根治的子宮摘出術の心得と誤解
子宮頸がんは.国内で最も多い婦人科系悪性腫瘍であり.発展途上国の女性の主要な死因の一つです。
子宮頸癌に対する根治的子宮摘出術は.1895年にClark（Johns Hopkins大学）が初めて行い.1898年にWertheimが完成させ.1905年に初めて大量に研究し報告したが.当時は手術に伴う合併症や死亡率が高く.しばらく話題にならなかったのと対照的に.ネガティブな 同時に.合併症や死亡率が低いことから.根治的な子宮摘出術が普及するようになりました。 その後.Meigsと岡林がWertheimのアプローチを改良し.手術に伴う合併症や死亡率を大幅に減少させ.子宮頸がんに対する現代の外科的アプローチが開発されたのである。
Ò»¡¢手順名について.ひとこと。
根治的子宮摘出術（RH）の中国語名は.1）英語の専門用語の翻訳や理解が異なる.2）手術の概念の理解が異なる.3）医学用語に統一した権威ある規則がない.などの理由で混乱が続いています。
まず.Radical Hysterectomyの英単語の訳と理解についてです。 この手術の直訳は.ラディカルまたはラジカル子宮摘出とすべきですが.もちろん.特に初期の子宮頸がんに対するラジカル子宮摘出と呼ぶ方が妥当でスムーズだと考える学者も昔から存在します。 認知度が上がるにつれ.子宮頸がんは手術だけでは治りにくい病気であることを実感する仲間も増えてきました。 しかし.RHは外科的処置を表すものであり.必要とされる処置の範囲や程度.すなわち病気の治癒ではなく.根治的切除を示すものである。
多くの学者が.中国語でextensive hysterectomyを直訳したExtensive Hysterectomyに改名しようとしている。 私の考えでは.外科の命名法でRadicalに対応する言葉は.LocalizedやLocalではなくSimpleであり.この観点からRadicalはExtensiveと呼ばず.RadicalまたはRadicalと呼ぶべきであると考えます。 そのため.広範囲切除と限定切除ではなく.根治切除や根治切除と単純切除という臨床上の区別が多く.他の分野でも似たような状況になっています。
また.Radicalの意味を正しく理解することも重要です。 根治切除と単純切除という言葉には.大きく分けて.手術の幅を表す意味と.手術の深さを表す意味が含まれています。 例えば外陰部の手術の場合.RadicalとSimpleの定義が非常に明確です。 その違いは.単純切除と呼ばれる手術であれば.手術断端は腫瘍の端から1cm（幅）.あるいは腫瘍に近いところであればよく.深さは皮膚と少しの皮下組織だけでいいということです。 その他の処置は.根治切除と単純切除で同じものが必要です。 子宮摘出術の場合.単純切除は子宮を含む切除で.子宮に隣接する手術断端もすべて含まれるだけですが.根治切除は子宮に加えて子宮の周囲の組織.具体的には子宮に隣接する4cmの組織と膣の1/3～1/2を含むことが要求されます。 また.その意味では.根治的子宮摘出術は.腫瘍の縁から4cm以上の切除を必要とする腫瘍根治手術の基本原則に則ったものです。
I. 根治的子宮摘出術の技術または経験
根治的子宮摘出術は婦人科腫瘍手術の中でも代表的な手術であり.定型.あるいは決まった手順で行う手術であり.さらに解剖学を重視した手術であり.同時に手術による学習・習熟過程は婦人科腫瘍手術の基礎技術の学習・習熟過程である。 このような理由から.根治的子宮摘出術は婦人科腫瘍医のトレーニングの重要な一部であり.婦人科腫瘍学のキャリアを積むための黄金の鍵と考えることができるのである。
根治的子宮摘出術の技術については.次のような点が重要だと考えています。
1.膣タンポナーデ（Vaginal tamponade
なお.この方法はすべての同僚が使っているわけではなく.またゴールドスタンダードでもなく.そうしないことが正しいわけでもなく.あくまで個人的な経験であり.参考程度にとどめておくことが重要です。
これは根治的子宮摘出術において非常に重要な部分です。 主に膣を満たすことによって膣の張りと硬さを保ち.その後の手術が非常に楽になることを目的としています。 1）膀胱の限界を明確に判断できる：膀胱の腹膜を開く前に.膣内を十分なガーゼで満たしておくと.膀胱を簡単に上下させることができ.膀胱の限界を明確に判断できる。2）膀胱を押し下げやすい：膣は張りと硬さがあるので.膀胱を膣から非常に簡単に.手術に必要な長さまで押し下げることが可能である。 3.直腸と膣の境界を明確に判断する：膣の調子が良いので.手術中に直腸が膣表面上を滑りやすく.直腸と膣の境界を判断しやすく.巻き込みに入りにくく.術中出血が大幅に減少する。4.直腸と膣の境界を明確に判断する：膣の調子が良いので.直腸は膣表面を滑りやすく.巻き込みに入りやすく.術中出血が大幅に減少する。 膣内は緊張状態に保たれているので.ある程度の緊張感と硬さを持つ膣の表面から.とても柔らかい直腸を押し出すのはとても簡単で気持ちのいいことです。 同時に.直腸を押さえることによる直腸障害を大幅に軽減することができます。
第二に.鈍感な分離と鋭い分離を適切に使い分けることです
一般的には.体の部位や状態によって分け方を変えるべきだと言われています。
1.レベル：レベルの明確な判断がない場合.鋭い分離方法を使用し.レベルが明確になれば.鈍い分離がより効果的です。 例えば.膀胱の腹膜のひだを開いた後.膀胱を直接押し下げることは通常賢明ではありません。ここには曲がりくねった血管がたくさんあり.鈍感な分離はしばしば出血を引き起こしますからです。
2.張力：分離の過程で張力や抵抗が発生する場合.さまざまな方法が必要になります。 張力が弱い場合は鈍的分離が主で.張力や抵抗が強い場合は鋭的分離が賢明です。 膀胱と直腸を押し下げるとき.抵抗が小さいときはレベルがよく.鈍く押し下げられることが多く.逆に抵抗があるときはレベルがよくないことが多く.鈍い分離が続くと出血や怪我をすることがあるので.このときはハサミで丁寧に鋭く分離したほうがよいでしょう。
3.出血：出血が少ない場合は鈍的分離が主で.出血が多い場合は鋭的分離を多用する必要がある。 例えば.膀胱や直腸を押さえたときに出血が急に多くなった場合は.通常.手術のレベルに問題があることを示しており.このときはシャープな方法でレベルを決め直す必要があります。
膀胱・直腸の外側窩の露出
子宮頸癌の手術は解剖学的に厳密な手術であるため.若い婦人科腫瘍医が手術の腕を磨くために根治的子宮摘出術が行われることが多いのです。 その中で最も重要なのは.子宮頸がん手術のための4つの側窩.すなわち2つの側膀胱窩と2つの側直腸窩の開口部です。
側膀胱窩と直腸窩の位置を知ることは重要ですが.それ以上にその役割と意義を知る.あるいは理解することが.根治的子宮摘出術の本質の一つです。
1.膀胱の外側窩を顕在化させる
膀胱外側窩は子宮頸がん手術において最も重要な解剖学的構造の一つであり.多くの外科医がその可視化に問題を抱え.さらには膀胱や血管の損傷などの合併症を経験した。
膀胱外側窩は.その名の通り膀胱の外側に位置するため.膀胱の側壁.外側には内腸骨動脈の終末枝である上膀胱動脈.前方には骨盤内恥骨の一部.後方には子宮動脈と緩い結合組織によって覆われています。 この窩は卵円孔と深部で膜で隔てられているだけで.卵円孔のリンパ節を切除する手術の際に2つの窩は統合される。
手術の際に側膀胱窩を露出させるのは.早ければ早いほど有用で有意義な手術になると考えています。 そして.側膀胱窩を完全に開けば開くほど.より良い手術ができるようになります。 ですから.私は通常.円形靭帯を切断した直後に側膀胱窩を開き.後腹膜をスムーズに開くことを希望します。 腸骨血管の緊張を保ちながら.引っ張りフックで子宮を後上方へ引っ張ることで外側膀胱窩を開き.その時点で外腸骨動脈と内腸骨動脈が容易に位置し.内腸骨動脈の終末枝である上腸骨動脈に沿って内側に鈍的に分離して外側膀胱窩にアクセスする。 より良いスペースと露出を得るために.膀胱の外側窩にガーゼを充填することで.骨盤底の血管を傷つけずに.外側窩を十分に可視化することができるのです。
2.直腸外側窩の顕在化
直腸外側窩も子宮根治手術では重要な解剖学的構造物であり.子宮頸癌手術では膀胱外側窩以上に重要であると言うべきでしょう。 その主な理由は.直腸外側窩の周囲の構造がより複雑で.手術中に損傷.特に血管の損傷を受けやすいからである。
直腸窩の外側には尿管.直腸側壁.子宮仙骨靱帯が並び.外側には内腸骨動脈.時に内腸骨静脈が下に見え.後方には仙骨の一部.前方には子宮動脈と基部にいくつかの蛇行した静脈が見える。
私は.直腸外側窩の開口は早ければ早いほど意義があり.有用であると提唱しています。 後腹膜を開腹した後.通常は膀胱外側窩を開腹した直後に直腸外側窩を開腹する。 直腸外側窩は子宮を反対側に引き.尿管を内側に押し.尿管と内腸骨動脈の間の直腸外側窩に鈍く下向きに分けて開くが.直腸外側窩の基部には曲がりくねった血管が多いのであまり深く入ってはならず.通常は直腸外側窩を開いてすぐにガーゼで埋めて.充実した拡張を得たいものだ。
3.膀胱・直腸の外側窩の意義
根治的子宮摘出術が古典的な手術となった大きな理由のひとつは.この手術が解剖学に厳密に則って行われることです。 そして.いくつかの解剖学的構造のうち.最も重要なのは膀胱の外側窩と直腸の外側窩である。
膀胱の外側窩と直腸の外側窩の意義は.それ自体ではなく.それを取り巻く解剖学的構造である。 つまり.この4つの窩を確認することで.骨盤底の複雑な解剖学的構造が明らかになるのです。 この4つの窩を開くと.骨盤腔の血管が一目でわかり.骨盤の靭帯も見ることができるのです。 四窩の意味を誤解して.四窩を開くことの深い意味を無視して.側窩を開くために側窩を開くということをしないことが重要である。
IV.尿管トンネルの治療法
尿管トンネルの管理は根治的子宮摘出術のもう一つの重要なポイントであり.その円滑な管理は手術の成功とその可視化に直接関係します。 私たちの先達の多くは.尿管トンネルの管理について幅広い経験を有しています。
尿管トンネルとは.実は尿管が膀胱に入る前に膀胱頸靭帯を通る部分のことで.このことをよく理解していない術者が多いため.この部分がうまくいかず.出血や尿管損傷.膀胱損傷に至ることが多いのだそうです。 実際.根治的子宮摘出術における最も可能性の高い手術合併症のほとんどは.尿管トンネルの管理に関連するものである。
尿管トンネルは実在します。手術中に尿管をトンネルからよりよく解放するために.トンネルを掘る前にこの部分の組織を手に持って数回ひねると.尿管トンネルの露出が容易になることがよくあります。 さらに.尿管を手に持って軽く下方に引くと.通常.はっきりとわかります。 尿管トンネルの上部を見る.これが尿管トンネルを開くための出発点です。 2.尿管トンネルが長くない.尿管トンネルが非常に長いと考えないで.躊躇なく戦う.その結果.尿管の膀胱への入口で尿管または膀胱を損傷する.偶然にも膀胱に損傷がなくても.その結果尿管膀胱部の損傷になり.これは尿管逆流防止の重要部分.術後に起こりやすい 尿管拡張は.腎機能に影響を与えることさえある。3.トンネルを開ける前の準備が非常に重要で.尿管トンネルを処理する前に.膀胱をできるだけ押し下げ.特に両隅の膀胱は.尿管トンネルの下.つまり膀胱の頸靭帯の下から押し出せるようにすると.尿管トンネルが非常に処理しやすく.同時に尿管膀胱セグメントを損傷しないようにできるのが最高の準備。
V. 根治的子宮摘出術に関する誤解
根治的子宮摘出術の際に起こりがちな.「誤解」ともいうべき状況がいくつかあります。
1.膀胱腹膜の早期開通と膀胱の押し下げ
多くの人は.円形靭帯を切った後に膀胱を押し下げ.局所出血を防ぐためにガーゼパッドで膀胱を開くことを好みます。
これは合理的であり.処置は非常にスムーズに感じられるかもしれませんが.このステップは必要なときに行うべきであり.早すぎないことが重要です。ここの血管網は曲がりくねった静脈が多く.慎重に行わないとしばしば出血が起こり.処置のほぼ全体にわたって続くことになるからです。 では.膀胱膣溝を開いて膀胱を押し下げるのは.いつがベストなのでしょうか？ 尿管トンネルを準備する前であることが望ましい。
2.本来の意味を無視した.わざわざの横窩
多くの外科医は非常に熟練しており.膀胱や直腸の外側窩は非常に素早くスムーズに処理されますが.外側窩を開くことの真の意味を明確に理解していません。
すでに述べたように.重要なのは外側窩の開口そのものではなく.窩が開けば骨盤の解剖学的構造が明らかになり.あとは非常に簡単な基礎運動で済むということです。 そのためには.膀胱の外側窩と直腸の外側窩をできるだけ早く開く必要があり.早ければ早いほど意義があり.手術に役立つのです。 また.膀胱や直腸の側窩が完全に明らかになればなるほど.その意義は大きく.手術に役立ち.手術の合併症も少なくなるはずです。
3.尿管トンネルの過剰治療
ほとんどの同僚は.尿管トンネルの管理を根治的子宮摘出術の難しい側面と考えており.多くの先達は尿管トンネルの管理について非常に豊富な経験を蓄積しています。
しかし.尿管トンネルは長くて管理が難しいという誤解を招き.過剰な治療が蔓延しているようです。 そして.その実態はどうなのか。 尿管トンネルは.実際には膀胱の頸靭帯の中を通る尿管の特殊な部分で.長さは非常に限られています。通常.長さは2cm以下であるべきで.ほとんどは1cm以下です。 その主な理由は.尿管の膀胱部分の一部がトンネルの一部として扱われ.さらにトンネルの始点に組織が多く存在するためです。 これを防ぐために.尿管トンネルを準備する際には.まずトンネルの始まりの組織を取り除き.尿管を静かに下に引っ張り.トンネルの始まりである上部を見つける必要があります。さらに.膀胱の治療の際に感じやすい膀胱の頚髄靭帯下を中心に.鈍的分離と鋭い分離を組み合わせて.できるだけ下まで押し込む必要があります。 膀胱を切り離すと.膀胱頸靭帯のすぐ下.尿管トンネルを扱う部分に急激な緊張の喪失が感じられる。 上記のパターンを明確にすることで.尿管トンネルの取り扱いは難しくなく.また尿管トンネルの過剰な取り扱いを避けることで.術後の尿管拡張は大幅に減少し.尿管や膀胱を傷つける可能性は大幅に減少すると思われます。
以上は.私の根治的子宮摘出術の実践から得た経験と考察の一部であり.あくまでも同僚の参考のために述べたものである。