健康な女性の膣には.病原体の侵入を防ぐための自然な防御機能が備わっています。 正常な女性の膣内にはさまざまな細菌が存在するが.通常であれば病原性はない。これは主に細菌叢のバランスによるもので.膣壁の粘膜表面で独自の接着機構により増殖し.膣上皮の受容体と結合して物質代謝や栄養変換に関与しているためだ。 乳酸菌の代謝産物は.膣内環境の安定維持に重要な役割を担っています。乳酸菌が優勢で.pHが正常で.清潔で.免疫機能が高い。 これらがさまざまな原因で変化すると.膣内のミクロ生態系のバランスが崩れ.特定の病原性細菌が異常繁殖し.膣炎を引き起こします。
膣炎は婦人科外来患者の約3分の1を占めています。 膣炎には10種類以上あり.代表的なものに.トリコモナス膣炎（TV）.外陰膣カンジダ症（VVC）.細菌性膣炎（BV）.萎縮性膣炎（AVC）などがあります。 膣炎の50％以上は臨床的には混合感染である。 最終的な目標は.膣炎の治療を標準化し.効果的で迅速.かつ再発率が低く安全な治療法を選択することです。
テレビの扱い
TVの患者さんは.尿道.パラ尿道腺.前庭腺にトリコモナスの感染があることが多いので.全身的な治療が推奨されます。
I. 非妊娠時のTVの治療について
2006年.米国疾病対策センター（CDC）は.メトロニダゾール2gを単回経口投与.またはチニダゾール2gを単回経口投与するレジメンを推奨した。代替レジメン：メトロニダゾール500mgを1日2回.7日間投与.治癒率はメトロニダゾールが90-95％.チニダゾールが86-100％。 性的パートナーへの同時治療が治癒率を向上させる可能性があります。 米国CDCは.メトロニダゾールゲルの膣内塗布は経口塗布に比べて効果が低く.一般に50％以下であると考えています。メトロニダゾールアレルギーが疑われる34名の患者を対象としたある研究では.15名にメトロニダゾール減感作の漸増投与（静注7名.経口8名）を行い.全員が治癒し.治癒率は100％（15/15）.7名にメトロニダゾールによる標準治療（メトロニダゾール2g.単回経口投与）を行い6名が治癒し治癒率は85.7％（6/7）.残り12名に膣代替物（標準用量・使用期間なし）の治療を実施した。 残りの12例は.代替膣剤（標準的な用量.方法.使用期間なし）で治療され.そのうち4例はポビドンヨード潅腸剤（膣剤には膣の生態系を乱す傾向があり.もはや推奨できない）.4例はバロマイシン座剤.2例はクロトリマゾール座剤.2例はフラゾリドン座剤で.治癒したのは5例（ポビドンヨード潅腸剤3.バロマイシン座剤1.クロトリマゾール座剤1）.治癒率は41.7％（5/12）となっています。このことから.ニトロイミダゾール系薬剤に対するアレルギー患者に対して減感作療法が可能であることが示唆されたが.その実現性を確認するためにはさらなる臨床研究が必要である。
妊娠中・授乳中のTVの扱いについて
2006年.CDCはメトロニダゾール2gを単回経口投与する治療レジメンを推奨した。米国食品医薬品局（FDA）は.メトロニダゾールをクラスB医薬品に分類しています。動物実験では.チニダゾールが副作用を起こすことが示されていますが.妊婦に対する安全性は評価されておらず.FDAはチニダゾールをクラスC医薬品に分類しているため.妊娠中のテレビの治療薬として推奨していません。FDAはチニダゾールをクラスCに分類しているため.妊娠中のTV治療には推奨していない。 例えば.中国のDrug Formularyでは.メトロニダゾールは依然として妊娠中の使用が禁止されているので.不必要な医療紛争を避けるために.使用前に患者とその家族からインフォームドコンセントを得ておくことが必要である。経過観察：治療後.症状が消失するまで経過観察し.症状が持続する場合は治療後 1 ヵ月後に再検査を行う。TV治療後も症状が続く場合.大半の患者さんはトリコモナスに再感染しています。 メトロニダゾールは耐性がほとんどないため.初期治療に失敗した場合は.投与量と投与期間を増やすことができます。それでも効果がない場合は.メトロニダゾール2gを1回/日.3〜5日間投与.またはチニダゾール2gを単回経口投与に変更することができます。
VVCの治療法
VVCは治療前に臨床的な分類を行い.臨床的な分類に応じた適切な治療法を選択する必要があります。VVCには2つのタイプがある：(i)単純VVC：播種性または低頻度の発作を含み.病気の重症度は軽度から中程度.原因菌はPseudomonas albicans.正常な免疫担当のホストである。 複合型VVC：臨床的に重症で.原因菌が非Pseudomonas albicansであり.宿主の免疫機能に異常がある再発型VVC（RVVC）を含み.以下を含む：コントロールされていない糖尿病.免疫不全の宿主.免疫抑制剤.妊娠中の女性。
治療の原則
症状や徴候があり.水酸化カリウム湿潤フィルム試験が陽性の人には治療を行うべきです。症状や徴候があり.培養が陰性の人にも経験的治療が考慮されます。膣炎の徴候や症状がないのに培養が陽性でも治療の適応にはなりません。
単純なVVCの治療
2006年，CDCは以下の治療法を推奨した。1）膣：ミコナゾール坐剤1回200mg単回または400mg1/日3日間または200mg1/日7日間，クロトリマゾール坐剤500mg単回または100mg1/日7日間，マイコバクター坐剤10万U1/日14日間2）全身：イトラコナゾール200mg2/日3〜5日間，フルコナゾール150mg単回投与．単純性VVCには短期間の外用薬（単回投与または1～3日投与）が有効である。 アゾール系はマイコプラズマよりも効果が高く.80～90％の患者に緩和効果がある。 単純なVVCの場合.パートナー治療は一般的に推奨されません。
RVVCの治療法
1年以内に4回以上発症した場合はRVVCと呼ばれ.まず集中治療が行われ.その後維持療法が行われます。(i) 集中治療：初期治療が外用剤の場合.7～14日間延長する。経口剤の場合.フルコナゾール150mgを4日目に1回.7日目に1回追加投与する。統合療法：フルコナゾール150mgを週1回6ヶ月間経口投与.ミコナゾール坐剤400mgを3～6日/月1回6ヶ月間投与.クロトリマゾール坐剤500mgを1回/週6ヶ月間投与。 妊娠中のVVCの治療について。2006年.米国CDCはアゾール系薬剤による局所治療.できれば7日間のレジメンを推奨した。FDAは.胎児へのリスクという観点から.クロトリマゾール坐剤とミクロブタニルをカテゴリーB.ミコナゾール坐剤をカテゴリーCに分類しています。胎児や妊婦に害がない場合でも.妊婦に心理的負担をかけたり.医事紛争を増大させるおそれがあるため.妊娠中は使用しないこと。 Pseudomonas albicans VVCに対する最適な治療法はありません。 第一選択薬としてフルコナゾール以外のアゾール系抗真菌薬（経口または外用）を使用し.抗真菌療法の延長（7～14日間）を行うことができる。再発時にはホウ酸カプセル600 mgを1日1回14日間膣深部に留置することが推奨されている。Rayらの同じ研究により，非Pseudomonas albicans VVCに対するホウ酸のフルコナゾールに対する優越性が確認された．
BVの治療法
I. 非妊娠時期のBVの治療法
米国CDCは.症状のある女性は治療を受けるべきであると考えています。無症状の女性のBVに対する治療は議論の余地があり.ルーチンに治療する必要はないが.BVは術後感染のリスクを高める可能性があり.子宮摘出.付属器切除.掻爬などの婦人科手術を受ける患者には治療が必要である。
推奨レジメン：メトロニダゾール500mgを1日2回.7日間経口投与；またはメトロニダゾールゲル0.75％.5g/d.膣内.5日間1回；またはクロトリマゾールクリーム2％.5g/d.膣内.7日間毎晩1回。 代替レジメン：クロトリマゾール300mg.1日2回.7日間経口投与；またはクロトリマゾール座薬100mg.3日間毎晩1回膣内投与。メトロニダゾール膣用徐放錠（750mg，1回/日，7日間膣内投与）は，BVの治療薬としてFDAから承認されている。 メトロニダゾール2gは，単回投与での効果が低いため，BV治療にはもはや推奨できない。 ある研究では，BV患者の55％の膣分泌物からメトロニダゾール耐性A. vaginalisが分離し，一部のBVでメトロニダゾールが無効であることが報告された。LivengoodらはtinidazoleがBVの治療に有効であることを明らかにしたが.大規模な臨床試験が必要である。
妊娠中のBVの治療
治療法：メトロニダゾール500mgを1日2回.7日間経口投与.またはメトロニダゾール250mgを1日3回.7日間経口投与.またはクロトリマゾール300mgを1日2回.7日間経口投与する。米国CDCは.BVの高リスク因子（例：膜早期破裂.早産.流産の既往）を有する無症状女性に対してはスクリーニングと治療を検討すべきであり.初回産科検診時に実施すべきであると考えている。最適なレジメンは依然として不明であり.BVの低リスク因子を有する無症状女性への治療により妊娠有害事象が減少するかどうかは依然として不明である。 米国国防省は.無症状の低リスク因子妊娠の女性全員に対するスクリーニングと治療が必要であるとは考えていない。
再発したBVの治療
BVの再発は.1年以内に3回以上BVが再発した場合と定義します。 Sobelらは再発したBVに対して0.75％メトロニダゾールクリーム（5g）を1回／日10日間膣内投与し.無症状にした後.週2回16週間投与する強化療法を提案し.この療法はBVの再発率を著しく低下させたが.二次性偽菌症は多く.有効な治療方法はまだ検討されていない。
萎縮性膣炎の治療法
萎縮性膣炎は.別名老人性膣炎とも呼ばれ.エストロゲン不足により閉経後の女性に発症し.閉経後の女性の約45％が症状を経験し.経過が長期化するという高い有病率を有しています。
ホルモン療法
エストロゲンの補充は.閉経後の尿路性器萎縮症に有効な治療法である。近年.経膣エストロゲンの利用が増え.坐薬.錠剤.クリーム.シリコンリング徐放システムなど.さまざまなタイプの膣エストロゲンが販売されています。一般的には.複合軟膏（プレマリン）.微粉化エストラジオール（E2）膣錠（ヴァギフェム）.エストリオール（E3）軟膏（オベスチン）.低用量E2膣リング（エストリング.7.5μg/日）.高用量E2膣リング（フェムリング.50μg/日または100μg/日）などが使用されています。
2006年.Sucklingら[10]はCochraneデータベースを用いて.膣萎縮症に対する低用量エストロゲン局所療法の有効性と安全性を系統的に評価し.低用量エストロゲンの膣投与が.プラセボや潤滑油に比べて膣萎縮に伴う症状を著しく軽減することを示しました。 しかし.患者さんはエストロゲン遅延放出型膣リングを受け入れる可能性がより高いです。 膣リングは患者さんが自分で着脱でき.1個で3ヶ月間持続し.便利で快適に使用でき.患者さんに受け入れられやすいため.使用可能性が高いです。エストロゲン局所投与は.膣内の乳酸菌を回復させ.膣内のpHを低下させ.生態系のバランスを保つのに役立つことが.無作為化比較試験で示されています[11]。低用量のエストロゲンを6ヶ月以上経膣投与する場合.子宮内膜を保護するためにプロゲスチンをルーチンに追加すべきかどうかという疑問に答えることは困難である。黄体ホルモンを追加する必要性.時期.量.方法を検討し.子宮内膜の厚さをモニターするか.適切な場合には子宮内膜生検を実施すべきである。
抗生物質治療
萎縮性膣炎の細菌培養では.90％以上の症例で好気性菌と嫌気性菌の両方.あるいは黄色ブドウ球菌.Enterococcus faecalis.Escherichia coliなどの純粋な好気性菌が増殖していることが確認されています。
混合性膣炎の治療法
混合性膣炎は.少なくとも2つの病原体が存在することが必要で.どちらも異常な局所環境を作り出し.症状や徴候を引き起こすことができ.急性症状や徴候を完全に根絶するためには.どちらも治療が必要となります。例えば.混合型膣炎で多いのは.BV＋トリコモナス.BV＋VVC.トリコモナス＋VVC.トリコモナス＋BV＋VVC.上記すべて＋他の性器病原菌（マイコプラズマ.クラミジアなど）で.膣炎の50％以上が臨床的に混合型と言われています。
臨床の現場では.混合性膣炎は単純な感染症に比べて治療に時間がかかり.再発しやすいため.治療が困難とされています。 混合感染では.複数の病原体や特定の条件付病原微生物が同時に分離されることがあります。 異なる病原体が混在する感染症の治療には.有効な抗生物質の組み合わせが異なります。Ozyurtらは，混合型腟炎42例（BV+VVC 11例，BV+Trichomonas 28例，BV+VVC+Trichomonas 3例）に対し，ネオペノトラン（メトロニダゾール500mgとミコナゾール硝酸塩100mgの混合物）の腟坐剤を朝夕1回，7日間投与し，2週間後の細菌検査では混合型腟炎が86％，BV+VVC 73％，BV+Trichomonas 93，3-BV+VC 93％と治癒率が高かったと報告した．BV+VVC+トリコモナスの3つの感染症のうち.2つが治りました。
最近，混合性膣炎に対する酸性緩衝生体粘着膣剤（ABBV，クロトリマゾール1g，メトロニダゾール750mg，乳酸菌500mg，クエン酸ナトリウム200mg含有）の使用が文献で報告されている．In vitroの研究では.ABBVは通常の膣内徐放性製剤よりも優れた抗菌効果を示し.12～13時間薬剤を膣内に保持することが確認されているが.治療効果の検証にはさらなる臨床研究が必要である。しかし.膣内混合液の投与量が不足し.効果がない場合や.耐性や抵抗力がない場合があります。また.異なる投与経路で混合型膣炎を同時に治療することも可能です。 BV＋トリコモナス混合感染症には.メトロニダゾールを1週間経口投与するか.膣投与で単回経口投与することが可能です。BV+VVCやトリコモナス+VVC感染症では.メトロニダゾールの内服や膣外用抗真菌薬の使用が選択されることがあります。また.Mycoplasma urealyticumとChlamydia trachomatisは有病率が高く.混合感染することが多いため.それらを念頭に置いて抗生物質を選択する必要があります。
乳酸菌は.膣内のpHを4.5以下の弱酸性に保ち.他の病原性細菌の繁殖を抑制するために使用します。乳酸菌の代謝で作られる抗菌因子は.他の菌の増殖や繁殖を抑制する効果がある。乳酸菌の増殖阻害とシュードモナス属菌の増殖は.VVCの発症・再発の重要な要因である。 Martinezらは.無作為化二重盲検比較試験において.VVC患者55名にフルコナゾール150mgを単回経口投与した後.乳酸菌プロバイオティクスカプセルまたはプラセボカプセルを毎朝2カプセル.4週間投与したと報告しています。 その結果.乳酸菌群では症状が有意に軽減し（10.3％ vs 34.6％；P = 0.03）.真菌培養陽性も有意に減少した（10.3％ vs 38.5％；P = 0.014）．
しかし.VVCに対する乳酸菌製剤の有効性についてはまだ議論の余地があり.これを証明するためには.より多くの基礎研究および臨床研究が必要である。抗擬菌ワクチンは.ネズミのVVC予防に成功していますが.ヒトではまだ報告されておらず.その有効性を確認するためにはさらなる研究が必要です。BVの発症には.膣内の微生物相の乱れ.特に乳酸菌の減少が重要な要因となります。 現在の知見では.乳酸菌の補充はBVを治療し.その再発や合併症を減少させる可能性があることが示唆されています。Petricevicらの報告によると.BV患者190名をクロジビマイシンによる標準化治療後.対照群とLactobacillus casei（Lcr35）109 CFU of live Lactobacillus rhamnosus含有腟カプセルを7日間投与し.中止後4週間後に評価する2群に無作為に割り付けました。Larssonらは.BV患者100人をクロジビマイシンによる標準化治療後に無作為に2群に分け.一方には109CFUを含む凍結乾燥乳酸菌膣カプセルを10日間.もう一方には同じプラセボカプセルを10日間.3月経周期で投与したと報告した。その結果.乳酸菌群ではBVの再発率が有意に低下することが確認されました。しかし.CDCは.乳酸菌坐剤とプラセボによる1ヶ月間のBV治療後.乳酸菌優位の膣内フローラの回復に差はなく.現在入手できるBV用生製剤の品質は不確実であり.BV用乳酸菌生製剤の実現性を判断するには多くの臨床情報が必要だと結論付けています。 萎縮性膣炎では.膣内のミクロ生態系がアンバランスになっています。 乳酸菌製剤は.膣内の乳酸菌を直接補充し.膣内フローラを整え.膣のpHを下げ.治療目的の膣内自浄作用を強化します。
混合性膣炎に対する抗生物質の使用は.症状や徴候.病原体の問題は解決しても.膣炎によって傷ついた膣内のミクロ生態環境の回復には役立たない。主に膣内の乳酸菌の量と質を速やかに回復させないため.再発の問題は解決しない。 したがって.混合性膣炎の抗生物質治療後.乳酸菌などのミクロエコロジー剤を適時使用して膣内のミクロエコロジーを補充することは.治療と予防の組み合わせとなり.膣内のミクロエコロジーバランスを根本から回復させ.治療の定着と再発防止に重要な役割を果たすことができます。
結論として.膣炎はあらゆる年代の女性によく見られる頻度の高い疾患であり.再発率も高いため.女性にとって治療が難しい疾患であると言えます。病原体に敏感で効果の高い抗生物質を使うことはもちろん.乳酸菌を適宜補充して膣内のミクロ生態バランスを回復させ.抗生物質と乳酸菌製剤を併用して.さまざまな膣炎疾患の治癒と再発防止に役立てることが重要です。そのため.私の膣炎の患者さんには.マイコバクテリア.トリコモナス.バクテリアの治療後に.愛情を込めて「膣ヨーグルトタブレット」と呼んでいる乳酸菌カプセルを一定期間使っていただいています。