I. 概要
糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病性糸球体硬化症とも呼ばれ.糖尿病に特有の腎臓の合併症である。 慢性的な高血糖による糸球体高濾過.タンパク質の非酵素的グリコシル化.ポリオール経路の活性化.プロテインキナーゼCの活性化.細胞外マトリックスの蓄積.サイトカインの関与が考えられている。 糖尿病性腎症の有病率は.1型糖尿病患者で40～50％.2型糖尿病患者で20～30％である。 糖尿病性腎症の初期には.血糖値と血圧の厳格なコントロールが病気の進行を効果的に止めることができます。 臨床的な腎症が発症すると.腎機能の低下が続き.末期には腎不全に至ります。 現在までのところ.その発症と進行を食い止める有効な手段はありません。 現在.糖尿病性腎症は慢性腎不全の主要な原因となっています。 漢方では.糖尿病性腎症という病名はないものの.浮腫.尿の濁り.嘔吐.腎散.観血などの記録がある。古今の文献を読み.糖尿病性腎症の証を研究すると.糖尿病性腎症の場所は常に腎臓であり.尿中の微量蛋白が出現してから末期腎不全に至る.その長い経過の間に起こる尿濁.浮腫.観血などの一連の症状はすべて腎症というカテゴリーに属し.その中で この腎症はアカラシアに続発するもので.漢方では「アカラシア腎症」と名付けるのが妥当であろう。
病因・病態
1.原因
1.1 養分不足.腎虚.腎気の整理不足.気の変換の喪失.水と体液の代謝異常により.水腫.尿の濁りが生じる。
1.2 相互に腎靱帯に痰を停滞させる。 甘いものや脂っこいものの食べ過ぎは脾胃を傷つけ.水分の代謝が悪くなり.脂肪や脂から痰ができる。長期の渇きは.気と陰の両方を傷つけ.内閉血.腎靱帯に痰を停滞させることになる。
1.3 肝腎陰虚・肝陽過活動 感情・精神障害.肝気滞火.腎陰灼熱.肝腎陰虚・肝陽過活動.無胃酸症の腎症を悪化させる。
1.4 長引く病気が靭帯に入り.濁った毒素が腎臓を傷つける。 長引く喉の不調は.糖や脂質の毒素によって腎臓の靭帯を傷つけ.腎臓本体を傷つけ.腎臓機能を喪失し.濁った毒素が内部に滞留している状態です。
2.病態と進化パターン
2.1 病気の初期は肝と腎にあり.気陰両虚で腎靱帯が停滞する
腎は水を司り.目の開閉を司る。渇きが長引くと腎陰が不足し.陰が気を奪うため.腎気不足.腎靭帯の停滞.固める力がない.腎靭帯の開閉力がなくなる.頻尿.尿が濁る.甘くなるなどの症状が出る。 肝腎陰虚.靭帯・静脈の停滞.腱・静脈の栄養喪失により.手足にしびれや痛みがある。
2.2 長引く病気.陰虚陽気.脾腎不足.腎靱帯の滞り
脾腎に陽虚があり.腎靱帯が停滞すると.水湿が滞留して皮膚に溢れ.顔や足の水腫.あるいは胸の水腫となり.陽虚で四肢を温められないと.四肢は冷えます。 腰は腎の都で.腎の気が不足すると腰や膝が痛んだり弱ったりします。脾の健全な運動が失われると.鈍痛.腹部膨満.緩便が生じます。
2.3 後期.腎靱帯の停滞.腎体の悪化.腎の機能不全.毒素の内部停滞.五臓の損傷.気・血・陰・陽の衰え
腎靱帯の停滞.腎身の消耗.腎機能の不調.水湿の氾濫.濁毒の内停.症状の発現など。 脾や腎が機能せず.濁った毒素が滞り.血液の生成源がない場合.顔は黄色っぽくなり.唇や爪.舌も青白くなります。
3.病気の部位と性質
病気の性質は.肝腎の気陰虚.脾腎の気血陰虚.五臓の気血陰陽虚.気滞・瘀血・痰湿・湿熱の虚である。
診断名
1.臨床症状
初期の糖尿病性腎症では.臨床症状は明らかではなく.糖尿病と大きな違いはありません。臨床腎症では.患者は水腫.血圧上昇を起こし.腰部脱力感.疲労感.めまい.耳鳴りなどの症状を伴うことがあります。ネフローゼ症候群では.典型的な多量の蛋白尿.低蛋白血症.高度水腫.あるいは胸水.腹水などを起こす場合があり.腎不全.高脂血症では貧血.あるいは.食欲不振.腹水などを伴う場合があります。 腎不全や高窒素血症の患者さんでは.貧血.食欲不振.あるいは吐き気や嘔吐.手足の痙攣.胸苦しさや息苦しさ.あるいは横になれないなどの心不全が見られることがあります。 また.糖尿病性腎症は.糖尿病性網膜症.糖尿病性末梢神経障害.糖尿病性植物性神経障害などを伴うことがあります。
2.物理・化学的検査
2.1 尿中微量アルブミン：初期の腎症患者では.20μg/分以上の尿中微量アルブミンが増加する。
2.2 尿蛋白定量：初期の糖尿病性腎症では0.5g/24h。
2.3 腎機能：糖尿病性腎症の腎機能不全は.血中クレアチニンおよび尿素窒素の上昇を呈する。
2.4 血算：糖尿病性腎症腎不全では.ヘモグロビンの減少を示すことがある。
3.診断ステージング基準
3.1 診断基準
糖尿病性腎症の診断は.臨床症状.病理学的検査.糖尿病合併症.腎機能などを総合的に判断して行う必要があります。
(1)早期糖尿病性腎症の診断基準：アルブミン排泄率の上昇.6ヶ月以内に2回の連続尿検査でUAEが20-200μg/min（30-300mg/24h）.UAE上昇の他の可能な原因を除外：例えば.尿路感染.運動.原発性高血圧.心不全.ケトアシドーシスなど。
(2) 臨床糖尿病性腎症の診断基準：尿蛋白0.5g/24h超の蛋白尿が2回以上連続し.他の尿蛋白増加の可能性を除外する（上記同様）.腎機能の低下が進行する.糖尿病網膜症・浮腫・高血圧を伴うことがある。
(3) 腎臓の組織検査において.電子顕微鏡で見られる典型的な結節性糸球体硬化症と糸球体毛細血管基底膜の均一な肥厚が認められる。
3.2 ステージング基準
デンマークの学者モーゲンセンは.DN患者を腎機能.病的変化.臨床症状によって5段階に分類した。
ステージI：糸球体過濾過と腎量の増加を特徴とし.GFRは増加（約150ml/分）.尿中アルブミン排泄率（UAE）は正常.血圧も正常。 腎臓病理：糸球体肥大。正常なGBMとチラコイド。 インスリン治療で回復が可能ですが.必ずしも完全ではありません。
ステージII：すなわち正常アルブミン尿期。 GFRはこの段階では上昇または正常。 UAEは正常（<20μg/minまたは<30mg/24h）運動後にUAEは上昇するが安静後に回復する。血圧は正常または軽度上昇の可能性がある。 腎臓病理：GBMの肥厚とチラコイドマトリックスの増加。
ステージIII：初期の糖尿病性腎症（incipientDN）とも呼ばれる。 この段階では.GFRはほぼ正常で.UAE 20-200μg/min.初期のUAE 20-70μg/minでは.GFRは正常付近（130ml/min）まで下がり始め.血圧は軽度上昇し.血圧を下げることで尿中マイクロアルブミン排泄が一部減少する可能性があります。 糸球体の結節性病変やびまん性病変.小さな動脈性硝子体病変があり.糸球体の消耗が始まっています。
ステージIV：臨床糖尿病性腎症または顕性糖尿病性腎症（overt DN）とも呼ばれます。 この段階では.GFRが減少し始め（初期は130〜70ml/min.後期は70〜30ml/min）.1ヶ月に平均約1ml/minの減少.UAE>200μg/minまたは尿蛋白>0.5g/24h.非選択性蛋白尿.血圧上昇.GBMの著しい肥厚.チラコイド基質の拡大.球体の消耗（36%）.DN の約30％に見られるようになりました。 ネフローゼ症候群がみられることがある。 DN の約 30%はネフローゼ症候群.すなわち大量の蛋白尿.高水腫.高脂血症.低蛋白血症を発症することがある。
ステージV：末期腎不全.尿毒症.GFR＜10ml/min.糸球体の消耗により尿蛋白が減少する場合がある.重症高血圧症。 血中クレアチニン（Scr）および尿素窒素（BUN）の上昇.低蛋白血症.浮腫.広範な糸球体硬化および消耗が認められる。 この段階の患者は.一般的に食欲不振.吐き気と嘔吐.貧血を伴い.重度の高カリウム血症.代謝性アシドーシス.低カルシウム性痙攣.さらに二次的に尿毒症性神経障害や心筋症を引き起こすことがあります。
4.鑑別診断
糖尿病性腎症は.他の腎臓病を除外する前に診断する必要があり.必要に応じて腎臓吸引による病理検査が必要である。 網膜症を伴わない糖尿病性腎症で.罹病期間が10年未満の患者については.糸球体疾患の他の原因を除外するために.腎生検を考慮する必要があります。
IV.治療
1.基本治療
1.1 食事療法：糖尿病性腎症の患者さんには.ビタミンを多く含む良質の低タンパク食を与え.豆類などの植物性タンパク質は制限する必要があります。 腎機能正常の糖尿病性腎症患者では.蛋白質摂取量は0.6～0.8g/kg/d.腎機能不全でクレアチニンクリアランスが30ml/min未満の患者では.α-ケト酸とともに0.6g/kg/d以下が望ましいとされる。 水腫や高血圧では.ナトリウムの摂取を制限し.塩化ナトリウムを5g/24h未満とする。
1.2 運動：適度な活動.無理をしない：腎不全を伴う糖尿病性腎症では.ベッドでの安静が主で.活動量は過度でなく.激しい運動はしないこと。
1.3 心の健康：心の健康に注意を払い.リラックスした気分を維持し.病気を克服する自信をつける。
2.差別的取り扱い
初期は肝腎の気陰虚.腎靱帯の停滞.中期は脾腎の気陰虚.腎靱帯の停滞.後期は気血両虚.陰陽虚.腎靱帯の停滞.濁毒の内停が特徴であります。
2.1 肝腎の気陰虚.腎靱帯の停滞
主な症状：腰や膝の痛み・脱力感.疲労感.めまい.暑さへの恐怖.乾便.目の乾燥.目のかすみ.舌の脂肪.黒舌.または点状出血とうっ血.白い毛皮。 脈拍：弦が張っていて細い。
治療：肝と腎を養い.気を益し.陰を養い.瘀血を解消し.水路を清める。
高麗人参の根と根茎.Astragaliの根.Rehmanniaeの根.Cornu Cervi Pantotrichum.Fructus Lycii.Radix Shou Wu.Radix Salviae Miltiorrhizae.Chuanxiong根.Radix Guggul。
加減：乾熱：口渇・口渇.頻尿.舌が赤く液が少ない.脈がすべりやすい。 主な処方は.生石法.志母.葛根.花粉を加えるものである。 Radix Bupleurum, Citrus aurantium, Radix Paeoniae, Radix Fructus, Rhizoma Aromaticaeなどを配合する。
2.2 脾腎の虚と腎靱帯の滞り
腰や膝の痛み.疲労感.腹部膨満感.顔や足の浮腫み.四肢の冷え.過度の夜間頻尿など。 舌は太く歯形があり.淡く濃い.または点状斑があり.毛は白い。 毛並みが白い 日照が弱い
治療法：腎を温めて脾を発し.気を発し.血を発す。
仙桃.仙齢脾.艾葉根.茯苓.仙桃子.金桜.黄柏.艾葉根.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.羅漢果.羅漢果.羅漢果.羅漢果.羅漢果.羅漢果.螺髪。
加減：外熱の毒性：発熱と悪寒.喉の腫れと痛み.脈が浮く.陰喬散と合わせて還元を加える.膀胱の湿熱：頻尿.熱感と痛み.腹部の痙攣.舌苔が黄色.四維.生津.車前草を加える.肝陽の過敏：めまいと頭痛.口の苦味.目の眩み.脈は強く.本剤に天麻.釣藤.都仲と牛膝を加える.膀胱は熱感と痛み.腹痛.膀胱の痛みで.本剤で還元と補います.膀胱は熱感と悪寒.膀胱の湿熱と悪寒.咽の苦味で.本剤で補います。
2.3 気・血・陰陽の不足.腎靭帯のうっ血.濁った毒素の内的停滞
腰や膝の痛み.疲労感.顔色が黄色く.唇や爪が青白い.動悸や息苦しさ.水腫で排尿量が少なく.ダルくて嘔吐.便秘。 舌は太く.鈍く.無味乾燥で.厚く脂に覆われている。 脈拍：沈んでいて弱い。
治療：気を補い.血を養い.瘀血を解消し.結節を分散させ.内臓の濁りを解消する。
処方：Astragali, Radix Angelicae Sinensis, Radix et Rhizoma Weimei, Curcuma longa, Psidium Guajava, Rhizoma Rhei.
加減：湿熱閉塞：胸腹部の膨満感.飲食の食欲不振.時々吐き気.黄色または白色の脂っぽい舌苔がある。 霍去病.蒼朮.陳皮.半夏.朮.黄連を本方に加える；内臓からの便秘：乾いた便が数日出ない.舌が黒く.毛が黄色く乾いている。 Rhizoma Rheum, Melon Atrophy, Citrus aurantium, Radix et Rhizoma Radix を加える；濁った毒素による血液の損傷に：鼻出血.歯の鼻出血.筋肉の鼻出血など参照。 Rhizoma Rhizoma powder (punch), Radix Panax Notoginseng powder (punch), Radix et Rhizoma Radix を加える；血液の不足による風の生成に：震え.回る腱.痛む四肢を参照する。
3.その他の治療法（特徴的で効果的なものを重点的に書き.それ以外は書かないでください。）
3.1 調合漢方薬：肝腎の気陰虚.腎靱帯の停滞は.柴胡迪黄丸.劉衛迪黄丸.宝仁康.脾腎の気虚.腎靱帯の停滞は金桂腎気丸.宝仁康.気血.陰陽虚.腎靱帯の停滞.濁毒の内停は.甘草止血クリーム.白霊カプセル.辛夷清心錠を服用すればいいのです。
3.2 漢方浣腸：生のルバーブ.タンポポ.カキを200ml.濃く煎じて1日1回浣腸として保管する。
4.西洋医学的治療の原則
4.1 良質低タンパク食：腎機能正常の糖尿病性腎症患者の場合.タンパク質摂取量は一般に0.6～0.8g/kg/dであり.腎機能不全でクレアチニンクリアランス＜30ml/minの患者では.αケト酸とともに.タンパク質摂取量＜0.6g/kg/dが望ましいとされる。 水腫や高血圧では.ナトリウムの摂取を制限し.塩化ナトリウムを5g/24h未満とする。
4.2 血糖コントロール：糖尿病性腎症における血糖コントロールの留意点として.（1）ビグアナイド系薬剤は乳酸アシドーシスを誘発しやすいので推奨しない.（2）血糖降下剤は糖蛋白よりスルホニルウレア系が望ましい.などがあげられる。 ユーグレンは低血糖を誘発しやすいため.使用は推奨されない。 (3)α-グルコシダーゼ阻害剤.糖質低下剤を適宜使用することができる。 (4) Ccrが30ml/min以下の場合は.経口血糖降下剤を中止し.インスリンで血糖をコントロールすること (5) インスリンの初期投与量は.低血糖を避けるために少量にすること。
4.3 血圧コントロール：糖尿病患者の血圧が18.6/12Kpa（140/90mmHg）以上の場合.降圧治療を行うこと。 (1) 非薬物療法：ナトリウム制限.禁煙.アルコール制限.減量.適切な運動.情緒の安定。 (2) 薬物療法：①ACEIまたはARBと利尿剤.②CCBとβブロッカー.③ACEIとCCB.④利尿剤とβブロッカー。 血圧は.腎障害および尿蛋白が1.0g/日未満の患者では17.3/10.7/Kpa（130/80mmHg）.1.0g/日以上の患者では16.7/10Kpa（125/75mmHg）までコントロールする必要があります。
4.4 脂質調節：脂質を標準にコントロールする：総コレステロール<4.5 mmol/L.LDL-コレステロール<2.6 mmol/L.HDL-コレステロール>1.1 mmol/L.トリグリセリド<1.5 mmol/L。総コレステロールとLDL-コレステロールを下げることは.標的臓器保護に特に重要である。
4.5 ネフローゼ症候群の管理：体積膨張のためのコロイド点滴とコラーゲン利尿剤の静脈内投与が有効である。 (i）低分子デキストラン（分子量200万〜400万ダルトン）は.この分子量のコロイド物質が体積膨張と浸透圧利尿の両方を併せ持つため好ましい。 (ii) 水分とナトリウムの貯留を悪化させないために.ブドウ糖を含むコロイド溶液を使用するが.この時.血糖をコントロールするために適量のインスリンを加えなければならない。 3.尿量が 400ml/d 未満の場合は.上記コロイド溶液を使用するか否かに注意すること。 (iv) 浮腫や体腔液が極めて多く.上記の治療が有効でない場合は.血液浄化法を用いて脱水のための限外濾過を行うことも可能である。
4.6 透析治療：現在.糖尿病性腎症の透析治療には.主に長期血液透析と外来持続腹膜透析（CAPD）がある。 DN透析のタイミング：SCr>530μmol/l (6mg/dl), CCr>530μmol/l (6mg/dl), CCr>530μmol/l (6mg/dl), CCr>530μmol/l (6mg/dl), CAPD>430μmol/l (5mg/l)。