第I節 気管内挿管法
I. 効能・効果
1.全身麻酔をする。
2.心肺蘇生法。
3.機械換気。
4.新生児窒息死など。
5.気管虚脱。
6.良性の気道閉塞。
II.禁忌事項
1.喉頭水腫.気道の急性炎症.喉頭粘膜下血腫.緊急気管挿管が厳しく禁止されていない限り.; 重度の気管奇形や変位.気管挿管は慎重に.繰り返し試験挿管による喉頭と気管の損傷を避けるためにする必要があります。
2.胸部大動脈瘤による気管の圧迫.挿管は動脈瘤の破裂や出血を引き起こす可能性がある.挿管が必要な場合.事故による窒息.咳.もどきを避けるために優しく.熟練の動作が必要。
3. 鼻腔内混濁.上咽頭線維血管腫瘍.鼻ポリープ.再発性鼻出血の場合.鼻腔内挿管は禁忌である。
4.挿管に関する基本的な知識・技術を習得していない者.器具が不完全な者は相対的禁忌として記載する。
気管挿管前の準備
1.術前検査・見積り
(1) 頭頸部可動性：正常な頭頸部の伸展と屈曲の範囲165-90°.頭が80°以下に傾いている場合は挿管が困難になることがあり.頸部の病理（関節リウマチなど）.過度の肥満（厚くて短い首.高い喉頭など）.先天性疾患（斜頸など）を参照してください。
(2)口と歯：正常な口開きは4～5cmですが.2.5cm以下の場合は喉頭鏡の挿入を妨げることがあります。 これは顎関節の病理.顎顔面瘢痕拘縮.顎顔面.舌.口腔内腫瘍.先天性疾患（巨大舌.小顎症など）で認められます。 取り外し可能な義歯がある場合は.麻酔の前にすべて取り外しておく必要があります。
(3) 経鼻挿管を提案する場合，鼻腔の開存性，上咽頭損傷，上咽頭手術の既往，咽頭扁桃肥大，咽頭後壁の膿瘍の有無などを把握することが重要である．
(4) 気管狭窄の有無を十分に把握した上で手術を行う。 頸部の巨大な腫瘍や大動脈瘤など長期にわたって気管が圧迫されると.気管の軟骨輪が軟化して内腔が狭くなることが多く.また外傷後に気管が狭窄することがある。
(5) 気管チューブ経路を閉塞し.声帯からの気管挿管を妨げるような咽頭病変（腫瘍.水腫.狭窄など）がある場合は.気管切開後の挿管を検討する。
2.麻酔器と酸素供給状況の確認
(1) 酸素供給装置（集中酸素供給装置または酸素ボンベ）に障害物がなく.十分に酸素を供給できるかどうか。
(2) 石灰ナトリウムの故障の有無。
(3)麻酔器や回路に空気漏れがないか。
(4) 麻酔用マスクが正しく装着されているかどうか
(5) 吸引器.吸引チューブが十分に準備されているかどうか。
3.挿管器具の準備
(1) 喉頭鏡：レンズの大きさ.パワーコンタクト.明るさなどに注意する。
(2) 気管カテーテルとコア：適切な直径のカテーテルを選び.選んだカテーテルより大きいものと小さいものを用意する。 一般的に成人はF32-38.つまり内径7-8.5のカテーテルを使用します。 小児用気管カテーテルの選択については.「小児麻酔ルーチン」を参照してください。
(3) ネブライザー：局所麻酔薬の名称と濃度を明記すること。
(4) デンタルパッド.咬合器.挿管鉗子など。
IV.一般的な気管内挿管法
1.経口的映像挿管
(1) 経口軸と経喉頭軸の角度を大きくして声帯の露出を容易にするため.患者の頭部を後傾させるが.小児の挿管では過度の後傾は避ける。
(2) 喉頭鏡は口の右側（舌の右端と頬の間）に置き.喉頭鏡を口の中央に移動させると自動的に舌が左側に押され.挿管時の視野や操作に支障がないようにすること。
(3) まず口蓋垂を確認し.次にレンズを喉頭蓋が見えるまで垂直に進める。
(4)喉頭蓋をつまんで声帯を露出させる。 ストレートレンズを使用する場合は.喉頭蓋の音響丘側に到達させ.その後.茎を前方上方に持ち上げて露出させることができます。 カーブドレンズを使用する場合は.レンズを喉頭蓋の舌根の接合部（喉頭蓋の谷）に当て.前方上方に持ち上げると.喉頭蓋靭帯が緊張し.喉頭蓋が喉頭蓋レンズに対して盛り上がり.声帯が見えるようになります。
(5) カテーテルを挿入するときは.右手の親指.人差し指.中指でカテーテルの中間部と上部を鉛筆のように持ち.右側からカテーテルが喉頭に近づくまで口に入れ.カテーテルの先端を喉頭レンズまで動かし.同時にレンズと壁の間の狭い隙間からカテーテルの方向を確認し.正確かつ巧みにカテーテル先端を声帯に差し込むこと。
(6) 芯を利用してカテーテルを挿入する場合.カテーテルの先端を声帯に挿入した後.助手に丁寧に抜いてもらい.操作者はカテーテルを声帯の方向に持って抜けないようにし.芯を抜いた後.直ちにカテーテルを気管にスムーズに挿入し.成人では4～5cmの深さで気管に挿入してください。
(7) カテーテル挿入の深さを.見る.測る.聞くの3要素で判断・調整し.最後に固定して再度聞く。
2.鼻腔内視鏡挿管
(1) 大きめの鼻孔を選択し.1～3％のエフェドリン滴下を行い.鼻粘膜を収縮させ鼻腔の容積を大きくし.出血を抑える。
(2) 麻酔導入後.まず潤滑剤を浸した綿棒で鼻腔をテストして鼻の汚れをできるだけ取り除き.潤滑剤を塗った気管チューブを鼻から顔に垂直な方向に挿入し.喉頭鏡でチューブが後鼻孔から咽頭を通過する際に声帯を確認する。
(3) 経口的視診挿管と同様に喉頭鏡で声帯を露出させる。
(4) 声帯が見えたら.左手はハンドルをしっかり握り.右手はそのまま声帯に向かってカテーテルを進める。 喉頭蓋の上まで到達したら.頭部の位置を変えたり.カテーテルを回転させて声門に到達させたり.カニューレを使って口からカテーテルの先端を挟み込んで声門に挿入することもできる。 成功後は.カテーテルを患者さんの鼻の顔に直接粘着テープで固定することができます。
(5) カニュレーションの深さの判断は.経口視診カニュレーションと同様である。
3.盲目的な経鼻挿管
(1)まずエフェドリンを滴下して局所の血管収縮を行い.患者が吸入した時に噴霧器で両鼻孔に表面麻酔薬を噴霧し.1~2分ごとに1回.合計3~4回.約1mlを噴霧します。その後1%ジカインまたは2%リドカイン1~2mlを輪状甲状腺穿刺で注入.1~2分待って完全麻酔後に挿管開始します。
(2) 患者を仰臥位とし.頭をできるだけ後ろに倒し.鼻孔を上向きにする。 右手でスリップ剤を塗布したカテーテルを持ち.顔面に対して垂直方向に鼻孔に挿入し.鼻根部に沿って後鼻孔から咽頭腔に出る。
(3) 左手で患者の後頭部を持ち.右手にカテーテルを持ち.耳で呼吸音を聞き.カテーテル内の呼吸流音の強弱により.カテーテルの斜め端と声帯の位置と距離を判断する。 カテーテル内のガスが常に吐き出されることで.カニューレの方向が正しいことを示します。 吸気により患者の声帯弁が大きく開くと.カテーテルはゆっくりと声帯弁に押し込まれ.すなわち息止め咳またはカテーテル内の強い呼吸音が発生します。 気流が途切れる場合は.カテーテルを抜いて頭位を調整するか.左手で喉頭結節を押して再挿入する。
(4) カテーテルの前進が妨げられる場合は.カテーテルを喉頭の側面に偏らせ.頸部を少し前屈みにしてから再挿入するとよい。
(5) カテーテルを前進させることができても.呼気流が消失する場合は.食道への挿入の兆候である。 カテーテルを鼻咽頭に後退させ.頭を少し傾けてカテーテルの先端を上に向けるか.声帯に沿わせると挿入しやすくなります。
(6)片方の鼻腔からの挿入に失敗し.もう片方の鼻腔からの挿入に成功することがある。
(7) 表面麻酔下での挿管を行う場合は.呼気流からカテーテル前端を声帯に沿わせる位置を決めるため.十分な潮量を保持し.導入前にエフェドリンを点鼻すること。
V. 気管挿管が困難な場合の対処法
1.鼻腔からブラインド挿管：口腔から挿管困難の結果.喉頭を明らかにすることはできませんが.鼻腔からブラインド挿管に変更することができます。 挿管を繰り返してもチューブが食道に抜けてしまう場合は.食道にチューブを入れたまま.もう片方の鼻の穴から挿管すると成功することが多いようです。 特殊な形状の経鼻気管内チューブを使用すれば.成功率を高めることができます。
2.調整可能な喉頭レンズ（McCOY喉頭レンズなど）を使用し.喉頭蓋の下に装着すると.レンズの先端が茎から浮き上がり.声帯を容易に露出させることができます。
喉頭蓋レンズは.先端を茎から上に向けて喉頭蓋の下に置くことで.声帯を確認することができます。 気管挿管の成功率を高めるために.挿入時に先端の位置を調整するガイディングデバイス付きの気管チューブを使用する。
3.光ファイバー喉頭鏡または光ファイバー気管支鏡による挿管：気管チューブをスコープステムの外に置き.内視鏡操作の原則に従って光ファイバー喉頭鏡または光ファイバー気管支鏡を挿入する。
そして.内視鏡の原理に従って喉頭鏡や気管支鏡を声帯に送り込み.気管チューブを茎に沿って気管に送り込みます。
4.ガイドワイヤー挿入のための経甲状腺穿刺
(1) ガイドワイヤー（CVPガイドワイヤーまたは硬膜外カテーテル）を声帯から輪状甲状腺穿刺で中咽頭へ逆行性に挿入し.先端を引き抜く。
(2) 気管カテーテルをガイドワイヤーの外側に置き.ワイヤーの両端を持ち.気管カテーテルをワイヤーに沿って声道から気管に送り.ガイドワイヤーを引き抜き（引き抜く際は気管カテーテルの固定に注意）.気管カテーテルを2～3cm前進させる。
(3) 気管チューブをワイヤーに沿わせる際.喉頭蓋で閉塞しやすく.何度も調整する必要がある。 このとき.組織を傷つけないよう.優しく行う必要があります。
(4) 先端に光源を持つ可鍛性カテーテルコアを適用し.コアを気管チューブに挿入し.挿管時にコアの可鍛性と首から見える光点で挿管方向のガイドを行う。
VI. 注意事項
1.気管チューブの選択は.患者の年齢.性別.サイズによって決定する必要があります。
2.挿管時に喉頭をよく露出させ.視界を確保し.怪我をしないように優しく扱うこと。
3.カテーテルを気管に挿入した後.不用意に気管支に入らないように両肺の呼吸音が正常であることを確認し.カテーテルが滑らないように固定し.同時にカテーテルが特許であるか.歪みがないかを確認しながら気管内分泌物を吸引すること。
4.呼吸期間中に麻酔をよく観察し.石灰ナトリウムの効果を確認し.二酸化炭素の蓄積を防ぐ。国産石灰ナトリウムは一般的に8h/1000g使用でき.それを超えない場合は密封し.次の使用時間を表示する必要があります。
5.気管チューブスリーブは適度に膨らませ.内圧が4kPa（30mmHg）を超えない状態で長時間使用し.4～6時間に1回は短時間で収縮させること。
セクション2：気管支内挿管法
I. 効能・効果
(1) 気管支肺瘻.気管支破裂。
(2) 湿潤肺.活動性肺出血.気管支拡張症など。
(3) 経気管支肺洗浄。
(4)片肺虚脱後の手術（食道切除術等）の円滑化（相対的適応）。
(5) 一側性肺感染症.膿瘍.占拠性病変。
II. 方法
1.ダブルルーメン気管支カニューレ
ダブルルーメンチューブの特性により.左右の気管支の換気を一時的に分離し.健常側の換気と麻酔・換気を同時に両側から行い.分泌物を別々に吸引できるため.麻酔の安全性を高めることができるのです。 ダブルルーメンチューブには.ロンジーフックと左右2つのカプセルを持つ左（Calens）と右（White）のダブルルーメンチューブと.ロンジーフックと左右2つのカプセルを持たない（Robertshaw）があり.F35.37.39のサイズが用意されています。 操作方法は基本的に気管挿管や単管気管支挿管と同じであるが.以下のような違いがある。
(1)カテーテルの滑りをよくする必要があり.頭の位置をできるだけ後ろに傾けて.ストレートとカーブの両方の喉頭レンズを使用することができる。
(2) 声帯弁に入る前のカテーテルの位置（カーレンスダブルルーメンチューブを例とする）は.左のチューブは斜めの口が喉頭蓋を向き.ロンガーフックが咽頭後壁側を向くようにすること。 管が主気管支に入り込んでいる。
(3) バルーンを膨らませて聴診した後.管腔の片側を別々にクランプしてカテーテルの位置を決め.固定する。 位置決め後.聴診を繰り返し.カテーテルが正しく位置決めされていることを確認する。
(4) 膨らみのないフック付きカテーテルは声帯に通しやすく.カテーテルの位置は深さと聴診で決定する。
2.シングルルーメン内気管支チューブ
片側肺換気のために健常側の主気管支にシングルルーメンの気管支チューブを挿入し.片側肺切除術の適応とする。 操作方法は基本的に気管内挿管と同じですが.以下の注意点があります。
(1) 挿管後の識別を容易にするため.挿管前に両肺の呼吸音を聴診すること。
(2) シングルルーメン気管支は.気管支よりも長く（32～36cm）.細く（F24～30）.柔軟性があること。
(3) カテーテルが挿入可能な側を向いて声帯に入り.その側の気管壁にカテーテルが押し付けられるようにすると.一般に右主気管支が容易で.左気管支が挿管困難な場合は.カテーテルが膨らみに近づいたら.反時計方向に若干回転させ.患者の頭を左に向けながら前進させると推定されます。
(4) 挿管後すぐにバルーンを膨らませ.両側の肺の呼吸音を聞いてカテーテルの位置を決め.正しい位置であれば適切に固定する。
(5) 以後.カテーテルが外れたり.ずれたりしないように.患者が喉を鳴らしたり.頭や首を動かしたりした後.体位の変化を聞くこと。
(6)病側の気管支の切り株が縫合されたら.吸引しながらカテーテルを気管内に収納し.ロンギングの刺激を軽減することができる。
注意事項
1.挿管時には声門の露出に注意し.ロンジアフックを声門に激しく挿入して傷をつけないようにする。
2.術中に気管支からカテーテルが抜けないように.挿管後にカテーテルを正しく位置決めし.しっかりと固定すること。
3.ダブルルーメンチューブの内腔が狭く.気道の抵抗が大きくなる。 手術中に補助呼吸や制御呼吸を適度に使用することで.ガス交換を確保し.二酸化炭素の蓄積を防ぐことができます。
4.肺上葉の気管支開口部の閉塞を防ぐため.シングルルーメン気管支チューブを特に右気管支に深く挿入しすぎないこと。
5.術中分泌物は速やかに除去すること。
6.肺全摘術に左ダブルルーメンチューブを使用する場合.カテーテルの左枝を切断しないよう.左総気管支を切開する前にカテーテルを総気管支に引き抜く。
7.挿管・抜管時の合併症・事故防止に留意する。 特に.気管チューブの食道への誤進入.高血圧や頻脈.抜管時の誤嚥.気管萎縮や窒息.抜管時の心停止などです。