Q1：ヨウ素を含む造影剤にアレルギーを起こしやすい体質なのでしょうか？
A1：以下に挙げた危険因子は.いずれもアレルギーを起こしやすい危険因子です。 これらの危険因子があるからといって.必ずしもアレルギーを発症するわけではありませんが.いずれかの場面でアレルギー反応の発現を強く意識することが重要です。 まず.年齢ですが.乳幼児や60歳以上の患者さんがアレルギーを発症しやすいと言われています。 2つ目は性別の要因で.男性よりも女性の方がアレルギーを発症しやすいと言われています。 3つ目は基礎疾患要因で.喘息.心臓病.脱水.腎臓病.糖尿病.ブドウ糖性肥満（＝糖尿病性肥満＝Diabesity）など.アレルギー様／アトピー性反応を起こしやすいものがあります。 4つ目は.多発性骨髄腫.鎌状赤血球貧血.赤血球増加症などの血液疾患要因である。 5つ目は.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.インターロイキン2（IL-2）.ベータ遮断薬（β遮断薬）.ビグアナイド薬（糖質低下薬）などの継続使用といった薬物関連要因である。 6つ目は.一度に20mg以上のヨウ素を投与する.高速注入率が高い.動脈内注射.過去の造影反応などの造影関連要因です。 以前に造影反応があった場合.副作用の再発の可能性は8～25％.以前の造影反応が真のアレルギー反応だった場合は.再発の危険性は100％になると言われています。
Q2：造影剤アレルギーの危険因子が高いのですが.事前に予防することはできますか？
A2：造影剤の検査投与や検査前の投薬の義務化は.国内外を問わず.今や臨床の現場では稀なことです。 しかし.過去にアレルギー反応を起こしたことのある患者さんや.現在.静脈内造影剤を投与するとリスクが高まる患者さんには.検査前の投薬による予防が必要です。 検査前の主な投薬は.グルココルチコイドと抗ヒスタミンを以下の推奨用量で使用する：【グルココルチコイドは3つの用量のうち1つ】プレドニゾン 50mg 造影剤注入の13時間.7時間.1時間前に経口.ハイドロコルチゾン 200mg 造影剤注入1時間前に静脈内.メチルプレドニン 32mg 造影剤注入12時間.2時間前に経口【選択的使用】。 抗ヒスタミン薬】 ジフェンヒドラミン 50mg 造影剤注入の1時間前に経口.静脈内.筋肉内投与。グルココルチコイドは相対禁忌：活動性結核.糖尿病.消化性潰瘍疾患.急性リンパ芽球性白血病.非ホジキンリンパ種など。
注）魚介類アレルギーのある患者さんは造影剤反応を起こしやすいですが.これは患者さんの先天的なアレルギーというより.貝類とヨウ素含有造影剤の交差反応によるものと思われます。 これは.喘息患者がヨウ素を含む造影剤に反応しやすいのと同じ理由である]。
Q3：ヨウ素を含む造影剤で起こりうるアレルギーとは.具体的にどのようなものですか？
A3: ヨウ素含有造影剤による反応は.アレルギー様またはアトピー様反応と非アレルギー性反応の2つに分けられます。 ヨウ素を含む造影剤反応は.どちらか一方だけでなく両方もあり得ます。
(1）アレルギー性／アトピー性反応とは.その名の通り.正確な病因が未だ解明されていないもので.アレルギー反応のようなものである。 そのメカニズムは.おそらく酵素による反応によってヒスタミンや5-ヒドロキシトリプタミンなどの血管作動物質が放出され.生理的カスケードが活性化され.最終的には補体系が形成されるものと思われる。
アレルギー様／アトピー性皮膚炎は最も一般的な造影剤の副作用であり.重篤な合併症を引き起こす可能性があり.時には命にかかわることもあります。 これらは.先に述べた基礎疾患の要因に関連することがほとんどですが.注入量とは関係のない.造影剤注入前の不安.落ち着きのなさ.恐怖心なども.このような反応を引き起こすことがあります。 これらの反応に伴う症状は.軽度（発疹.そう痒.鼻水.吐き気.嘔吐）.中等度（軽度の症状の持続.顔面・咽頭浮腫.気管支痙攣.呼吸困難.頻脈または徐脈）.重度（生命にかかわる不整脈.低血圧.咽頭浮腫.肺水腫.痙攣.失神.死亡）となる可能性があります。
(2）非アレルギー反応は.造影剤が体内環境.特に血液循環を乱すことによって起こると考えられており.生化学的毒性反応.非特異反応とも呼ばれている。 このような反応は.造影剤のイオン化（血液循環中に遊離イオンを生成し.神経や心筋の活動に伴う電荷を妨害する）.浸透圧（体液量の大きな移動につながる）などの物理的性質に依存する。 また.ヨウ素濃度の上昇は.非アレルギー様反応のリスクを高める可能性があります。 また.造影剤の注入量や注入経路によっても.非アレルギー反応の可能性が高まります（大量注入や動脈内注入では.このような反応が起こりやすくなります）。
ヨウ素を含む造影剤による生理的変化は.循環器系.呼吸器系.泌尿器系.消化器系.神経系に影響を与えることがほとんどです。 非アレルギー様反応として.体温上昇.口の中の金属味.吐き気.嘔吐.徐脈.低血圧.血管迷走神経反応.腎症.遅延反応などの症状があります。
注）私たちの臨床では.患者数が多いため.軽度から中等度の薬物アレルギーを持つCT強化患者に出会うことが多い。 私が出会う患者さんは.医学生ではない人が多いが.そうしたアレルギー反応をよく理解し.その原理についても一癖も二癖もあり.同時に心から寛容で理解できる人が多いのが嬉しいことである また.医師が患者を治療する際に直面するジレンマも理解しています。 現在の中国の医療環境では.医師が求めているのは「感謝」ではなく「理解」ですから.実はこれが医療従事者の究極の目標なのです。
Q4：ヨウ素含有造影剤の浸透圧の違いによる副作用の違いを教えてください。
A4: ヨウ素含有造影剤の副作用は.他の医薬品と同様に.そのリスクや副作用を完全に回避することはできません。 副作用の発現率は.高張力造影剤では5～12％であるのに対し.低張力造影剤では1～3％である。 高張力造影剤による軽度から中等度の造影剤副作用の発生率は6～8％で.低張力造影剤による0.2％より高いが.重度の造影剤副作用の発生率は同程度である。 高張力造影剤ではアレルギー様反応が.低張力造影剤では心不全が起こりやすくなります。
含ヨウ素造影剤の浸透圧の話をするときは.含ヨウ素造影剤の分類と化学的性質を簡単に説明することが重要だと感じています。
含ヨウ素造影剤は.その浸透圧から高張性造影剤.低張性造影剤.等張性造影剤に.イオン化度からイオン性造影剤と非イオン性造影剤に分けられ.このうち等張性造影剤は非イオン性造影剤のみである。
造影剤は一般に血液.血漿.脳脊髄液に比べて厚く（すなわち粘性が高く）.浸透圧が高い（すなわち水1kgあたりの分子量が多い）。 造影剤の副作用の発現には.粘度と浸透圧が関与している。 造影剤のイオン化とは.分子が陽イオンと陰イオンに分解されることで.水1kgあたりの分子が増え.造影剤の浸透圧が上がることを意味します。 非イオン性造影剤は電離しないため.イオン性造影剤に比べて浸透圧が低い。
Davenportらによる2012年のバルクデータ調査では.37℃の恒温造影剤は6mL/s以下の静脈内注入速度では浸透圧が正常血清の2～3倍であり.等張造影剤の使用が増加していることが判明した。 300 mgI/mLのヨウ素含有造影剤は造影剤の副作用発生率に影響を与えなかったが，より粘性の高い370 mgI/mLのヨウ素含有造影剤は造影剤の滲出と全副作用の発生率を有意に減少させた．
Q5：強化CTで造影剤が滲出したときはどうしたのですか？ 治療にはどうしたらいいのでしょうか？
A5： 造影剤の滲出は臨床で最もよく見られる副作用の一つで.手押し（経済状況の改善により少なくなってきている）でも高圧シリンジでも約0.1％～0.9％の確率で発生します。 高齢者.乳幼児.小児.意識障害のある患者.血管に病変のある患者などは.造影剤の滲出が起こりやすい。 少量の造影剤の滲出は.通常.重篤な後遺症を伴わない限定的な炎症性皮膚反応となる。 大量の造影剤の滲出（50～75mL）は.化学的毒性による組織の壊死や.それに伴うコンパートメント症候群を引き起こす可能性があります。
注射部位の灼熱感や浮腫が持続する患者が多い。 患者の注射部位の遠位で脈を探し.初期の水腫と紅斑の程度を記録することは.早期治療に不可欠である。 少量の造影剤の滲出は.注射部位を圧迫して滲出を避け.直ちに50％硫酸マグネシウムとデキサメタゾンの湿潤ドレッシングを適用し.患肢を高くして静脈の吸収を促進するよう患者に指示することで回避できる。 水腫.痛み.皮膚の色が元に戻らない場合は.外科医の診察が必要です。 造影剤の滲出は高張性造影剤で多く見られるが.前述のように造影剤の温度を37℃に一定にすることで.特に冬季の滲出が少なくなり.全体として副作用の発生を抑制することができる。
注）生理食塩水は針径20G以下（例：一般的に細い22G）で患者に投与されるが.CT高気圧造影の強化には点滴に使用する針径より太い20G以上（例：CTAで5mL/s以上の速度では18G）が必要である。 高圧で高速の造影剤を注入するために生理食塩水を含んだ針を使用すると.針が落ちたり.造影剤が漏れたりすることがよくあるのだそうです。
Q6：ヨウ素を含む造影剤は.重篤な腎臓病を引き起こす可能性がありますか？
A6：含ヨウ素造影剤腎症とは.造影剤注入後1〜3日以内に血清クレアチニン値が0.5mg/dL以上またはベースラインより50％以上上昇した患者において腎不全を発症することと定義されています。 ヨウ素含有造影剤による腎症は.腎機能が正常な患者さんでは基本的に起こりません。 しかし.ヨウ素含有造影剤による腎症は.造影剤注入前に腎機能に異常のある患者さんで発生することがあり.その発生率は2～7％と言われています。 通常は重篤なものではなく.造影剤注入後4～7日で元に戻ることが多いですが.血清クレアチニン値の上昇が持続する場合は異常であり.末期腎不全に移行することもあります。 造影剤腎症の原因としては.腎臓の血流動態の変化による腎血管収縮や.造影剤による直接尿細管毒性があげられる。
造影剤腎症の主な危険因子は.高齢者.抗生物質（ゲンタマイシンなどのアミノグリコシド系）.心疾患.化学療法.膠原病血管疾患.血清クレアチニン値上昇（1.3～2.0mg/dL）.脱水.糖尿病（2年超インスリン依存.5年超非インスリン依存）.NSAIDs.異蛋白症（例：ミエローマ）.腎疾患および腎移植などです。 これらの危険因子が存在する場合.造影剤腎毒性のリスクとベネフィットを慎重に検討し.バランスをとってから静脈内投与を行う必要があります。 造影剤腎症が発生した場合は.腎臓専門医が対応することが望ましい。
非インスリン依存性糖尿病患者がビグアナイド系薬剤を投与された場合.造影剤誘発性腎症のリスクが高くなる。 このような患者は.造影剤注入後直ちに投薬を中止し.48時間後に正常な肝機能および腎機能を確認するために医師の監督の下で投薬を再開する必要があります。
注）ヨウ素含有造影剤腎症の鑑別にあたっては.以下の点に留意する必要がある。まず.この腎症は.実際には造影剤注入前に腎機能に異常があった患者のみに発生する。 第二に.血清クレアチニン値は年齢.筋肉量.性別によって異なるため.臨床で使用されるパラメーターは完全に正確ではありません。 20歳の男女の血清クレアチニン値が1.2mg/dLと正常であれば.糸球体濾過量は60～120mL/minの範囲で.100mL/min近くかそれ以上である可能性が高く.一方80歳の女性で50Kgであれば.同じ血清クレアチニン値で40mL/min以下になり顕著に低下することに対応します。 この差は.糸球体濾過量が年齢とともに減少し.筋肉によるクレアチニン産生量も減少するために生じるものです。 つまり.血清クレアチニン値は.安価で簡単に調べられるので.スクリーニング・パラメーターとしては妥当ですが.特に正確というわけではありません。 実際.ヨウ素含有造影剤による腎症の診断は.糸球体濾過量の値を超えて.脱水.手術.他の腎毒性物質の適用などの付随する危険因子の組み合わせが必要なため.多くの病院で血清クレアチニンクリアランスと血清クレアチニン値をルーチンに行っています].
Q7：腎機能が低下している患者さんでも.強化CTは可能ですか？ ヨウ素含有造影剤による腎症は防げるか？
A7: はい。 ヨウ素含有造影剤による腎症は.真に腎機能が正常な患者さんでは基本的に起こりません。 腎機能が非常に悪い患者（腎臓内科で透析を受けている患者など）の多くは.ヨウ素含有造影剤による腎症の影響をなくすために.強化CT後に透析が行われる。 心臓カテーテル検査後に血清クレアチニン値が上昇した600人以上の患者を対象とした研究では.透析を必要とした患者はわずか7人.永久透析を必要とした患者はわずか3人でした。
ヨウ素含有造影剤による腎症を予防するためには.まず水をたくさん飲むことです。 造影剤注入の12～24時間前に.数リットルの水を飲むことができます。 しかし.エンハンスドCT検査が近づくと.患者自身が飲めない.あるいは鎮静や麻酔が必要なため禁忌となるため.水を飲むことは許されないとされています。 そのため.点滴は実用的で非常に効果的な水分補給の方法といえます。 静脈内補液の方法としては.体重1kgあたり1時間あたり1mL以上の普通食塩水を.造影剤注入の前後12時間.合計24時間継続して投与することが推奨されています。 患者はしばしば十分な水分補給ができないので.可能であれば腎症のリスクのある患者には造影剤注入の12時間前に静脈内補液を開始することを忘れないようにする。 通常生理食塩水は.半通常生理食塩水よりも効果が高いというエビデンスがあります。 最近の研究では.ヨウ素含有造影剤による腎症の発症を抑制するために.通常の生理食塩水（塩化ナトリウム）と比較して.炭酸水素ナトリウムによる水分補給がより効果的であることが示されています。 非イオン性等張造影剤（ビジパックなど）や.血管拡張作用とフリーラジカル消去作用を併せ持つN-アセチルシステイン（n-AC）などの新しい薬剤は.その応用が期待されています。 もちろん.腎症の発症や重症化を食い止める方法は他にもあり.ここでは紹介しきれないほどです。
Q8：ヨウ素含有造影剤に対する遅延反応とは何ですか？
A8: ヨウ素を含む造影剤を注射した後.1時間から7日の間に起こる造影剤の副作用を遅延型アレルギー反応といいます。2003年の文献では.遅延型アレルギー反応は海外で約2％発生すると報告されていますが.現在国内のクリニックで見られる遅延型アレルギー反応の割合はかなり低いはずです。 一般的な遅延型アレルギー反応は.インフルエンザ様症状（発熱.悪寒.発疹.そう痒症.吐き気など）.比較的稀におたふくかぜ.関節痛.うつ病などです。 もちろん.これらの症状は造影剤とは全く関係ないと思われるかもしれませんが.発疹は確実に造影剤に起因するものです。 遅延型アレルギー反応は.IL-2化学療法や非イオン性二量体造影剤（前述の等張性造影剤ビジパック）を使用した患者さんに多くみられます。 これらのアレルギー反応は通常.自然に治まり.臨床的な治療は主に支持療法です。頭痛には鎮痛剤.発熱には解熱剤.強直には鎮静剤.低血圧には等張輸液を使用します。
Q9：妊娠中や授乳中の女性が強化CTを受ける場合.造影剤の副作用はありますか？
A9：妊娠中のヨウ素含有造影剤の静脈内投与の安全性はまだ不明ですが.造影剤が胎盤を通過して胎児の循環系に入り.甲状腺疾患を引き起こすことは間違いないでしょう。 現在では.ごく微量の造影剤が胎児循環に入り.胎児に吸収されるのはごくわずかであると考えられています。 ヨウ素を含む造影剤の静脈注射を必要とする選択的な検査は.出産後まで延期する必要があります。 授乳中の女性は造影剤注入後24時間は授乳を中止することができますが.その根拠には疑問が残ります。
Q10：小児で強化CTを受ける場合.造影剤の副作用はあるのでしょうか？
A10: 小児における造影剤反応は.低張性造影剤で0.18％.高張性造影剤で3％と.アレルギー様で軽度のものが多いようです。 小児の造影剤反応は.成人よりも発見が難しく.また.小児は自分の症状を説明することができません。 小児の造影剤反応の管理は.成人の場合と同様ですが.年齢に応じた投与量に特に注意し.保護者は常に子供の体重を確認し.医師の適切な申請書や機器と合わせて注射量を決定する必要があります。