栄養剤やドレナージによる治療で自然治癒する場合もありますが.中には病変が長期間持続し.さらに虫垂周囲膿瘍を形成し.患者さんのQOLに影響を与えるケースもあります。 不適切な管理は.しばしば医療紛争につながる。 早期の確定手術で治る患者もいれば.治らない患者はよりレベルの高い病院に紹介されることも多く.また手術をしてもうまく回復しない場合は.医療紛争のレベルが上がるのは必然である。 “ドレナージ＋選択的手術 “は.近年の腸管瘻の治療における重要な原則である。 当科では.盲腸切除後の腸瘻患者に右半球切除術を施し.順調に回復している。
情報・方法
I. 手術の方法と注意事項。
腹腔内.特に遠位腸の状態や瘻孔部の病変を調べるため.右準線切開または経直腸切開（もともと経直腸切開がある患者）で右半球の切除を行った。
注意事項は以下の通りです。
1.遠位結腸の状態に応じて右半球切除または拡大右半球切除を行う（特殊な疾患を併せ持つ患者の中には.中腹や脾弯曲付近まで横行結腸切除を行う必要がある場合もある）。
2.手術中は後腹膜レベルに注意し.尿管などの後腹膜臓器を傷つけないようにし.手術中は下行十二指腸と水平十二指腸の保護に気を配る。
3.検体摘出後.回腸末端を上腸間膜動脈経由で左側に回し.小腸全体を腹部右側に回して空腸の始まりの部分を露出する。
4. 回腸横行結腸吻合術を行い.吻合部を腹部左側に配置する。
5. 線状切断縫合糸による回腸・結腸側吻合。
6.可能であれば.手術の傷口に先端が尖った卵膜を敷き詰めます。
7.ドレナージチューブを元の手術創に装着し.創の排水を十分に行う。術中に不規則な創空洞が見つかった場合は.創空洞の最も深い部分にドレナージチューブを装着する。
8.元の虫垂切開は完全縫合で閉じる。
ディスカッション
術後腸瘻は様々な理由で発生する。ある患者は.複雑な限局性虫垂病変と不十分な手術管理を伴い.ある患者は他の併存疾患を持ち.術後遠位腸機能が低下し.術後腸瘻を生じる。 腸管外瘻孔の患者さんでは.感染対策や栄養補給の後.閉塞やアトピー性病変などの治癒に影響を与える要因がなければ一定の割合で自己治癒（40～60％）が認められ.ドレナージ＋選択的手術の提案により.後期での確定手術の成功率は98.2％となっています。 最初のドレナージから最終的な手術まで.通常3ヶ月と長い待機期間があります。 このグループの22例では.術後炎症性腫瘤が虫垂部に形成され.その形成時期も様々であったため.確定手術は病変部が局所的に安定するまで待つ必要があると提言しています。 このグループの2例では.術中に局所的に孤立した膿の蓄積が認められたが.画像所見に異常はなく.このような状態は術前術後に注意する必要がある。
術後腸瘻の部位は炎症性癒着が強いことが多く.副傷害を避けるため.また腹腔鏡での探査を容易にするために.二次手術の切開は初回手術部位から離れた場所を選択し.ほとんどの場合.腹部へのアクセスと探査がスムーズにできる右副切開または正中切開を用いる。
腸瘻の外科的治療は病変腸管の切除が基本であるが.炎症状態で腸管吻合を行うと.術後に再吻合瘻が生じることがある。 本症例群では.術中の二次的な探査により.回盲部腸管の両側の水腫や強靭化の程度が異なり.上行結腸の炎症性水腫や著しい短縮を認める患者も存在した。 二次手術後の吻合瘻の発生はやはりいくつかの報告で見られ.二次的な要因も関係していると思われる。 そこで.吻合部の両側の腸壁が正常であることを確認し.吻合部の治癒を促進するために.右半球切除を推奨しています。
この症例群では.元の右下腹部の手術部位に程度の差こそあれ炎症性の水腫と硬い感触があり（下図）.局所切除後の吻合部位は元の炎症創部に位置していました。 炎症因子の滲出により局所水腫や吻合部の狭窄が起こり.吻合の近位腸管内腔の圧力上昇や吻合治癒困難となる可能性があります。 そこで.炎症の影響を受けない左腹部（手術創の外側）に吻合部を位置づけ.回腸の先端を腸間膜動脈を通して左上腹部へ後方へ回し.横行結腸と吻合することで目的の結果を得ています。
直線切断縫合による回腸吻合術の利点は
1.簡単な操作と手術時間の短縮2回の閉創で吻合が完了するため.従来の方法に比べて平均約15分の短縮が可能です。
2.手動吻合による汚染を減らす.従来の縫合ステッチの内側と外側.さらに結び目の過程で.必然的に腹腔内に腸の内容物をもたらし.術後感染に至る。
3.異なる腸管口径の吻合に対応でき.特に腸閉塞や広い大腸径と組み合わせた場合.吻合時に腸管口径の太さを考慮する必要はない。
4.吻合部の狭窄を起こすことなく吻合部の幅を保証でき.手術の簡略化.手術の安全性を高めることができるなどの特徴があり.このグループの症例では良好な結果が得られています。
腸瘻の持続の原因が遠位結腸病変である患者もいる。 そのため.遠位腸に特定の病変があるかどうかを判断した上で.確定的な手術を行う必要があるのです。 遠位腸に特異的な病変がある場合.遠位病変の除去と腸疾患の治療および術後の治癒を促進するため.右半球拡大切除術が行われました。 腹部感染症の既往が長く.細菌培養も多剤耐性が多いため.抗生物質による治療が効きにくい場合があります。 大網は血管網が豊富で延性に富み.収斂性の抗炎症作用があるので.患者の状態が許すなら.大網を遊離して手術創に敷設することを勧める。
二つの目的が達成されます。
1.局所手術創空洞を埋める：ほとんどの患者は術後創空洞が不規則で.このグループのある患者は膿瘍が後腹膜に125pxほど伸びたので（下図）.大網充填の適用で効果的に手術創空洞（下図）を排除でき.術後の液溜りと感染を避けることができます。
2.炎症創をなくし.大網を使用して後腹膜の創を舗装することにより.腸と後腹壁を効果的に隔離し癒着の発生を回避し.この症例群では術後腸管機能不全の患者さんはいませんでした。
このグループでは.術後の壊死や治癒困難な状態を避けるため.元の切開部を切開し.切開部周辺の上皮化した組織とその周囲の炎症部位を切除しています。 腹壁の炎症が強く.層がはっきりせず.組織がもろいため.層状縫合では治癒が困難になったり.切開創の剥離が起こることがありますが.全層縫合で効果的に回避することができます。
結論として.虫垂炎術後の腸瘻はしばしば残存し.さらには虫垂周囲膿瘍を形成し.患者のQOLに影響を与えるとともに.医事紛争に発展しやすい。 手術のタイミングが良く.手術の適応を厳密に管理し.適切な時期に右半球の切除を行い.手術中の手技に注意を払えば.患者は無事に回復して退院することができます。