髄核は.片側（場合によっては両側）から脊柱管の外側と後方に突出し.神経根を圧迫して神経根損傷の兆候を生じます。また.中心部と後方に突出して馬尾を圧迫し.排尿・排便障害を引き起こすこともあります。 また.環椎が完全に破裂し.断片化した髄核が脊柱管に入り込むと.馬尾に大きな損傷を与えることがあります。 腰部は負荷が大きく活動的であるため.突出部は主に腰椎4-5間.腰椎5-仙骨1間に発生する。
【臨床症状】
I. 症状と徴候
腰椎椎間板ヘルニアの発症率は30～40歳代が高いです。 病歴は再発性の腰痛や股関節痛が多く.短時間の安静で緩和される。 前かがみになると急に痛みが悪化し.腰痛よりも強い下肢痛として現れることもあります。 痛みは腰から始まり.坐骨神経支配領域や臀部に向かって広がっていくことが多い。 痛みは通常断続的で.活動時.特に座位で悪化し.安静時.特に半身浴で緩和し.労作.くしゃみ.咳で悪化します。 腰椎椎間板ヘルニアのその他の症状としては.筋力低下や感覚異常があります。 筋力低下は断続的で.活動によって変化し.患部である神経根の神経支配領域に限定されることがほとんどです。 感覚異常もさまざまで.影響を受けた神経根の神経支配領域に限定されます。 患側の足の鼡径部や睾丸のしびれ.脱力感.時折の痛みは.中心性または高位椎間板ヘルニアと関連している可能性があります。 椎間板ヘルニアが大きい場合や椎間板が高く突き出ている場合は.馬尾全層圧迫の症状.すなわちしびれ.筋力低下.肛門周囲の痛み.会陰部のしびれ.両下肢の伸筋の麻痺がみられることがあります。 この診断は.患者が突然失禁したときに最初に検討されるべきものである。
Ⅱ.身体所見
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの身体所見は様々である。
急激な痛みの発作の際には.通常.傍脊椎筋の著しい痙攣があり.筋痙攣は歩行活動中も持続する。 腰椎は側方や傾斜して見え.多くの患者さんでは腰椎の正常な生理的前方への凸が失われています。 急性期を過ぎると.筋スパズムはかなり軽減されます。 腰椎前湾の消失が唯一の徴候となることもあります。 椎間板の棘突起に圧痛点を認め.患者によっては側方にも痛みを感じることがあります。 神経根への刺激がある場合は.通常.坐骨神経の走行を中心に.近位坐骨神経節と遠位N窩に認められます。 また.膝で坐骨神経を引っ張ると.臀部や大腿部.ふくらはぎに痛みが出ることがあります。 患側のLasegueテストは陽性となることが多い。 下肢の痛みが持続する場合は.その期間にかかわらず.患肢の萎縮があり.大腿部やふくらはぎの周径の非対称性として現れることがあります。 神経学的検査は.関与する神経根の平面によって異なります。 腰部脊柱管全体に及ぶ巨大な椎間板ヘルニアや中心部の大きなヘルニアは.腰痛.下肢痛.時には会陰部痛を引き起こし.馬尾症候群として.すなわち鞍部のしびれ.両足首の反射低下.尿失禁を伴う症状が現れることがあります。 腰椎椎間板ヘルニアの95％以上はL4またはL5椎間体に発生する。 高位腰椎椎間板ヘルニアの場合.ストレートレッグレイズテストが陰性の場合が多いが.この場合.大腿神経プルテストが陽性であれば診断が可能となる。
【鑑別診断】
（a）後腰部関節障害。 隣接する椎骨の上下のシナプスが後腰部関節を形成し.神経が分布する滑膜関節である。 後方関節の上下のシナプスの関係に異常があると.急性期には滑膜のインブリケーションにより痛みが生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎が生じ.腰痛を生じることがある。 この痛みは棘突起に隣接する1.5cmの部分に多く発生し.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすいとされています。 通常.放散痛は膝関節を越えて広がることはなく.感覚や筋力の低下.反射の消失など神経根損傷の徴候は伴いません。
（2）腰部脊柱管狭窄症。 腰部脊柱管狭窄症では.一定距離を歩くと下肢の痛み.しびれ.脱力感を訴え.しゃがんで休まないと歩けなくなる間欠性跛行が最も顕著な症状です。 サイクリングは無症状の場合もあります。 訴えが多く.徴候が少ない患者さんも重要な特徴です。 少数ではあるが.根尖神経損傷の徴候を示す患者もいる。 また.中枢性狭窄がひどいと便失禁を起こすこともある。 クレマスミエルグラフィやCTスキャンなどの特別な検査で.さらに診断を確定することができる。
3）腰椎結核。 CTスキャンは.X線で描出できない椎体の早期限局性結核病変に独特の有用性があります。
iv）椎体転移。
原発腫瘍は痛みの増加で発見され.夜間に悪化し.患者は衰弱する。椎体の溶骨性破壊はX線写真で見ることができる。
⑤冠状髄膜腫と馬尾神経腫。 これらは.間欠的な改善や自己治癒を伴わない慢性進行性の疾患で.しばしば尿失禁や便失禁を伴う。 診断は.クレマスターミエログラフィー.またはCT.MRIで行われます。
【画像診断】
腰仙椎の正面像と側面像が必要で.さらに必要に応じて左右の斜視像も必要である。 X線所見は腰椎椎間板ヘルニアの診断に決定的なものではありませんが.腰椎結核.変形性関節症.骨折.腫瘍.紋切り型脊椎症など多くの疾患を除外するために使用されることがあります。 重症例や非典型例では.診断が困難な場合.診断名やヘルニア部位を明確にするために.紋章状脊髄造影.CTスキャン.MRIなどの特殊検査が検討されることがあります。 上記の検査で有意な異常がない患者さんでも.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできません。
【タイプ分け】
病変部の髄核は.突出の程度により以下の4タイプに分けられる：
1.膨隆型：線維輪と後縦靭帯は無傷で.髄核が拡散的に膨隆しているもの
2.突出型：髄核が線維輪を貫通するが後縦靭帯は残っており.術中に不整形で突き出た髄核を確認でき.薄くなってきた後縦靭帯下に限局し.後縦靭帯が切開されているもので.後輪の突出の程度は 後縦靭帯を切開すると髄核が自力で出てくることがある。
3.脱出型：髄核がカリフラワー状に後縦靭帯を貫通しているが.その根は椎間腔内に残っている。
4.遊離型：髄核の大きな組織が線維輪や後縦靭帯を貫通して脊柱管内に完全に突き出てしまっているもの。 このタイプはさらに.I型：遊離した髄核が神経根と線維輪の間にあるもの.II型：遊離した髄核が椎骨腔の上または下に移動し.椎体の後方にあるものに分けられる。
科学的な標準化.総合的な治療-腰椎椎間板ヘルニアの治療方法は数多くありますが.一般的に保存療法.低侵襲手術.手術療法の3つに大別されます。 その主な理由は.複雑でないこと.保存的であること.低侵襲でないことです。 具体的な治療方法は.患者さんの状態によって異なります。突起が小さく.症状が軽い患者さんでは.まず保存的な治療が可能です。 大きな突起.遊離突起.骨性脊柱管狭窄症.下肢運動障害.馬尾症候群（排尿・排便の機能障害）の患者さんは.できるだけ早く手術で治療する必要があります。 保存的治療がうまくいかず.手術を受けたくない患者さんには.低侵襲的な介入で治療することが可能です。 数十年にわたり.腰椎症の治療には多くの試みがなされ.さまざまな治療法が生み出され.開発されてきました。 しかし.これらの保存的治療は.腰椎椎間板による神経根の圧迫によって起こる橈骨炎の対症療法が中心であり.症状の除去や緩和ができるだけで.腰椎椎間板ヘルニアを治すことはできないことが多く.回復が遅い.再発しやすいといった欠点があります。 椎間板ヘルニアが大きく.紋章髄や神経の圧迫が著しい場合は.どうしようもないことも多く.治療法によっては.使い方を誤ると症状を悪化させることもあるので.注意して使用する必要があります。
(a) 非外科的治療
非外科的治療としては.
(1) まず.完全に絶対寝たきりで.排尿・排便を含む急性期初期にはベッドから出ないことで.体重・筋力・椎間板にかかる外圧の圧力を逃がし.椎間板ヘルニアの基本治療となるものである。 急性期の患者さんは一般的に3週間の安静でかなり改善します。 この時点で腰痛体操をその都度開始し.腰帯の保護のもとで起き上がれるようにする必要があります。 ベッドから起き上がった後.腰の筋肉を強化し続け.徐々に腰当てを外します。 背筋を鍛えずに背当てを長期間使用すると.背筋が萎縮し.将来的に背当てを外すことができなくなるため.注意が必要です。
（2）コンピュータによる牽引法。 異なる疾患や状態に応じて牽引モードをコンピュータで設定し.椎骨の空間を拡大し.椎間板の内圧を下げ.陰圧を形成して椎間板の戻りを促進させる方法です。
（3）鍼灸.マッサージ.理学療法.カッピング法。 この方法は.経絡の詰まりを取り除き.筋肉の痙攣を和らげ.血液循環を良くし.椎骨の管内外のバランスを回復させる機能がある。
（4）漢方薬燻蒸法（かんぽうやくくん蒸ほう）。 漢方薬で血行を活性化し.風寒を散らし.腫れや痛みを抑え.腰や腎臓を強化する。漢方燻蒸の熱と生薬の因子が腰や脚に作用し.再発しにくい相乗的な統合治療が実現するのだ。
(5)コンピューターによる三次元牽引法。 傾斜板のセット.回転.位置変更.コンピュータによる立体的な全隆起の牽引により.突出による関節障害を改善し.その骨構造バランスを回復させる。 これにより.神経根への刺激や圧迫が軽減・除去され.腰や足の痛み.臨床症状が消失します。
(6) 薬物療法：脱水剤とホルモン剤の使用は.主に圧迫された神経根の浮腫を沈静化させ.炎症反応を抑えるために行われます。 また.対症療法的な鎮痛剤も使用されることがあります。 漢方薬はエビデンスに基づいた治療が行われます。
（7）仙骨の硬膜外点滴法。 通称「リキッドナイフ」と呼ばれるものです。 この方法は.圧力衝撃.懸垂再配置.栄養修復の3つの原理で椎間板に作用し.脊柱管の癒着を緩めると同時に.炎症反応の抑制.痙攣の緩和による局所微小循環の改善.神経への栄養補給などの治療効果を発揮するものです。
(8)動的・静的法の組み合わせ。 急性期から治療期間中はベッドで安静にし.同時に機能的な運動にも協力させる方法である。 特に回復期には腰背部と腹部の筋肉を鍛え.椎間板ヘルニアの回復を助け.腰部の筋力を正常化し.椎弓管内外のバランスを保つだけでなく.腰椎椎間板ヘルニアの再発を予防することが必要です。
②低侵襲手術治療
近年.椎間板ヘルニアに対する低侵襲的な介入が国内外の学者に受け入れられています。 主な方法は.経皮的傍系オゾン核酸化.コラゲナーゼ溶解.経皮的椎間板切除・吸引.レーザー椎間板減圧.高周波熱凝固標的治療.椎間板鏡検査などです。
当科で行っている方法：
（1）コラゲナーゼ髄核焼灼術法。 CTガイド下.穿刺針から椎間板ヘルニアの内側と外側の両方に直接コラゲナーゼを注入し.ヘルニアを溶解して治癒させる方法です。
（2）オゾンによる髄核の酸化法。 CTの誘導のもと.濃度の異なるオゾンを穿刺針から椎間板ヘルニア周辺に注入し.ヘルニア物質と周辺の無菌炎症を強く酸化させ.髄核の細胞を脱水・萎縮させ.ヘルニア物質を縮小させ.圧迫を軽減して治癒させる方法です。 この腰椎椎間板ヘルニアの治療方法は.通常1回の治療で.症状と根本原因の両方を治療し.確かな効果を得ることができます。
原理：
1.椎間板の髄核の化学的核溶解とは.溶解酵素を椎間板の髄核に注入し.髄核の主成分であるプロテオグリカンを解重合させ.髄核を溶解させ.椎間板の内部圧力を下げ.神経根への圧力を緩和させることである。 中国で最もよく使われている酵素は.コラゲナーゼ（コラーゲンヒドロラーゼ.生理的条件下で天然コラーゲン分子の特定の立体構造を加水分解する酵素）である。 コラゲナーゼはコラーゲンを特異的に分解することができるので.突出した組織が髄核であっても.外側に突出した髄核の周囲の線維輪であっても.基本成分はコラーゲンであり.コラゲナーゼはこれを溶解することができるので.椎間板の内圧を下げ.治療の役割を果たすことができるのです。
2.オゾン分解は.強い酸化力で髄核細胞やそのマトリックスのプロテオグリカンを破壊して.髄核の水分を失わせ収縮させるので.突出した髄核が神経根を圧迫するのを和らげることができます。
操作と使用方法：すべての方法はCTガイド下で行うのが最適です。 椎間板内穿刺の各種方法の操作は基本的に同じで.アプローチは患者さんの特定の状況や術者個人の経験によって異なり.外側後方アプローチ.小関節内側アプローチ.小関節空間アプローチ.外側伏在アプローチなどが可能です。 患者はCTスキャンベッドにうつ伏せになり.腹部に枕を置き.術前のCTフィルムで突出部のレベルを決定する。 背中に金属線を目印にし.隆起部の隙間に垂直に2mmの薄層走査を行い.CT画像上で最適な穿刺点.穿刺角度.深さを選択・設計し.CT下で体表進入点を決定した。 設計したルートに沿って針を刺し.ligamentum flavumを貫通する際に剥離感がある場合.または深さによりヘルニア近傍に到達するよう側面からのアプローチを設計した場合.1mlのろ過空気を注入し.CTスキャンにて針先があらかじめ設計したヘルニア位置に到達しているか観察することとした。 その後.オゾン発生器からオゾンと混合した40ug/mlの酸素をディスポーザブルシリンジで8～10ml抽出し.滲出物が出なくなった後にゆっくりと加圧注入し.その後1.6～1.2％のリドカイン液4mlとデポプロベラ混合液5mlを学外注射する。 その後.60ug/mlの酸素とオゾンの混合液3～5mlを.患者とコミュニケーションを取りながら.突出部.すなわち椎間板内にゆっくり注入し.再度CTスキャンで椎間板内外のオゾンの分布を観察し.約15分～20分観察して完全紋理麻酔を確認し.コラゲナーゼ600～1200uを突出部に注入して.生理食塩水で希釈して約3～4ml.1ml椎間板内・外1mlを注入する。 抜針後.局所圧迫を行い.滅菌ドレッシングを貼って病室に押し込み.うつ伏せ寝で6時間.その後仰臥位で72時間。
効果の評価：椎間板のコラゲナーゼ溶解の評価は.治療後2-3週間後に行う必要があります。 これは.コラゲナーゼの作用時間が18～24Hで.溶解液の吸収に約2週間かかるためである。 治療後の一般状態は.紋切り型の側弯が改善することが特徴である。 神経機能の回復は遅く.通常3～10ヶ月かかるが.それ以上の経過をたどる患者もいる。 長期の圧迫により神経組織が変性した患者さんでは.表在性感覚麻痺などの症状が様々な程度で残存することがあります。 コラゲナーゼによる溶解を6週間行っても症状に大きな変化がない患者さんでは.溶解は失敗と判断することができる。 中国ではYu Zhijianらが腰椎椎間板ヘルニアに対するオゾン治療の効率は76.6%.DErneらが腰椎椎間板ヘルニアに対する医療用オゾン治療の効率は68%.MutoとAndreulaらはそれぞれ78%と76%と高い効率を報告し.Heらは80.2%の効率を報告しています。
メリットとデメリットの分析：コラゲナーゼ核溶解療法は.コラゲナーゼ注入により髄核内のコラーゲン繊維を選択的に溶解する低侵襲の介入療法で.国内外で一致して認められている腰椎椎間板ヘルニアの治療において.開腹手術を必要としない有効手段の1つであります。 外傷が少なく.手術が簡単で合併症も少ないことから.かつては椎間板ヘルニアの低侵襲治療として選ばれていましたが.治療研究が進むにつれて.その欠点が明らかになりつつあります。 ここで注目すべきは.
(1)穿刺の位置が正確でなければならない.つまり.椎間板内またはヘルニアの周囲を貫通しなければならない（穿刺針をヘルニアに近づける）ため.穿刺技術への要求が高まる.
(2) ヘルニアを効果的に溶解するために.コラゲナーゼの濃度が局所的に飽和している必要がある.ことである。 コラゲナーゼを硬膜外前部・後部腔に注入するだけでは.椎間板ヘルニアの局所や周囲にコラゲナーゼを確実に集積させたり.十分な濃度にすることは難しく.これらの要因が椎間板ヘルニアの溶解に与える影響は想像できる。
（3）タンパク質としてのコラゲナーゼは適切なpHと温度でのみ活性化でき.この二つの基本条件なしに.酵素活性は大きく.または完全に失われることになる。
(3)タンパク質としてのコラゲナーゼは.適切なpHと温度でのみ活性化され.この2つの基本条件がなければ.酵素活性はほとんど.あるいは完全に失われてしまうでしょう。
(4)また.コラゲナーゼは水溶液が室温では非常に不安定であるため.凍結乾燥製剤であることを強調し.低温で保存する必要があることも重要である。 室温で2時間放置すると.活性が40％低下する。 6時間放置すると75％活性が低下する。 そのため.事前に準備することができず.施術をある程度長引かせることができる。 治療の精度の面では.コラゲナーゼは移動性が高いため.椎間板に注入した際にどの程度広がるかを制御・予測することができず.正常な髄核組織に損傷を与えることが避けられない。 投与量や濃度のコントロールが不十分な場合.正常な髄核組織が大量に失われ.クリスタの安定性に深刻な影響を与える可能性があります。 また.コラゲナーゼ核溶解には無視できない副作用と合併症があります。
コラゲナーゼ核溶解の副作用：
(1) 痛みのある反応。 これは.コラゲナーゼの注入により.椎間板の容積が増加し.コラゲナーゼの作用でコラーゲン繊維が分解され.椎間板の内容物が増加し.洞神経が刺激された後に起こる分解過程でのディスク内圧の上昇と化学的刺激に起因するものです。
(2)尿閉.腸管マヒ。 これは.椎間板内圧の上昇に伴い洞神経が興奮し.植物性機能障害を引き起こすためである。
(3)頭蓋内不安定性腰痛。 椎間板溶解後に椎間腔が狭くなり.小関節が重なり.副鼻腔反射神経が刺激されて反射的に腰の不快感や痛みを感じる。
コラゲナーゼによる核溶解の合併症：
(1) アレルギー反応：コラゲナーゼは生物学的製剤であるため.アレルギー反応を起こす可能性があります。
(2)椎間体感染：腰部筋痙攣.深部圧迫痛を伴う腰痛の増加.白血球数・分類の正常化・上昇.血沈の上昇などで発現する。
（3）神経損傷：多くは穿刺針が硬膜神経根に刺さるか.穿刺時に硬膜や神経外膜を誤って損傷する。 高濃度のコラゲナーゼにより神経根が脱水・変性し.誤ってクモ膜下空間に入ると.軽度では化学髄膜炎.高度では対麻痺が発生する。 コラゲナーゼの合併症の発生率は非常に低いのですが.もし発生した場合は.いずれも取り返しのつかない事態を招くことになります。 したがって.コラゲナーゼは穿刺の手順.化学的性質.保存方法.治療成績などの面で安全性のリスクが高く.その適用には無視できない制約があり.実行が困難であることがわかる。
腰椎椎間板ヘルニアに対する医療用オゾン治療の長所と短所の分析：腰椎椎間板ヘルニアに対するオゾン治療は.この2年間で登場した新しい治療法です。 オゾンは強い酸化作用があります。 髄核マトリックスのプロテオグリカンを破壊することで髄核の水分を失わせ収縮させ.ヘルニアになった髄核が神経根を圧迫するのを和らげます。 また.オゾンは髄核細胞を破壊し.髄核のプロテオグリカンの産生・分泌を減少させる。 さらに.オゾンは.主にIL10やTGFβ1などのサイトカイン拮抗薬や自己抑制性サイトカインの放出に影響を与え.過剰な反応生成物を中和する抗酸化酵素の過剰発現を引き起こし.血管内皮細胞を刺激してNoとPDGFを生成し血管拡張を引き起こすことによって炎症過程の消散を促すことが明らかにされている。 術後の感染症の解決には.オゾン自体の殺菌効果により.感染の可能性が大きく減少します。 ただし.オゾン療法は1回の注入量が20ml以内と適用範囲が狭く.軽度の椎間板ヘルニアには有効ですが.中等度から重度のヘルニアには効果がなく.神経を圧迫している髄核組織を直接除去するわけでもないため.その効果は期待できません。 1回の治療では効果がなく.より満足のいく結果を得るためには2～5回の治療が必要となることが多いようです。 また.オゾン注入後.椎間板内の圧力が高まるため.患者さんの症状が悪化することがあります。 オゾンは椎間板ヘルニアの症状を緩和する効果は高いですが.椎間板ヘルニアの治療にはあまり効果がありません。
上記の低侵襲インターベンション法はいずれも.
①手術費用が小さく低コストであること.②椎体板を切除しないため.椎弓の安定性に影響がないこと.③複数の椎間板病変を同時に治療できること.
④手術時間が短く.外傷が少なく回復が早いこと.
⑤ディスク内操作がなく.術後の合併症や後遺症が少ないこと.
⑥椎体板に損傷がないこと
⑧局所麻酔のみで.手術がシンプルで術者が把握しやすいなどの利点があります。 また.手術方法も非常に似ており.治療原理や効果まで基本的に同じです。 比較的.椎間板ヘルニアのオゾン治療は最も簡単で.ほとんど非侵襲的で.高価な機器や薬剤を必要とせず.外来で行うことができ.患者の負担を大幅に軽減します。オゾンの抗菌・抗ウイルス機能により.術後の椎間板感染の可能性を大幅に軽減させることができます。
（3）外科的治療
整形外科医は長い間.神経根の減圧の目的を達成するために.フルラミナ.ハーフラミナ.椎間孔などのアクセスでディスク除去を行い.減圧の原則に主張してきた。 現在.外科的治療が必要な患者さんは10～20％程度です。 しかし.外傷.リスク.長い回復時間.術後の紋切り型脊椎の安定性.癒着や瘢痕による術後の神経痛.高額な費用などの合併症があります。 そのため.患者さんは手術療法に恐怖心を抱いています。 患者さんはなかなか受け入れてくれないことが多く.手術への恐怖心から痛みを我慢して生き延びている患者さんもいます。 そのため.多くの医療関係者や腰痛患者は.非侵襲的で痛みが少なく.回復が早く.効果が高く.安全で簡便な理想的な方法を切望しているのです。 現代外科の重要なトレンドの一つは.手術の制限と低侵襲性です。 医療技術の急速な発展に伴い.低侵襲性紋章術の研究は.今日の紋章術になっています。