。出血量はさまざまで.軽症の鼻血から重症の出血性ショックまであり.鼻出血を繰り返すと貧血になることもあります。
I. 病因
1.地域的な原因
(1)鼻の傷
交通事故.打撲.ボクシングの怪我.鼻をほじるなどの機械的外傷は.鼻出血の原因としてよく知られています。
(2) 気圧による損傷 高高度飛行中や潜水中に.副鼻腔の内外の気圧差が急に大きくなると.鼻腔や副鼻腔の粘膜血管が拡張して破裂.出血します。
(3) 放射線治療による損傷 頭頸部に対する放射線治療中および治療後に.鼻粘膜がうっ血して浮腫んだり.上皮が剥がれたり.鼻出血を起こすこともあります。
(2) 鼻中隔の逸脱：多くは骨の頂上や棘（トーラス）付近.あるいは逸脱した鼻中隔の凸側に生じ.ここは粘膜が薄く.空気の流れが変わるため粘膜が乾燥し.血管が破れて出血します。 鼻中隔穿孔の患者さんでは.穿孔端の粘膜の乾燥.びらん.乾燥により.鼻出血を再発することがあります。
(3)鼻腔内の炎症。
(1) 鼻の非特異的炎症 急性鼻副鼻腔炎.乾燥性鼻炎.萎縮性鼻炎では鼻出血が起こりやすく.出血量は通常少量です。
(2) 鼻の特異的感染症 結核.ループス.梅毒.ハンセン病.ジフテリアなどの特異的感染症は.鼻中隔の粘膜侵食.潰瘍.肉芽.穿孔により鼻出血を起こすことがあります。
(4) 鼻腔.副鼻腔.上咽頭の腫瘍：鼻出血を起こしやすいのは.鼻中隔血管腫.上咽頭線維血管腫瘍.出血性鼻ポリープ.鼻腔・副鼻腔の悪性腫瘍などです。 少量の鼻出血や鼻水に血が混じるのは.悪性腫瘍の主な初期症状の一つです。
(5) 鼻腔内異物：小児に多く.ほとんどが片側の鼻出血です。鼻腔内異物が長時間鼻腔内に留まるため.鼻粘膜が侵食され出血することがあります。
2.全身的な原因
(1)出血性疾患および血液疾患。
(1) 血管壁の構造・機能の欠陥疾患 遺伝性出血性毛細血管拡張症.ビタミンC欠乏症.アレルギー性紫斑病.薬剤性血管性紫斑病.感染性血管性紫斑病.血管性偽血友病など。
(ii) 原発性血小板減少性紫斑病.種々の原因による二次性血小板減少症等の血小板数または機能障害。
(iii) 各種血友病.ビタミンK欠乏症などの凝固因子障害。
(iv) 血液の過度の自己抗凝固 抗凝固剤の不適切な使用.血液循環中のアンチフィブリノゲン等の抗凝固物質の存在.びまん性血管内凝固等の過度の線維素溶解や促進など。
(2) 急性熱性感染症：喉頭蓋炎.インフルエンザ.出血熱.猩紅熱.マラリア.麻疹.腸チフス等。 多くは高熱によるもので.血管の毒性損傷.鼻づまり.鼻粘膜の腫れ.乾燥により.毛細血管が破裂し出血する。 出血量は通常少なく.ほとんどが発熱期に発生し.出血部位はほとんどが鼻腔の前部にあります。
(3)循環器系の疾患。
(1) 高血圧と動脈硬化 高血圧と動脈硬化は中高年の鼻血の重要な原因であり.血管硬化がその病態の基本である。 特に便秘や過労.精神的ストレスなどで血圧が上昇すると.鼻の血管が破れ.鼻血が出ることがあります。 また.くしゃみ.強い咳.激しい経鼻呼吸.鼻のマッサージなども.鼻血の再発や制御不能の要因になります。
(2) 静脈圧の上昇 肺気腫.肺性心疾患.僧帽弁狭窄症.頸部または縦隔の職業性病変などの疾患は.上大静脈の高血圧を引き起こすことができます.これらの患者の鼻腔と鼻咽頭静脈は.しばしば怒ってうっ血.患者が激しく咳をするとき.他のトリガー.血管が破裂して出血することができます.出血部位は主に分布域から後鼻孔鼻咽頭静脈に位置しています。
(4) その他の全身疾患：妊娠.プレ更年期.更年期は鼻出血を引き起こすことがあり.毛細血管の脆弱性が増加することと関連している可能性があります。 重度の肝疾患の患者さんは.肝臓による凝固因子の合成障害により.鼻血が出ることがあります。 また.尿毒症は鼻血の原因になることもあります。 鼻漏はリウマチ熱の初期症状の一つであることがあります。
臨床的な症状
鼻出血の多くは片側性または両側性で.間欠的かつ再発性であったり.継続的であったりします。 出血量はさまざまで.軽いものでは鼻水に数滴.数ミリリットル.重いものでは数十.数百ミリリットルにもなり.出血性ショックに至ることもあります。 出血を繰り返すと.貧血になることがあります。 少量の出血であれば.自分で圧迫して止血することも可能です。
出血の多くは鼻中隔の前下部の出血しやすい部位に起こり.時にジェット出血や脈打つ小動脈の出血が見られます。 中高年では.高血圧や動脈硬化に伴う鼻出血が多く.鼻腔後部の下鼻甲介後端付近の鼻咽頭静脈叢や後鼻中隔の動脈に多くみられます。 この部分からの出血は通常激しく.なかなか止まらず.急速に咽頭へ流れ込み.口から吐き出されることが多い。
局所的な疾患による鼻出血は片方の鼻腔に多く.全身的な疾患による鼻出血は両鼻腔に交互に.あるいは同時に出血することがあります。
鑑別診断
1.喀血：喉頭.気管.気管支.肺から出血した後.口から血を出すこと。一般的に肺結核.気管支拡張症.肺癌.肺膿瘍.心臓病による肺うっ血が原因で起こることが多い。 患者さんの過去の病歴.身体的徴候.補助的な検査に基づいて同定することができます。
2.吐血：吐血は上部消化管出血の主症状の一つで.多量の血液を吐いた場合.口や鼻腔から血液が噴出し.他の消化器疾患の症状を伴うことが多く.一般検査で陽性反応が見られることもあり.鑑別が可能である。
IV.治療
鼻出血は緊急事態であり.治療はまずバイタルサインを維持し.できるだけ早く出血を止め.原因を治療することが必要です。
1.一般的な治療：まず.緊張や恐怖を感じている患者や家族を慰めて落ち着かせ.精神的な要因で血圧が上昇し.出血を悪化させないようにし.時間内に血圧と脈拍を測定する。 すでにショック状態である場合は.ショックに対する応急処置を行う必要があります。 問診の際には.鼻血が出る側.出ない側.出血のスピードや量.過去に鼻血を繰り返したことがあるか.出血のきっかけはあるか.他に随伴症状はあるか.などをお聞きします。
2.出血箇所の探索：具体的な状況に応じて.鼻腔の局所的および全体的な検査を実施する。 鼻腔を診るときは鼻腔内の血栓を取り除き.1％エフェドリンとジカインを塗布して鼻腔粘膜を十分に収縮・麻酔し.出血部位をできるだけ探し.正確に止血を行うようにします。 可能であれば.経鼻内視鏡下で出血部位を見つけ.止血処置を行うのがベストです。
3.鼻腔止血法：出血の程度.出血部位.出血量.病気の原因によって異なる止血法を選択します。
(1) 指圧法 患者が指で鼻の脇腹を両側からつまんだり.鼻の出血側を鼻中隔に向かって10〜15分間押したり.額や首の後ろに冷湿布をしながら.指で上唇を横方向に押したりします。 この方法は.出血量が少なく.鼻腔の前部に出血がある患者さんに適しています。 自宅で鼻出血がある患者さんは.この方法を採用することができます。
(2) 局所止血剤 鼻腔前部の軽い出血の場合.この方法は簡便で.患者さんの苦痛も少ないです。 出血している部分には.1％エフェドリン.1‰エピネフリン.3％過酸化水素水.トロンビンなどを浸したコットンタブレットを鼻腔に貼り.数分から数時間しっかり栓をして止血することが可能です。
(3) 焼灼方法 一般的には.化学的焼灼と物理的焼灼（電気焼灼.レーザー焼灼.マイクロ波焼灼などを含む）が用いられる。 鼻中隔の前方および下方の出血に対しては.鼻粘膜の十分な収縮と麻酔の後.出血部位がはっきり見えるので.30～50％の硝酸銀または30％のトリクロロ酢酸に少し浸したロール綿を出血部位に数分間押し当て.局所的に白いフィルムができるまで焼灼することができます。
(4)前鼻腔タンポナーデ 出血部位が重篤な場合や不明確な場合に前鼻腔の積極的出血を適用することができる。
前鼻孔のワセリンガーゼ栓は.従来の止血法であり.ほとんどの鼻出血の患者さんの出血を止めることができます。 ワセリンオイルガーゼは.前鼻孔にガーゼを全部重ねないように.下向きに折って鼻腔の上部から.または鼻の付け根から鼻腔の上部まで.一定の深さと強さで入れることができます。 充填後.後鼻孔から中咽頭に流入する血液が残っているかどうかを確認する。
鼻腔内の詰物を除去する時間は状況に応じて決定する。 重度の出血や血液疾患のある患者には.詰物を除去する期間を適宜延長する必要がある。 また.その他の止血材として.膨張性スポンジやアルギン酸カルシウム繊維なども使用でき.鼻粘膜の拡散性で少量の出血に適し.止血効果がよく.痛みが少ないという利点があります。
(5) 後鼻孔タンポナーデ 前鼻孔のタンポナーデ後も出血が止まらず.咽頭へ逆流したり.反対側の鼻腔から噴出したりする場合は.後鼻孔タンポナーデを選択する必要がある。
(6) 経鼻内視鏡止血法 耳鼻咽喉科用機器の進歩により.経鼻内視鏡で出血部位を探り.電気凝固法で止血する方法は.近年目覚しい成果を上げ.広く普及しています。 ワセリンガーゼに比べ.鼻粘膜へのダメージが大幅に軽減され.患者さんの痛みも少なくなります。 止血後の特別なケアは必要なく.合併症もほとんどありません。
(7) 動脈塞栓術 画像診断技術の急速な発展は.重症の鼻出血の診断と管理に役立っており.デジタルシルエットアンギオグラフィ（DSA）により出血部位の特定とその部位の血管の塞栓が可能になっています。 この方法は.出血の部位と原因が直接わかり.出血をすばやく止められるので.治療時間の短縮につながります。 出血多量の危機的状況において.デジタルシルエットアンギオグラフィによる塞栓術は有効な蘇生策となります。 しかし.鼻血に対する動脈塞栓術は.一定の設備や条件を必要とし.技術的な要求も高く.患者さんへの負担も大きくなります。
(8) 血管結紮術は.現在では一般的にあまり行われておらず.上記のような様々な治療法で止まらない重度の鼻血に適用されることがほとんどです。 結紮する前に.出血の原因をできるだけ正確に把握し.どの動脈を結紮するかを決定する必要があります。 一般に.鼻腔上部からの出血には前中隔動脈の結紮が適応となり.鼻腔下部後方からの出血には上顎動脈または外頸動脈の結紮が必要である。
(9)鼻中隔手術 鼻中隔の前方下部にある小血管の拡張による再発性鼻出血に対して.鼻中隔粘膜スコアリングが適応となります。 局所麻酔下で鼻中隔の粘膜に傷をつけ.拡張した小血管網を破壊し.鼻出血の再発を防ぐ効果を得る。 また.拡張した小血管網を破壊するために.レーザーや高周波を使用する方法もあります。 中隔偏位による鼻出血に対しては.中隔矯正が可能である。
(10) その他の手術 鼻や副鼻腔の腫瘍による鼻出血に対しては.具体的な状況や腫瘍の性質に応じて.まず止血するか.外科的に腫瘍を切除するか.放射線療法を行うか.首の血管を結紮して止血するなどの方法があります。
4.全身治療
鼻血の原因はさまざまで.出血の程度もさまざまです。 鼻出血の治療と管理は.単に鼻出血を止めるだけでなく.病状に応じて必要な全身の基本治療と特別治療を行うこと.すなわち止血期間中に原疾患を積極的に治療することが大切です。
(1) 出血の原因を探し.その原因を治療する。
(2) 鼻出血のある患者はすべて出血の有無を評価する必要があり.来院時にまだ活発に出血している患者には特に重要である。
(3)高齢者や出血量の多い患者では.出血性貧血.ショック.心筋障害の有無に注意し.迅速な管理を行うこと。 また.出血量の多い患者さんには.血液型検査や血液製剤の検査を行い.出血量に応じた水分補給や輸血などの治療が必要です。 高齢者の場合.血栓症を防ぐために血圧を急激に下げないようにする必要があります。
(4) 鼻孔・後鼻孔閉塞は酸素分圧を低下させ.二酸化炭素分圧を上昇させることがあるので.高齢者は心臓.肺.脳の機能に注意し.必要に応じて酸素を与え.栄養状態に注意し.高カロリーで消化のよい食事を与えること。
(5) トロンビン.アミノグリコール酸.フェノルスルホンアミドなどの適切な全身性止血剤を適用する。
(6) 精神的ストレスのある患者には.適切な鎮静剤を適用する。 心理的治療も患者の緊張や不安を和らげ.再出血を防ぐのに大きな役割を果たすことができる。
V. 予防
平常時の鼻出血の予防に注意を払う必要があり.対策は以下の通りです。
1.室内は静かで清潔に保ち.温度は適温にする。 部屋の空気を新鮮に保ち.窓をきちんと開けて換気し.温度を18〜20℃に保つ。 空気が乾燥しすぎると鼻血が誘発されるため.空気湿度は60％以上とする。
2.高齢者は.通常の活動時にゆっくりと動き.鼻を強くかまないようにし.症状のある咳を止めること。
3.食事は消化しやすい柔らかい食べ物にする必要があり.より多くの果物や野菜を食べ.スパイシーで刺激的な食事を避け.腸の動きを滑らかに保つ.便秘は下剤を与えることができる。
4.老人性鼻血の患者は主に高血圧.冠状動脈性心臓病.気管支炎などを伴っている。彼らは定期的に元の病気を予防.管理し.原因に応じて治療しなければならない。特に高血圧の患者はできるだけ早く血圧を正常または正常に近いレベルにコントロールし.状態の変化を観察し.時間内に病院へ行く必要がある。
5.鼻漏の子供には.鼻をほじる.鼻をこする.異物を興味本位で置くなど.粘膜損傷につながりやすい悪習慣を矯正する必要があります。