これを読めば.一般的な心電図の読み方.扱い方がわかる I
I. 概要
(一 この記事
1.この記事は.1年前に書いた著者の「読めば心電図室のほとんどの心電図がわかる」よりも.より厳密で複雑ではるかに難しく.理解の都合上.厳密ではなくても.基本的には正しい.臨床部分は.ほとんど個人的経験や見た本や文献で.教科書と異なる場合は.教科書を優先すること。
2.この記事は，心電図を全く知らないのであればともかく，心電図の基礎知識をある程度持っている研修医や循環器科以外の臨床医に適しています。
3.この記事を読んだ臨床医が到達できるレベル：循環器内科における心電図の主要な問題のほとんどを迅速に診断し.それに応じた対処ができる.心電図監視装置のグラフィックを見れば心電図の重大性をおおよそ判断できる.などです。
(ii) 読む前に理解しておかなければならないいくつかの基本的な質問。
1.各波形の意味
(1) P波：心房の脱分極過程を表す。したがって.P波の異常はしばしば心房の問題を表す。例えば.COPD患者のリードIIでP波の振幅が0.25mv以上であれば.右心房肥大と診断された。
(2)PR間隔：PR区間と等しくなく.P波＋PR区間とする。 心房の脱分極の始まりから心室の脱分極の始まりまでを表すので.AVブロックではその持続時間が長くなることがある。
(3) QRS波群：心室脱分極の全過程。 正常なQRS波群は誰もが知っていることですが.広く歪んだQRS波群の存在は.しばしば心室の問題を示しています。 例えば.早発性心室は.広く歪んだQRS波が早期に出現することが特徴であるが.早期心房としては.QRSパターンは.心室内伝播不良を伴わない限り.正常である。 心臓は心室に依存して血液を送り出しており.QRS波は心室の活動状態を示すものである。
(4) ST-T：心室再分極の全過程：したがって.その異常もほとんどが心室の問題である。 その臨床的地位は非常に高いが.その変化の特異性は低い。
(5) QT間隔：心室活動の全過程。 QTc間隔［＝QT間隔／（ルートR-R）］は.R-R単位をSとすると.一般にパソコンを見たり表を確認したり.体感でしか得られない）.遅い心拍数ではQT間隔が長くなるはずなので.QTc間隔の意味のある値であると言えるでしょう。
2.循環器専門医でない人が.生理学の原理から心電図を勉強すると.苦痛で実りのない体験に終わってしまいます。 臨床医は.それがどんな絵なのか.重要な絵なのか.そうでないのかがわかれば十分です。
3.心電図診断の2つの注意点。
(1) 心電図に複数の診断名がある場合.その順番はやや凝ったもので.明確な基準は見つかっていないが.洞調律.心房調律.心房細動など心拍を最初に書き.電気軸を左右2番目に書くことなどは確かである。
(2) 心電図の診断内容は.3つに分類される。
クラスA：主に解剖学的.病態生理学的診断。主に各心房肥大.心筋梗塞.虚血.冠動脈血液供給不足.各電解質異常など.臨床データに頼らざるを得ない。 例えば.Q波異常＋ST分弓部上昇＋T波変化という典型的な梗塞心電図で.胸痛.胸部圧迫感などの既往がない場合.心電図レポートは.Q波異常.ST-T変化.臨床像と合わせてください.という全く卑しい書き方でもいいのですが.外科医はこんなレポートを読めるでしょうか。 もっと責任感があれば.急性梗塞の可能性があるので.臨床所見と合わせて書いてください.一般的に心電図だけでは梗塞の直接診断（病態生理診断）としては不十分です.と書くことができるだろう。 また.他の例として.左室電圧が高い心電図があり.高血圧などの既往があり.左室が大きくなる可能性があれば.直接「左室肥大」の診断（解剖学的診断）につながるが.なければ「左室電圧が高い」の診断のみ（臨床的意義なし）であった。 といった具合に。
(ii）カテゴリーB：心電図を見るだけで.病歴がなくても直接診断できるもので.心房細動.前駆運動症候群.3度房室ブロックなどの各種不整脈が主軸となる。
(iii) 上記2つ以外の状況.例えばST-T変化.例えば傍心転位.例えば電気軸の左方偏位など。
4.チャートの読み方
重症の患者さんの場合.一目見てすぐに主要な問題を把握し.その他の細かい問題はまず無視することが間違いなく必要である。一方.一般的にチャートを見るには.最初から最後まで.P波からT波まで一つずつ.時間.振幅.形態に異常がないか.リードIからリードV6まで見逃さずに見ることが必要である。 したがって.チャートを読むという話の前に.一般的に使われている正常値を暗記する必要があるのです。
P波の時間 = 0.04S(2) 振幅 >= 同一リードの1/4R波であること。 aVRとIIIに加えて.もしこれらを見かけたら.人前で大きな声で.それは病的なQだ！と言ってください。 小さなr付きと言うことにして.当面は病的なQとは考えず.判別が難しい時は主にSTセグメントを見て.上昇がなければ重症心電図ではなく.せいぜい古い心筋梗塞と言うことにしています。 (3) その他の基準（診断的ではない）では.時間 >= 0.03S, 振幅 >= 1mm, Q 波の接線マークを考慮し.そのうちの1つを満たすと病的 Q としている。
梗塞の局在は臨床的に重要な意味を持つ。（1）部位や範囲によって梗塞の重症度や治癒度が異なる（2）通常の梗塞診断で「急性心筋梗塞」と書くのは非常にまずいと思われるので.正しい表現は「急性広範囲前壁梗塞」とすべきだろう 正しくは.「急性巨大前壁梗塞」等とすべきである。
しかし.解剖学のテキストにはない「前部間質壁」や「高位側壁」については.学生は不快に思うかもしれません。 そんなことより.今すぐ手に入れるんだ。
内科の表を見たら.死んでいる。
実際.臨床的に最も多い梗塞部位は.（1）広範な前壁（前下行枝供給）（2）下壁（右冠状動脈または回旋枝供給）（3）前壁（前下行枝供給）（4）前間質壁（前下行枝供給）である。 他の○○の壁は.とりあえずそのままにしておきます。
左上の図は.6軸システムに関するものです。テンダーウェアは.なぜこのように描かれているのかを知る必要はなく.ただ読めばいいのです。 図ではII.III.aVFが最も下方にあるので.上記の3本のリードが示されたときは下壁梗塞となります。
左下の図は.心電図を行う場所に関するものです。 体表上の各リード線の位置で簡単に判断できる。 図のように.V1～V5はすべて胸郭前部に存在するので.これらが存在すると広範な前壁梗塞.V3～V5のみ存在すると前壁.それに伴いV7～V9（心電図の後ろにある）が存在すると正後壁梗塞.V1がさらに右にあるとリード18で右心室となるので.V1.V2.V3は右室と左室の間隔があり.これが存在すると前室間壁であるとする 梗塞 リード18のV7～V9を後壁.V3R～V6Rを右室と呼ぶので.V3R～V6Rがあれば（右室は著しいST上昇の有無によりQ波が正常な場合もある）.右室梗塞である。
臨床的には.心原性ショックや死亡の原因として最も考えられるのは.広範な前壁梗塞である。 また.下壁＋広範な前壁梗塞を併発することも多く.心原性ショック（急性心不全の最重症型）になることもあります。
また.梗塞があるときは必ず18誘導をルーチンに確認すること。 血管解剖との関連では.右室や後壁の梗塞単独はまれで.他の壁の梗塞と併発していることが多いが.純粋な右室や右壁の梗塞も存在する。 多壁梗塞が見つかった場合.予後が悪くなることがあります。
急性梗塞の場合.術者は当然.緊急の循環器内科の診察を求めるべきであり.内科医は診察を求めるだけでなく.緊急のPCIや血栓溶解療法を行うか.保存的に.直ちにビアキシン300mg＋ボリバール300mgを経口投与するか知っておくべきであろう。 急性心筋梗塞の多くは.治療を受けずに心原性ショックや悪性不整脈で死亡することになる。
上の図は典型的な急性広範前壁梗塞の心電図.下の図は古い下壁梗塞の心電図である。
B：【重症の頻脈性不整脈
不整脈の有無にかかわらず.心血管系や呼吸器系の基礎疾患があり.穏やかな状態の心室速度が速い（160 ah 170 ah 180 ah以上）人は.重症心電図と考えるべきである。 動悸（通常は心拍数が著しく速い）.胸痛.息切れなどの症状がある場合は.より重症であるので緊急に心室速度を制御するための治療を行う必要がある。 コルダロン（アミオダロン）は頻脈性不整脈のエースで.幅広い抗不整脈作用を持っていますが.その安全性は高くはないので.無闇に使わないで結構です。
(i）心室頻拍
心室頻拍を見る前に.心室頻拍について知っておく必要があります。 もっとわかりやすく言うと.幅の広い歪んだQRS波群が3つ以上連続して現れることです。
心室頻拍の怖いところは.心室粗動や心室細動に悪化する傾向があることです。 特に持続性心室頻拍（30秒以上持続）の場合に顕著である。
P波がある場合（または先行するT波と融合して上昇している場合）.心室内伝達の差のある心房頻拍を考慮する必要がある。
心室頻拍は.しばしば心室内伝導の差によって心房頻拍と区別されます（これは多くの場合.重要ではありません）。 鑑別が困難な場合もあるので.心室頻拍として扱うことが望ましい。
無症状の心室頻拍のショートバーストは.緊急の管理を必要とせず.主に原因（多くは冠動脈疾患）を見つけるために.経口コルチゾン0.2 Tidで治療することができます。
症状のない持続的な心室頻拍には.最大300mg＋5％GS 50mlマイクロポンプが使用できる。 狭心症.浮腫.低血圧がある場合は.100J同期電気蘇生法を実施すること。 無脈性心室頻拍は心室細動と同じで.直接360Jの電気除細動を行う。
(ii) 上室性頻拍
心電図用語の「上室」は.実際には心房と接合部を含み.区別が難しい場合もあるため.そのまま上室と呼び.同じ扱いにしています。 上室性.すなわち心室より上の伝導インパルスは.この場合洞性頻拍は含まれない。 このように.上室性頻拍は心房性頻拍や接合部性頻拍の1つです。
心室速度が完全に一様であれば.心室速度が160を超える場合は上室性頻拍の可能性があると考えるべきです。 明らかな洞P波が認められない場合は基本的に診断がつきますが.心房P波も認められる場合は心房頻拍の定義がよくわかるはずです。 上室性頻拍は時に心拍数が180.あるいは200以上に達することもあり.動悸がすることもしばしばです。
2:1導通と見分けがつかないことが多い（？） 心房粗動と2：1伝導(?)の区別がつかないことが多いが.そんなことはどうでもよくて.緊急治療はカーボデックスマイクロポンプで心室速度をコントロールすることで.それ以外の病因やカテーテルアブレーションは後回しになる。 洞性頻脈と区別しなければならないこともありますが.洞性頻脈は心拍数が160以上になることはほとんどありません。
(iii) 心室速度の速い心房細動
心房細動の診断は非常に簡単で.心電図を撮らなくても.脈を押したり.心臓を聴診したりすることで大半の症例は診断可能です。 具体的な診断基準や典型的な心房細動については.主要な項目で述べたとおりです。 f波が変化する心房細動は.誰でも見ることができます。
しかし.心房細動では明らかなf波がなく.基本的に平坦な基線が見られることが多く.素人目にはわからないことがあります。 下
実は.心拍数が規則的でなく.RR間隔の差が大きいケースに遭遇すれば.基本的に8割は心房細動と考えてよいのです。
また.心房細動の心室速度は絶対的に不規則である.つまり一般的に心室速度が規則的であれば心房細動ではないとされています。 (ただし.例えば.第3度房室ブロックを伴う心房細動やその他の特定の不整脈は.規則的な心室速度を有する場合がある）。
心房細動は心室速度の急速な上昇を伴うことが多く.150を超えると重症とみなされる。 リスクとしては.（1）心房収縮が非同期となり血液置換が減少し後負荷が増加.さらには狭心症やうっ血性心不全になる.（2）血栓ができやすくなり動脈塞栓になる.などがあげられる。
心不全があり.禁忌がない場合は.セチラン0.3mg＋NS20mlスロープッシュが望ましく.足りない場合はコタロロンの静注やマイクロポンプを追加し.心室率が80以下になるように満足させる。 ワーファリンの使用に禁忌はありませんが.1日早くても遅くても.緊急の治療には関係ありません。
C：【急速に死滅する悪性心電図】。
(i) 心室細動と心室粗動
話したくはなかったが.それすら理解していない臨床研修生に聞かれると.最も深刻で見やすい不整脈に言及する必要性を感じた。
心室細動＝突然の心停止。 心室細動／心室粗動の発生時には.通常.既に呼吸停止.心停止状態にある。
心臓モニターでこれを確認したら.直ちに300Jの電気除細動を行い.装備がない場合や理解できない場合は.直ちに心臓圧迫と蘇生を行います。
私は.一般的な状態の種類に加えて.まだ良いですが.心室細動の突然の発症は.戻って保存することができるかもしれません（循環器内科の患者に.循環器内科は時々戻って保存しなければならない）.他の患者は.一般的に保存することはできません。
(ii)チップツイストを伴う心室頻拍
なお.心室頻拍は.上の写真のような変形でQTc間隔が延長していないと.チップツイスト型心室頻拍とみなされない。
心室細動を起こす可能性が高い。
硫酸マグネシウム2g＋5％GS 40mlをゆっくり点滴し.その後8mg/minを点滴する。
(心室速度の速い心房細動を合併した前駆動症候群
前駆症状は.若い鳥には遠い話に聞こえるが.一言で理解できることが主で.臨床的には珍しくない。
(1) PR中