重症肝炎は.ウイルス性肝炎の中でも最も重症な臨床型の一つです。急性重症肝炎は.急性発症.黄疸の急速な深化.エンドトキシン血症.異なる精神神経障害（肝性脳症II度以上）.プロトロンビン時間の有意な延長.プロトロンビン活性40％以下.急速な病勢進行.短期の肝・腎不全.高い病勢・死亡率などが特徴である。
亜急性および慢性重症肝炎は発症が遅く.急性重症肝炎とは病因.病態.治療の原則が異なりますが.発生する合併症や診断・治療の原則は基本的に同じです。
典型的な重症肝炎は.多臓器不全の臨床症状を呈します。それぞれの臓器不全の臨床症状は異なりますが.重症肝障害の主要かつ相互作用の結果として.それらの間に悪循環が形成されることがあります。筆者は1995年の当院の統計から.重症肝炎の合併症は主に.感染症.肝性脳症.肝腎症候群.消化管出血.脳浮腫.心不全であることを知っている。
I. 肝性脳症と脳浮腫
(A)肝性脳症
急性重症肝炎の最も顕著で診断可能な初期臨床症状で.精神神経症状は通常発症後10日以内に急速に出現します（II度以上の肝性脳症）。人格変化.計算障害や見当識障害.昼夜睡眠障害から.せん妄.躁病.眠気の深まり.最後は昏睡に至る.進行性の精神神経学的変化が特徴的である。神経症状としては.初期には膝の反射亢進.足首のクローヌスの錐体束徴候があり.皮質脊髄路の機能変化による肝性脳症ではフラッタリングトレマーが特徴的な症状である。昏睡状態に入ると.種々の反射が弱くなったり消失したり.筋緊張が亢進から低下へと変化し.瞳孔が散大したり著しく縮小することが多い。現在.精神神経症状と脳波検査により.肝性脳症は4段階分類法と5段階分類反復法の2種類に分類されています。
(B)脳浮腫
急性重症肝炎の重要な肝外障害であり.急性重症肝炎で死亡した患者の脳浮腫の程度が異なることが剖検によりしばしば明らかになる。16例の剖検で13例の脳浮腫を認め.剖検では髄膜の緊張.脳回拡大を伴う脳組織の浮腫.脳重量の増加などを認め.脳浮腫患者の約25〜30％に脳扁桃ヘルニアや側頭葉回ヘルニアが見られたと報告されています。
発生機序としては.以下のようなものが考えられる。
(1)血液脳関門の損傷(血管原性脳浮腫)。
(2)細胞のオスモレギュレーション不全（細胞毒性脳浮腫）。
(3)細胞外空間の拡大（間質性水頭症または水頭症）。
(4) 脳血管内凝固に伴うもの。脳浮腫の臨床症状としては.頭痛.嘔吐.眠気.目のかすみ.血圧上昇.球結膜浮腫など。重症例では.瞳孔の大きさの変化.呼吸変化.さらには呼吸停止が起こることもある。
(C）肝性脳症と脳浮腫の治療原則
1.アミノ酸の応用 FISCherらは.肝性脳症では.血清アミノ酸のバランスが崩れ.特に芳香族アミノ酸が著しく高く.分岐鎖アミノ酸の変化が少なく.分岐/芳香族比が本来の正常値である3〜3.5から1未満に低下し.分岐鎖アミノ酸含有溶液（F080と呼ぶ）を適用すると.患者が昏睡から覚醒するように分岐/芳香族比を修正できることを発見しました。治療観察結果によると.肝硬変の肝性昏睡患者に対して.15~AAを使用すると.同期間に従来の治療法を適用した対照群と比較して.覚醒率と生存率が有意に異なり.劇症肝不全の昏睡に対する効果は満足できるものではなく（統計的に差がない）.6アミノ酸a 400（または分岐鎖アミノ酸）の使用は肝炎肝性昏睡に有効であると考えられています。
2.レボドパ その理由は.レボドパは覚醒に効果があるが.生存率にはほとんど効果がないこと.レボドパは体内ですぐにドーパミンに変換されることが主な理由と分析されています。このドーパミンは.擬似神経伝達物質と競合し.神経細胞間の正常なインパルス伝達を改善し.脳機能を回復させますが.抑制作用もあるため.肝細胞の虚血や低酸素を引き起こし.肝細胞のさらなる劣化を引き起こす可能性があります。用法・用量 レボドパ200～40mgを10％ブドウ糖液250mlに添加し.1日2回.VitB6は同時に投与しない.又はレボドパ100mg10mgカルビドパ20mgを100％ブドウ糖液250mlに添加し点滴静注する。
3.ラクツロース（Loctulose）のアプリケーション：その治療効果は.基本的な薬の肝性脳症の現在の治療として.そのより確かです。その役割 ①腸管の酸性化は.脳から腸へのアンモニアの移動と軽い下痢を助長する。近年.細菌が塩素を利用する基質となることが判明しており.腸内陰性菌の増殖抑制.善玉菌の増殖抑制.内毒素血症の抑制が期待できます。腸管アンモニア吸収を抑制し.アンモニア排泄を促進し.血中アンモニアを減少させる。最近報告されたラクチトール（Lactitol）は二糖類の一種で（β-galactin a sorbitol）.肝性脳症の治療効果はラクチュロースに似ており.治療効果は比較的早期に現れる。Munogは.ラクチトールは肝硬変性肝性脳症には有効だが肝炎の肝性昏睡には無効であると指摘すると同時に.経口でも浣腸でも腸閉塞や重い下部消化管出血を起こしやすいとされており.注意が必要であるとしています。
4.血漿補充療法と生物学的人工肝臓の応用：重い肝炎.患者の腎臓の血流と濾過率が低い.腎不全を生じやすく.肝腎症候群を起こし.脳障害を悪化させ.死を促進させる。ポリプロピレン目血液透析と血漿補充療法（毎日2.8~6Lの新鮮血漿を補充）が良い結果を出している。血漿分離器.活性炭.肝細胞生反応器などからなるハイブリッドBLSSは.設計がより合理的で.効果もより理想的である。
5. 酢酸亜鉛200ngを1日3回7日間.安息香酸・フェニル酢酸10mgを1日3回経口投与すると一定の効果があるとの報告があるが.個別の報告しか見られない。最近.ベンゾジアゼピン（BZ）受容体抗酸化剤R015-1788（フルマゼニル）0.5~lmgを1日2回1分または25ms注射することで覚醒効果があるとの報告があるが.まだ普及しておらず.今後の研究価値があると思われる。
(D) 脳浮腫の予防と治療
脳浮腫の管理は.ナトリウムを含む薬剤の使いすぎや乱用に注意し.予防に重点を置く。膝の反射亢進.足首のクローヌス.コーンバンドルが陽性であれば.治療はより効果的である。
1.脱水剤：25％ソルビトールまたは20％マンニトール.毎回20〜30分で250mlの高速加圧静的点滴.これは非常に重要であり.そのような大幅に改善精神と脳浮腫の兆候として.その後4〜6時間ごとに半分に減らすことができ.リバウンドを避けるために.間隔を延長しない.ソルビトールは脱水効果がマンニトールに若干劣るが.血尿を引き起こす副作用はない。リバウンドを減らすために.代わりに50％ブドウ糖40ミリリットル静的プッシュを使用することができます。
2.デキサメタゾン：初回投与量10mgに10％ブドウ糖液適量を静脈内注射し.5mg後4～6時間ごとに脱水剤を使用し.2～3日間静置する。同時にアルブミンを注射して脱水効果を強化する。
II. 代謝異常
(a）臨床的に早期に低血糖.急性重い肝炎の患者の約40％.低血糖昏睡に関係なく.その臨床症状と脳波は非常に肝性脳症に似ている.患者はしばしば一般的な弱さ.手足の震え.気分スイング落ち着きがありますを参照する。顔面蒼白.冷汗.失神.瞳孔散大.頻脈.軽度の血圧上昇.腱反射活性.血糖濃度の迅速な測定に依存し.大幅に減少 診断は血糖濃度の迅速な測定によって明確に行われた。
(b) 重症肝炎の低ナトリウム血症は臨床的に極めて多く.後期で発生する。
(1)激しい消化器症状.悪心.嘔吐.ナトリウム摂取不足.血中ナトリウム濃度低下などがある。
(2) 強力な利尿剤の塗布に注意しても補充されない。
(3) ATPアーゼ活性が低下し.体液貯留が過剰となり.ナトリウムが体液中に集まり.真の低ナトリウム血症となる。
低ナトリウム血症の持続は.細胞が死滅していく兆候であり.やはり深刻な予後を示す。臨床現場では.真性低ナトリウム血症か希釈性低ナトリウム血症かに注意を払う必要がある。一方では.臨床医は水・ナトリウム貯留の悪化を懸念して.ナトリウムの摂取制限や静脈内補充を行うことが多いが.臨床現場では.腸管内・腸管外ナトリウム補充とも希釈性低ナトリウム血症を改善できないどころか.腹部膨満や腹水などの症状が改善しないどころか重度になるため.治療はかなり難しく.個別対応にならざるを得ないのが現状である。
(c）低リン酸血症は.特に排尿が正常な患者さんでは早期に発見することができます。
(d) 代謝性アシドーシスは比較的多く.主に肝不全と乳酸代謝の障害に起因する。多くのアシドーシスは組織の低酸素と末梢の乳酸産物の蓄積を伴うことが明らかになっており.酸素を投与することが適切である。
III. 感染症
(a）重症肝炎の患者には.好中球・胚盤細胞の機能低下やコンディショニング剤の欠乏を主とする免疫不全に伴う種々の感染症が合併することが多い。また.カンジダを中心とするマイコバクテリア感染症も.病状の後半にしばしば発生します。18年間の臨床観察で.重症肝炎・肝硬変で入院した1610人のうち.血液（骨髄）培養が陽性の敗血症は95例（5.9％）で.その中に内部複数菌による敗血症は6例（6.3％）あったと報告されています。クロストリジウムの細胞機能の障害は.エンドトキシンのクリアランスを制限し.消化管から全身循環への細胞の通過を容易にするため.感染におけるクロストリジウムの役割に関してますます注目されている。Camalsesらによる最近の研究では.急性肝不全の生存患者においてガラクトースのクリアランスを測定することで.肝細胞の機能低下の程度を知ることができ.クッパー細胞の機能を早期に回復させることの重要性が維持されていることが確認された。
(ii) 感染のコントロール
感染症を呈する重症肝炎の患者は.必ずしも典型的な臨床症状や検査結果を示すとは限らない。したがって.体温上昇.黄疸の深まり.腹水の増加.肝性脳症などを認めたら.次のことに注意を払う必要がある。
1.細胞性感染の兆候がある場合.グラム陰性菌や陽性菌に一定の殺菌効果を持つ第三世代セファロスポリン系など.肝・腎毒性のない抗生物質を使用する。
2.嫌気性細菌感染症.メトロニダゾール（メトトレキサート）500mg.1日1回.静脈内注射を使用することができます。
3.マイコバクテリア感染症は.このような大きなfukang.消化器マイコバクテリア利用マイコバクテリア.ジクロキサシリンB.および同時に生態剤のアプリケーションとして.抗マイコバクテリア薬に使用することができ.またライブエージェントとして知られています。無害あるいはホストに有益な使用は.外国または細菌の独自の過剰増殖に抵抗するために.生菌の値を固定することができ.腸内の外因性ビフィズス菌に実験的証拠は.大腸菌を阻害し.門脈血中のエンドトキシンのレベルを下げることができます。
第四に.凝固機構障害
(a）急性重症肝炎のほぼすべての患者は.凝固機構の重度の障害を持って.プロトロンビン時間の有意な延長は.肝損傷の重症度と密接に関連している炎症患者の急性重症肝炎の患者の特徴的な症状である。第V因子の半減期は最も短く.理論的には.凝固因子合成の障害のより敏感な指標であり.さらに.凝固因子合成の減少はまた.DICの様々な程度の結果として.末梢消費を増加させ.また血小板機能の定量および定性的欠陥は.血小板減少や凝固の増加や障害に発生するだけではなく.その。出血のリスクはプロトロンビン時間よりも.血小板の減少や著しいDICの有無に関係すると言われています。臨床的には.紫色の点状出血や皮膚上の点状出血.歯肉や口腔粘膜からの出血.鼻や注射部位からの出血などがみられ.上部消化管出血の症状が直接現れる患者も少数ながら存在します。
(B）出血の予防とコントロール
1.凝固因子補充；凝固因子の多くは半減期が短く.通常数時間しかなく.凍結下で長期間保存できるので.新鮮凍結血漿を使用すべき.ストック血漿補充凝固因子効果は乏しい.新鮮血漿には各種の凝固因子があり.調節因子と補体を含む第V因子唯一の供給源となる。
重症肝炎の治療における血漿の効果としては
1） 患者の免疫調節能力を高める。
(②さまざまな凝固因子を補充し.出血を予防する。
血液量を補充して血液粘度を下げ.微小循環を改善する。
タンパク質を補い.血漿浸透圧を高め.利尿を促進し.脳浮腫を軽減し.腹水・浮腫を解消する。
感染症に対する抵抗力を高め.エンドトキシン血症を改善するため.血漿は隔日または週2～3回繰り返し投入する必要があります。
プロトロンビン原体.別名多価凝固因子（PPSB）.4つの凝固因子II.V.VII.IXを含み.1日1回または隔日.週2回.300~400Uを点滴する。
2. H2受容体オレンジ拮抗薬：過剰な胃酸による胃粘膜の侵食による出血を防ぐことができる。メカミル酸塩0.2~O.4g/回.1日3回.ラニチジン0.15g/回.オメプラゾール20mg/回などの酸コントロール薬もあります。
3. 門脈圧を減らす：胸焼けの効果は.門脈圧.シメチジンと組み合わせる程度として心拍数25％を遅くする用量.2胸焼け用量間の相互作用に起因する20mgから15mg.1日3回減らすことができる減少しています。上記の措置は.出血率が大幅に減少させることができますが.一度出血はまだ0.6mgの後に.25％のグルコース溶液20mlの鎮静剤に利用できるサンドスタチン（サンドスタチン）0.lmgを治療する必要がある+ 10％グルコース溶液1000ミリリットルメンテナンス後。
4.ヒトアルブミン直接使用する体を供給することができます.体の元のタンパク質消費量を減らす.それによって肝細胞の負担を減らす肝細胞の壊死を防ぐために助長され.低タンパク血症を防ぐ.通常の血漿浸透圧を維持.利尿と免疫と抗凝固機能を強化します。ただし.その量は1日2gでコントロールすること。
V. 心臓呼吸器系の合併症
(A）重い肝炎患者は.しばしば心臓.動悸の臨床症状.息切れ.胸の圧迫感.前庭の痛み.難治性の低血圧やショック.心臓の物理的な検査が拡大することができます.心拍数が速くなり.突然死ぬことができる.心電図変化が心房細動.心房粗動.洞性頻脈.低電圧が含まれています。束枝伝導ブロックとSTセグメント.T波の異常.低血圧だけでなく.心臓や他の側面の機能を反映し.脳.心臓.肝臓を生成する（1）低血圧は.心臓や他の側面の機能を反映するだけでなく.脳.心臓.肝臓.腎臓への血液供給の減少を生成し.二次虚血障害を引き起こすことは非常に深刻です。
(b) 治療で使用することが適切です。
(1) 酸素吸収または直腸灌流.(2) 気道を開いたまま.(3) 微小循環を変更する。
(3)微小循環を変えること。用法・用量 500mg/日
(1) スコポラミン 微小循環.動脈痙攣を緩和し.動脈と静脈の間の弁を開き.動静脈の短絡を緩和する効果がある。1日40～200mgを分割して静脈内投与する。
傳統鎮痛剤注射液は抗内毒活性微小循環.血小板凝集抑制.免疫複合体形成抑制の作用があります。1日150~200mgの点滴を使用することができる。
TAD（テート）は.体が細胞の完全性と生理的機能を維持するために必要なグルタチオン（GSH）の前駆体である。特定の疾患において還元型GSHをTADで補うことは.心肺機能を改善する合理的な治療法である。投与量は0.6g.qd.2週間である。
VI. 肝腎症候群
(a) 重篤な肝炎が.腎症の臨床的・実験的形態的症状を伴わない腎不全に発展することがあり.臨床的・慣習的に肝腎症候群（HRS）と呼ばれている。臨床症状は.肝不全と乏尿（24時間尿量400〜500ml未満.あるいは無尿（24時間尿量40〜50ml未満）＝.腎血流および濾過量の著しい低下.低尿酸度.低血糖.血尿窒素値および筋ヘパスの上昇.β2ミクログロブリン<200mg/Lなどである。このような合併症は重篤で治療が困難である。
(B）肝腎症候群の管理。摂取量の厳格な管理。水分補給量は前日の尿量に500~700mlを加えた量に相当する。
(1) ゲンタマイシン.ネオマイシン.カナマイシンのような肝腎機能を損傷する抗生物質を使用しない。
(2)プロトロンビン複合体の使用を中止する。腎臓の血管内血栓症や凝固を引き起こすことがあるので.尿量が減少するように。
(3)利尿剤の塗布：タキヒヨー.防腐剤。
(4) ドーパミンは.腎血管を拡張し.腎血流を改善する効果がある。10%ブドウ糖液500mlに20~80mgを添加する。
(5) 654-2は.微小循環改善作用を有する。
(6) 透析治療。血液透析や腹膜透析は.重篤な低血圧.感染.出血など多くの欠点があるため.HSRには効果がなく.危険でさえあるが.薬物中毒による急性重度肝炎など可逆性の可能性がある肝臓疾患の患者の生存時間を延長することができるのでより望ましく.第二に.患者がHRSを経て肝移植まで待つことをサポートすることができる。透析後.肝移植後l-5週間で4人が腎機能を回復した。
現在.重症肝炎の診断と治療は大きく進歩しているが.新たなブレークスルーはない。多臓器不全を合併した急性・亜急性・慢性重症肝炎の死亡率はそれぞれ85.7％.81.80％.71.79％と報告されており.その原因としては感染症.消化管出血.電解質異常が多いことが分かっています。したがって.早期診断に努め.合併症の予防と治療を積極的に行うことが.重度肝炎の罹患率と死亡率を低下させる鍵となるのです。