(1) 頭蓋内圧を下げるために脱水を行う。
二次性脳浮腫のピークは脳出血後4～7日目であることが多く.その後は徐々に解消していきます。 腰椎穿刺による脳圧の測定値により調整するが.出血後10日以内は当面急な減量は行わず.その後徐々に減量し.中止することができる。
(2) ホルモン
デキサメタゾンまたはメチルプレドニゾロンは.出血の急性期における二次的な脳浮腫や造影反応を緩和することができ.一般に1週間から10日間.投与量を半分に減らして継続することが可能である。 ストレス性潰瘍の予防のために.酸抑制剤（ファモチジン.ロキサコールなど）の併用に注意すること。
(3)鎮痙作用がある。
くも膜下出血とその代謝産物は脳動脈を刺激し.出血後3日から2週間の間に痙攣を起こすことが多い。 カルシウム拮抗薬のニモジピンはよく使われる鎮痙薬である。 ニモジピンとして10mg/50mlを通常5ml/hの速度で連続的に静脈内送液する。送液中は血圧をモニターし.脳への低灌流を防ぐため血圧が低い場合は送液速度を下げるか一時的に中止する。 ニモジピンは2週間は静脈内投与で.その後は経口投与に切り替えて1～2ヶ月間使用することが可能です。
(4)体積膨張。
低分子ブドウ糖やVan Bovenなどのコロイド液で血圧の容積を拡大し.脳灌流や微小循環を改善することができる。 脳灌流を確保するため.患者の血圧は正常範囲よりやや高めに維持する必要があります。
(5)水分補給をすること。
マンニトールもタキプレンもカリウムを消耗する利尿剤なので.脱水時のカリウム補給に注意する。 血液生化学を厳密にモニターし.水と電気のバランスの乱れを予防・管理する必要がある。 流動食や半流動食を食べるように促し.嘔吐がある場合や意識障害で食べられない場合は.必要に応じて静脈栄養や経鼻栄養に注意する。
(6)止血剤を中止する。
動脈瘤塞栓術後は.再出血の心配がなくなり.高凝固性状態と二次性脳血管攣縮が主な脅威となるため.次の治療の焦点は脳虚血の予防と治療に移ることになります。
(7)腰椎穿刺。
腰椎穿刺は.くも膜下出血後の脳血管攣縮や遅発性水頭症の予防と治療において.かけがえのない重要な手段である。 穿刺成功後.まず脳圧を測定し.250mmH2O以上であれば.20％マンニトール250mlまたはタキヒヨー40mgをポットに静注し.急速鎮静後.血液脳脊髄液を放出する。 開始時の脳脊髄液の自然流が速ければ.針芯で針先を半分塞ぎ流速を下げることが可能である。 1回の腰椎穿刺で20～40mlの脳脊髄液を放出することができ.また.脳脊髄液の自然流下が非常に遅くなるまで放出することができます。 腰椎穿刺は通常.毎日または一日おきに行われます。 クモ膜下出血が大量にある場合は.腰部プールドレナージが検討されることもあります。 ドレナージバッグの位置が低すぎると.脳脊髄液が過剰に排出され.低頭蓋圧性頭痛を引き起こすことがあるので.頭上10～15cmの高さになるように注意する。 脳脊髄液は通常.赤色から薄赤色に変化し.黄色から3～14日後に透明になるので.その時点で腰椎穿刺や腰椎プールからの排液を中止することができます。 腰部プールドレナージは.逆行性頭蓋内感染を防ぐため.通常1週間を超えてはいけません。 腰椎穿刺や腰椎プールドレナージは.医学的な脳ヘルニアを避けるため.高脳圧が予想される場合は慎重に行うか.禁忌とすることを強調することが重要である。 具体的には.腰椎穿刺や腰椎プールドレナージの相対的禁忌として.患者の臨床状態が悪い（Hint-Hessグレード4または5）.CTで正中線の構造物の変位が見られる.重度の水頭症.脳室複合型がある.などがあります。 このような患者は.心室穿刺やデブリードメントスライスによる減圧など.他の介入を必要とする場合がある。
(8) 対症療法
これには.制吐剤.鎮静剤.水力平衡障害の予防と制御.発作の予防と制御.胃腸・呼吸器・泌尿器系合併症の予防と制御が含まれる。
(9)CTレビュー。
神経症状（片麻痺.失語症など）が出現した場合は.脳血管攣縮による脳梗塞を示唆しており.梗塞の部位と範囲を評価するためにCTを見直す必要があります。 術後に突然の昏睡や発作を起こした場合（稀）.動脈瘤の再破裂や出血が示唆されるため.緊急にCTを確認して確認する必要があります。 最近の再出血は動脈瘤の不完全な塞栓や動脈瘤腔内の血栓形成不良と関連し.遠方の再出血は動脈瘤の再発を示唆している。 また.出血後3～4週間以上経過すると.くも膜顆粒の閉塞による脳脊髄液循環障害に関連して.無反応.進行性認知症.歩行不安定.尿失禁などの臨床症状を呈する遅延型交通性水頭症を発症する患者さんがいます。この時はCTで脳室拡張の度合いを把握し.必要に応じて脳室腹膜シャントを行う必要があります。
(10)高気圧酸素
神経学的局在症状がある患者に対しては.バイタルサインが安定していれば.早期に高気圧酸素を投与することで神経学的回復を図ることができる。
(11)早期の機能運動。
状態が許すなら.早めに動くように促し.座位→立位→立位→歩行と徐々に運動する原則を守ってください。 早期の活動により.肺炎や下肢静脈血栓症の発症を抑えることができます。
(12) 特殊な薬物。
ここでいう特殊な投薬とは.抗凝固剤や抗血小板剤を使用することで.主にステントとスプリングリング法による塞栓術を併用した動脈瘤の患者さんを対象としています。 ステントは動脈瘤のある動脈に異物として留置されるため.術後は厳重な抗凝固療法と抗血小板療法が必要です。
術後抗凝固療法：ヘパリンナトリウム12,500IU＋生理食塩水50mlを典型的な送液速度4ml/hで静脈内送液し.1時間あたりヘパリンナトリウム1000IUに相当.送液中の凝固相を慎重にモニターする。 全身ヘパリン投与の目安は.APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）を45～75秒に維持することです。APTTが45秒未満の場合はポンプ速度を5ml/hに.75秒以上の場合はポンプ速度を2ml/hに下げるか.2時間停止します。 個人的な経験では.成人では基本的にポンプ速度3～4ml/hが全身ヘパリン化の基準を満たすと思います。 ヘパリン投与中に鼻や口の粘膜からの出血や血尿などの出血傾向が見られた場合は.ヘパリンの投与を中止する。 出血傾向のない者は術後24時間でヘパリン静注を中止し.低分子ヘパリンカルシウム5000IUを12時間×2～3日皮下投与に変更する。
術後の抗血小板薬：アスピリン200mg×6ヶ月.ポリオビル75mg×6週間。
(13) 退院後のフォローアップとレビュー。
頭蓋内動脈瘤の塞栓術後の再発率は5％～10％と報告されていますので.患者さんには術後6ヶ月にDSAを再診して再発の有無を確認することをお勧めします。 退院後.年1回の外来受診と必要に応じて画像診断が必要です。
結論として.頭蓋内動脈瘤破裂によるくも膜下出血の治療は総合的なものであり.動脈瘤そのものに対するインターベンション（塞栓術または頭蓋クランプ術）はその第一段階に過ぎず.その後の治療はなお複雑かつ煩雑であり.有能な医師が高い優先順位で行うべきものである。