大腸がんは.結腸がんや直腸がんを含む.ヒトに最も多く発生する悪性腫瘍の一つです。 世界では.大腸がんの年間罹患数は100万人近く.肺がん.乳がんに次いで3番目に高い罹患率となっています。 統計によると.2006年の米国における大腸がんの新規患者数は約148,610人.死亡数は55,170人.2002年の中国における大腸がんの年齢別発生率は.男性10万人あたり13.6人.女性10万人あたり9.2人となっています。 近年.米国など一部の先進国では.大腸がんの発生率は男性で1.5%.女性で1.3%と減少傾向にあるが.多くの国.特に中国では.大腸がんの発生率は著しく増加しており.1970年代と比較して1990年代には都市部で31.95%.農村部で8.51%増加しており.今後も長期にわたり着実に増加していくと考えられている。 懸念されるのは.大腸がんの治療がこの30年間ほとんど進歩せず.5年生存率が50～60％にとどまっていることで.大腸がんの早期診断の向上がより重要な課題となっています。
最近の臨床疫学データでは.大腸がんの臨床的特徴や罹患パターンが変化しており.関係当局が大腸がんの予防・治療戦略を策定し.早期診断を向上させるためには.大腸がんの罹患パターンの変化を議論することが重要であると考えられます。
中国におけるこれまでの特徴
(1)普及年齢が若いこと。
直腸癌の割合が高い。
若年層比率が高い
大腸がんの発症には.年齢が非常に重要な要素となっています。 これまでのデータでは.中国における大腸がんの発症年齢は欧米諸国と比較して12〜18歳低く.発症年齢の中央値は約45歳であることが分かっています。
1980年代に中国で発生した大腸がん3,147例のうち.直腸がんは72.6%を占め.同時期の諸外国の直腸がんの割合は約28.5%に過ぎない。
若年層の大腸がん患者の割合が高いことは.かつて中国における大腸がんの大きな特徴と考えられていた。 若年層の大腸がん患者の割合は.中国では3.5％から22.7％.海外では一般的に1％から4％程度と言われています。 しかし.若年性大腸がんの年齢制限はまだ完全に統一されておらず.中国では30歳が多いのですが.海外では40歳が多いのです。 また.医療機関ごとに入院患者の体重が異なることによる出版バイアスも.中国と海外の若年大腸がんの割合の格差の重要な要因である可能性があります。
最近の傾向
(1) 患者の年齢が高い傾向にある。
(ii)入射部位の右方への移動。
女性患者の割合が増加している
国内外の研究により.大腸がんの発症年齢が徐々に上昇し.高齢者の大腸がん患者の割合が増加していることが明らかになっています。 これは.各国で一人当たりの平均寿命が延び.人口に占める高齢者の割合が増加していることと関係があると思われます。 広東省の珠江デルタ.広東北部.広東西部.広東東部の4つの主要地域の5つの三次病院において.1990年から2004年までの15年間の大腸がん患者計6,501人の臨床データをまとめ.分析した。 その結果.過去15年間の大腸がんの年齢中央値は1990〜92年代の55歳から2002〜2004年代には61歳と6歳上昇し.広東省が提唱する 1960年代.1970年代.1980年代の既報のデータと比較すると.年齢の中央値は大きく上昇しています。
1966年.Axetellらは大腸がんの発生部位が徐々に右肩上がりになっていることを発見し.その後.各国の研究によって確認された。 中国では.大腸がん全体に占める近位側結腸がんの割合が.1980年代と比較して1990年代には4.3%増加しています。 また.大腸がんの部位分布と年齢には密接な関係があり.アメリカの学者によれば.30 歳未満の大腸がん患者のうち近位大腸がんは 18％に過ぎないのに対し.80 歳以上では 28.6％を占めており.Gonzalez らによる近位分布の影響因子に関するロジスティック回帰分析の結果.近位分布の確率は年齢が上がるごとに 2.2% 上昇すると結論づけられています。 また.今回のデータでは.1980年代と比較して21世紀初頭には右半結腸癌の割合が11.7%増加しており.年齢とともに右半結腸癌の割合が増加し.女性でより顕著になることが示されました。
また.女性比率の増加は.近年の大腸がんの疫学的傾向の一つでもあります。 中国では.1980 年代と 1990 年代の大腸がん 10,201 例の文献をまとめたところ.大腸がんの男女比が 1980 年代の 1.50:1 から 1990 年代の 1.26:1 に減少していることがわかった。女性ホルモンがコレステロールの代謝.ひいては胆汁酸の生成に影響し.女性の大腸がん発生率を高めることが一因と思われ ている。
今後の対応
若年者の大腸がんの診断と治療に焦点をあてる
国内の学者の中には.中国における若年層の大腸がん罹患率は近年低下していると結論づける人もいる。 しかし.今回のデータでは.過去 15 年間で若年大腸がん（30 歳未満を境界とする）の割合が 7.1%（49/689 人）から 3.5%（81/2324 人）に減少し.高齢大腸がん（60 歳以上）の割合が 30.6%（211/689 人）から 51.5%（1196/2324 人）に増加しており.若年大腸がんの患者数は減少していないだけであることが 示唆された。 大腸がんの割合が減少しているのは.中高年で大腸がんが増加しているためです。
一部の研究では.Dukes’ A または Dukes’ B ステージの若年大腸がん患者は.同じステージの他の患者より生存率が高いことが分かっており.これは若年者の方が手術耐性やアジュバント治療効果が高いことと関係していると思われる。一方.Dukes’ C または Dukes’ B と診断された若年者の生存率は.Dukes’ B ステージより低い。 一方.Dukes’ CやDukes’ Dと診断された若年大腸がん患者は.同じステージの中高年患者と同等かそれ以上の予後を示し.これはより侵襲的な病態と関係している可能性があります。
若年大腸がんでは.粘液性がん（低分化細胞がんを含む）.低分化がんの発生率が高く.若年と中高年の大腸がんの最も大きな違いの一つである。 粘液癌や低分化癌は高分化癌や中分化癌に比べて予後が悪く.若年者の大腸癌の5年生存率は粘液癌で24.7%.低分化癌で25.5%と低くなっています。
Griffinは.40歳未満の患者の68％がDukes’ CまたはDukes’ D病であり.予後は不良であることを発見した。 Dukes’ CまたはDukes’ Dの割合は.40歳以上の患者（32％-49.2％）よりも有意に高い。 また.Marble社の研究によると.若年者の低分化大腸がん患者の85％がDukes’ C期またはDukes’ D期であるのに対し.中高年者では15％にとどまっていることが判明しました。
結論として.若年大腸がんは.比較的悪性度が高く.早期に転移し.予後が悪く.患者本人や医師が気づきにくいため.誤診されやすいと言えます。 しかし.早期に発見・診断されれば.若年者の大腸がんは生存率が高くなります。 したがって.大腸がんの予防と治療の戦略を立てる上で.若年者の疑わしい症状のスクリーニングに特に注意を払い.早期診断と予後を改善する必要があります。
大腸がんのスクリーニング.診断.フォローアップのために.全大腸内視鏡検査の重要性が高まっている
かつてS状結腸鏡検査は大腸がんの有効な検診ツールとされていましたが.S状結腸鏡検査だけでは大腸がんの約80％しか発見できず.十分に描出できないためにS状結腸鏡検査を受ける患者さんが約25％いると計算すると.さらに過小診断率が高まるというデータが出ています。 大腸がんは右側に移動する傾向があるというエビデンスが国内外にあり.我々のデータもそれを裏付けており.大腸がんの検診.診断.フォローアップにおいて全大腸内視鏡検査の重要性はますます高まっているのです。
S状結腸鏡検査は遠位結腸のみ検査可能で.近位結腸は検査できません。 海外の研究では.進行性の近位側大腸腺腫のかなりの割合が遠位側大腸腺腫を伴わないため.S状結腸鏡検査で容易に見逃されることが示されています。 大腸内視鏡検査を受けた無症状女性1,463人の研究では.進行性新生物を持つ患者のうち.S状結腸鏡検査で遠位結腸腺腫と診断されたのは34.7％に過ぎなかった。退役軍人共同管理局の同年代の男性と比較すると.これらの男性は女性よりも進行性新生物を持つ傾向が高かったが（8.6％と4.5％の比較）.より進行性の高いこれらの男性では.S状結腸鏡によって診断されたのは66.3％であった。 66.3%はS状結腸鏡検査で検出可能でした。 さらに.近位側結腸腫瘍の発生率は年齢とともに増加するため.S状結腸鏡によるスクリーニングは男性および60歳未満の方に適していると思われます。
近位側大腸がんは遠位側に比べて病期分類が高く.予後が悪いとされているが.これはスクリーニング方法による診断の遅れや.腫瘍そのものの生物学的特徴によるものであると考えられる。 近位側大腸がんは遠位側大腸がんに比べ.発症時に進行している可能性が10％高いことが分かっています。 直腸から回盲部へ移動する部位が増えるごとに.進行した段階で受診する確率が4％ずつ増加する。
大腸内視鏡検査は.S状結腸鏡検査に比べて大腸全体を検査することができ.病変を直接視認して生検と治療を同時に行うことが可能です。 大腸内視鏡検査は.病理検査とともに大腸がん診断のゴールドスタンダードとされており.他のスクリーニング検査で陽性となった場合の再検査として用いられることが多い。 大腸内視鏡検査が大腸がんによる死亡率を減少させるという前向き無作為化試験はないが.S状結腸鏡検査の研究は間接的に大腸内視鏡検査の有効性を示唆する可能性がある。 大腸内視鏡検査と治療により.大腸ポリープのある患者さんの大腸がん発生率を低下させることが示されています。 大腸内視鏡検査は.便潜血検査やS状結腸鏡検査と比較して.より費用対効果の高い大腸がん検診方法である。
このため.近年.大腸内視鏡検査が米国消化器内視鏡学会により大腸がん検診の望ましい方法として推奨され.FOBTおよびS状結腸鏡検査が陽性の患者にはさらなる検診の適応とされているのです。 症状のある患者さん.特に高齢者や女性では.大腸内視鏡検査の適用がより一層必要であると思われます。