気胸とは.胸腔内にガスが入り込み.空気が溜まってしまった状態のことで.気胸と呼ばれています。 通常.自然気胸.外傷性気胸.人工気胸の3つに大別されます。 自然気胸は.肺の病気によって肺の組織や汚れた胸膜が破れたり.肺の表面近くにある小さな小水疱や肺水疱が破れ.肺や気管支から胸腔内に空気が入ることで起こります。 自然気胸は.気胸になる前の複合肺疾患の有無により.原発性自然気胸（PSP）と続発性気胸（SSP）に分けられます。 外傷性気胸とは.胸部への外傷や医療診断・治療中の処置によって引き起こされる気胸のことです。 人工気胸とは.胸腔内疾患の診断や治療のために.胸腔内にガスを人工的に注入することです。 気胸と外気の関係によって.さらに次のように分けられる。
閉鎖性気胸：肺の萎縮と形質細胞の滲出により胸膜裂孔が小さく閉鎖し.胸腔内への空気の漏れがなくなり.胸腔内圧が大気圧に近づくかそれを超え.揚水後に胸腔内圧が低下するもの。
(ii) 開放性気胸：胸膜裂孔が連続的に開いており.呼吸によって胸腔内にガスが自由に出入りし.胸腔内圧が大気圧の上下に変動し.吸引後の圧力に変化がない状態です。
(iii) 緊張性気胸：胸膜裂孔は一方通行の弁またはピストンであり.息を吸うと裂孔が開き.空気が胸腔に入り.息を吐くと裂孔が閉じ.ガスを排出できないため.胸腔内にどんどん空気が溜まり.胸腔内圧は急速に上昇して正圧になり.負圧にポンプアップするとすぐにまた急速に正圧となる。 このタイプの気胸は.最も大きな病態生理学的変化を引き起こし.圧を下げる処置が間に合わなければ突然死に至ることもあります。 また.生理的気胸.妊娠合併気胸.高齢者自然気胸など.特殊な気胸もあります。
病因・病態
通常.胸腔内にはガスが存在しない。毛細血管内のさまざまなガスの分圧の合計は706mmHgにすぎず.大気圧より54mmHg低いからだ。呼吸サイクル中の胸腔内の負圧は.胸郭が外側に膨らみ.肺が内側に弾性収縮することによって発生する。 胸腔内にガスが存在するのは.3つの状況だけである。
(i) 肺胞と胸腔の間に隙間ができ.圧力差がなくなるか隙間が閉じるまで.肺胞から胸腔にガスが入り込む。
(ii) 胸腔への交通をもたらす胸壁の外傷。
(iii) 胸腔内にガスを発生させる微生物が存在すること。
最初の2つの状態は.主に臨床的に見られるものです。 自然気胸は最も一般的な医学的緊急疾患の一つであり.その年間発生率は健康な成人男性で18-28/10万.女性で1.2-6/10万である。1991年から1995年の英国における気胸の死亡率は.成人男性で1.26/100万.女性で0.62/100万であった。 自然気胸は.原因の有無により一次気胸と二次気胸に分けられる。 原発性気胸は.肺の基礎疾患が明らかでない健常者にも発生するが.胸膜下気胸の破裂が気胸の主なメカニズムと考えられ.喫煙は健常者における気胸の原因の一つである。 二次性気胸は.肺に基礎疾患のある患者さんで発生します。 気胸の発症は.体動とあまり関係がないようです。 原発性気胸は.通常.高年齢者に発症し.女性では発症率が低い。 胸膜の圧力は肺底部から肺尖部に向かって徐々に上昇するため.肺尖部の肺胞拡張圧は肺底部に比べて高血圧の人は著しく高くなり.理論的には胸膜下気胸を起こしやすくなります。 原発性気胸の4年以内の再発率は54％で.単一の危険因子としては.喫煙.男性患者の身長.60歳以上の患者などが挙げられる。 続発性気胸の再発に影響する危険因子には.肺線維症や肺気腫などがあります。
クリニカルプレゼンテーション
(a) 症状：発症は通常急性で.典型的な症状は突然の胸痛.それに続く胸の圧迫感や呼吸困難.そして刺激性の乾いた咳である。 発症が遅い場合や.自覚症状がない場合もあります。 発症前に強く咳をする.重いものを持つ.息を止める.激しい運動をするなどの誘因がある患者さんもいれば.通常の活動や静かな安静時に発症する患者さんも多くいます。 症状の重さは.発症の緊急性.肺の萎縮の程度.原発性肺疾患.既存の心肺機能の状態によって異なります。 多くの患者さん（特に原発性気胸）は.症状が出る数日前に気胸があり.この時期が長く続くと再膨張性肺水腫（RPO）が起こりやすくなります。 一般に.二次性気胸の症状は一次性気胸より重く.呼吸困難の程度は気胸の程度に比例しない。 緊張性気胸の存在は.患者が血行動態障害を呈したときに考慮されるべきである。
(徴候：気胸の徴候は.空気の貯留量によって異なる。 少量の気胸では明らかな徴候はなく.多量のガスがある場合は患側の胸が膨らみ.呼吸運動が低下し.触知細動が低下または消失し.打診音が太鼓状になり.聴診呼吸音が低下または消失します。 気胸を合併した肺気腫の患者では.左右の呼吸音が減弱するものの.気胸の量が多くなくても気胸側の呼吸音の減弱が顕著になるので.打診・聴診の際には左右・上下の対比に注意が必要である。 気胸が多い場合は縦隔を健側に移動させる。 右側大量気胸では肝鼻腔境界が下方に移動し.左側気胸や縦隔気腫では左胸骨境界でクリック音や心音に似た高音の金属音が聞こえる（ハムマンサイン）。 チアノーゼ.大量の発汗.激しい息切れ.頻脈.低血圧を呈する場合は.緊張性気胸の存在を考慮する必要があります。
アンシラリー調査
(i) 画像診断：X線検査は気胸の診断に重要な方法である。 臨床的に気胸の疑いが強く.後前胸部X線写真が正常であれば.側胸部X線写真または側臥位胸部X線写真を実施する必要がある。 気胸フィルムの多くは.萎縮した肺組織と胸腔内のガスの接合線である気胸線が明瞭で.外側に凸の線状影があるのが特徴です。 大量の気胸の場合.縦隔と心臓が健側に移動しているのが確認できる。 胸水がある場合.気液面が見える。 胸部側面X線写真は.後前面X線写真で見逃されやすい拘束性気胸の診断に役立ちます。 心臓の頭頂縁に半透明の帯がある場合は縦隔気腫を考慮する必要があります。 少量の気胸.限定気胸.気腹と気胸の鑑別には.胸部X線写真よりCTの方が感度.精度が高いです。 気胸の基本的なCT所見は.胸腔内に極めて低密度のガス影が出現し.肺組織の圧迫や萎縮の変化が様々な程度で見られることである。
(b)気胸の容積を体積で表すと.胸部X線写真から正確に推定することは困難である。 また.胸腔は3次元構造であるのに対し.X線は2次元画像であるため.気胸の容積を過小評価する傾向がある。 1993年の英国胸部学会のガイドラインでは.気胸を「小容量：肺周囲境界部に少量のガスがある」「中容量：心臓境界部から半分まで肺が圧迫されている」「大容量：ガスがなく.横隔膜から肺が離れている」に区分している。 2003年の英国胸部学会のガイドラインでは.気胸の容積は肺門レベルの肺の直径の3乗と胸郭の直径の3乗の比に近似するとされている。前胸部X線の肺直径が9cm.胸郭直径が10cmとすると.1cmの気胸は約（103 C 93）÷ 103=胸郭容積の27%である。 同様に.2cmの気胸は.胸郭容積の49%に相当します。 気胸発生時の肺縁から胸壁までのおおよその距離が1cm未満であれば.針吸引は推奨されない。 しかし.肺縁から胸壁まで2cmの気胸の実容積は片側胸部容積の約50％であるため.巨大気胸と考えるべきで.状況が許せば吸引が安全である。 このため.近年.英国胸部学会では.肺門の高さで胸壁外側から肺縁までの距離が2cm未満のものを「小」気胸.胸壁外側から肺縁までの距離が2cm以上のものを「大」気胸と定義しています。
気胸の体積を正確に推定する必要がある場合は.CTスキャンが最適な方法です。 さらに.CTスキャンは特定の困難な症例（著しい肺圧迫を伴わない窒息性の外科的肺気腫.気腹が疑わしい複雑な嚢胞性肺疾患など）と気胸を鑑別する唯一の有効な手段である。
(iii) 胸腔内圧測定：気胸の病期判定や治療に有用である。
(血液ガス分析.肺機能検査：気胸患者の多くは動脈血ガス分析に異常があり.75％以上の患者でPaO2が80mmHg以下である。二次性気胸患者の16％はPaO2＜55mmHg.PaCO2＞50mmHg。肺機能検査は気胸の発生や量の検出にあまり有用ではないので.推奨されない。
(v) 胸腔鏡検査：胸膜破裂の部位とその下にある病変を特定することができ.治療にも使用することができる。
診断名
気胸の診断は.臨床症状.徴候.画像データから.通常.難しくはありません。 呼吸困難の程度を含む臨床症状は気胸の大きさを示す信頼できる指標ではないが.症状や身体検査に基づいて気胸を発見できることが多い。 特に原発性気胸の場合.症状が軽いために数日間通院しない患者さんが多く.気胸の患者さんの46％が2日後に受診しているそうです。 肺の再膨張後に再発する肺水腫は.肺が圧迫されていた期間と関係があると考えられるので.この臨床的特徴は重要である。
気胸の種類（閉鎖性.開放性.緊張性）の診断は.胸腔内圧を測定することによって明らかにすることができます。
鑑別診断
1.気胸：気胸は発症が遅く経過が長いのに対し.気胸は発症が早く経過が短いことが多い。X線検査では.気胸は肺野胸内にある丸または楕円形の半透明な領域で.まだ細かい筋状の質感があるのに対し.気胸は肺野胸内にある筋状の陰影である。 気腹は.胸部X線写真で気腹のラインが胸壁外側に向かって凹んでいるのに対し.気胸の凸側が胸壁外側に向かっていることが多いため.肺末梢部の気胸と誤診されやすく.胸部CTが鑑別診断に役立ちます。 さらに長い期間観察していると.肺水疱の大きさはほとんど変化せず.気胸の形は徐々に変化し.最後には消失してしまうのです。
2.急性心筋梗塞：急性胸痛.胸部圧迫感.呼吸困難.ショックなど気胸に似た臨床症状がありますが.冠動脈疾患.高血圧.心音やリズム変化の性質.気胸の兆候はないことが多く.心電図や胸部X線検査が鑑別に有効です。
3.肺塞栓症：塞栓起源の基礎疾患があり.気胸の徴候がなく.胸部X線が鑑別に役立つ。
4.COPDと気管支喘息：COPDの呼吸困難は長期間にわたって徐々に悪化し.気管支喘息は長年にわたって喘息発作を繰り返してきた病歴があります。 COPDや気管支喘息の患者さんが急に呼吸困難や胸痛を増悪させた場合.気胸を合併している可能性を考える必要があり.胸部X線検査はその鑑別に有効です。
治療法
COPDは続発性気胸の患者さんに最も多い疾患であり.気胸に耐えられる可能性が低いため.これらの患者さんを意識して積極的に治療することが重要です。 50歳以上の気胸では.既存の肺疾患を持つ患者と同様に.単純な吸引による治療が有効でない場合が多いことが試験で示されています。 したがって.50歳以上の原発性気胸は.治療法を考える上で.続発性気胸と同等に扱う必要があります。 また.呼吸困難の有無も考慮すべき要素である。 胸腔からのガスの自然吸収率は.24時間あたり胸郭の1.25％～2.2％である。 そのため.気胸を自然に吸収させると6週間以上かかり.ガス漏れがあるとこの期間は長くなります。
気胸の治療は.患部の肺の吸収を促進し.原因を排除して再発を抑えることを目的としています。 基本的な治療方法は.保存療法.排毒療法.再発防止策.外科的治療.合併症の予防などです。
(i) 保存的治療
これには.ベッドの安静.酸素療法.そして必要に応じて鎮痛剤.鎮静剤.咳止め.下剤などを用いて原因を取り除くことが含まれます。 体力が落ちている人や栄養状態が悪い人には.支持療法を行う必要があります。 高濃度酸素を吸入すると.胸膜毛細血管全ガス圧が低下し.胸膜毛細血管圧と胸腔内圧の圧力差が大きくなり.胸膜ガスの吸収が促進される場合がある。また.血中PO2が上昇し窒素分圧（PN）が低下し.胸腔と血液のPN差が大きくなり胸腔から血液への窒素移動が促進される場合もある これにより.胸腔と血液のPN差が大きくなり.胸腔から血液への窒素の移動（窒素・酸素交換）が促され.肺の再開通が促進されるのです。 自然気胸の患者さんのガス吸収率は24時間あたり胸郭内ガス量の1.25％～2.2％です。15％の肺圧迫で完全に再開通するには8～12日かかり.高流量酸素供給により気胸の吸収率を4倍にすることができます。 ただし.酸素中毒の発生に注意し.高濃度の酸素を連続的に吸入しないようにする必要があります。 具体的な方法としては.酸素流量10L/min.1日2回.1回20分とする。
1.症状の軽い一次性気胸
自然気胸の閉鎖容積が小さく.症状が軽い患者さんには保存的な治療しか必要ありません。 気胸の容積が15％以下の患者の80％以上では臨床観察で十分であり.その間に持続的に空気が漏れる可能性は低い。 さらに.気胸症例の経過観察のみでは.胸腔穿刺を介入させた場合よりも再発率が低くなります。
2.症状が軽微な二次性肺気胸
臨床症状のない小さな（1cm未満）続発性気胸や孤立性頂部気胸の患者には保存的治療を考慮してもよいが.入院しての観察が推奨される。
3.症候性原発性または続発性気胸
これらの患者さんは保存的治療には適さず.吸引や胸腔チューブによるドレナージなどの積極的な治療が必要です。 有意な呼吸困難を呈する少量の気胸（2cm未満）の患者は.緊張性気胸を示唆している可能性がある。
(ii) 換気療法
1.簡単な吸引
小口径カテーテル（14～16G）による吸引は.大口径（20F以上）の胸腔ドレーンによる治療と同等であり.疼痛スコアが低下し.入院日数が短縮されるという利点があります。
続発性気胸に対して単純吸引を行った後.24時間以上入院して経過を観察し.症状が改善しない場合は.ドレナージのためのチューブを挿入する必要があります。 特に50歳以上の巨大な続発性気胸（2cm以上）では単純な吸引では失敗率が高く.再発率も高いため.当初は挿管・ドレナージを検討する必要があります。 また.肺の基礎疾患に対する積極的な治療が必要です。 統計的な分析によると.ポンピングだけの成功率は30%〜80%である。 送気の総量が2.5L以上であれば.肺の再開通に伴う持続的な空気漏れの可能性は低いと考えられ.この場合のドレナージは小型カテーテルカニューレを選択すべきと考えられる。
初回の単純吸引に失敗した原発性気胸患者の3分の1以上は.2回目の吸引で蘇生することができる。 失敗後は.小型カテーテルによるカニュレーションを検討する必要があります。
2.肋間カニューレによるドレナージ
ドレナージには.小型の胸部チューブ（13F）や大型のカテーテルが適宜使用されます。 ある研究では.小さな胸部カテーテル（13F）での気胸治療の成功率が低く.より太いカテーテルを推奨したが.その後の研究ではこれに一致せず.より細い径の胸部カテーテルが有効であると結論づけ.現在はより経験を要する好ましい治療として推奨されていない。 小口径胸腔チューブドレナージシステムの平均ドレナージ時間は.大口径胸腔チューブドレナージシステムと比較して2～4日であった。 これらの研究では.カテーテル閉塞の問題は確認されていない。 小型カテーテル内蔵カニューレシステムにより.化学的胸膜固定を行うことは可能です。 胸水や大きな空気漏れがあり.小型カテーテルのドレナージ能力を超えている場合は.小型カテーテルの使用は失敗しやすく.逆に大型カテーテルの選択が有利になる。
胸膜内麻酔薬の局所注射（20-25 ml 1% リドカインすなわち200-250 mg）は痛みを著しく軽減し.血液ガス分析の結果や化学的胸膜固定の使用には影響しない。
クランプが成功率を向上させ.再発を防止するという証拠はない。 24時間の肺蘇生術の成功率は.前摘出クランプの有無にかかわらず.ほぼ同じである。 しかし.多くの医師は.小さな気漏れをベッドサイドで直接観察するために.抜去前のクランプを提唱しているのが現状です。 クランプ後.数時間後に胸部X線検査を行い.微小または断続的な空気漏れを検出し.再挿管を回避する必要があります。
3.胸部陰圧ドレナージ
自然気胸の患者において.胸腔ドレナージをルーチンに選択することを支持するエビデンスはない。 持続的な空気漏れ.胸部X線写真での不完全気胸や完全気胸の再開発には.肋間ドレナージを陰圧で行うべきである。 持続的な気泡漏れは.挿管後48時間経過しても肋間カテーテルから気泡が出続けることと定義されることが多い。 健常者の胸腔内圧は吸気時-8cmH2O.呼気時-3.4cmH2Oであり.肋間カニューレ排液時の胸腔内陰圧は様々な要因で影響を受ける。 このような生理的要因の違いを考慮すると.緩徐に再開する気胸の患者には.-10〜20cmH2Oの陰圧ドレナージシステムを使用すべきであり.このシステムは15〜20L/minの空気流量で陰圧を増加させるものであると主張されてきた。
胸腔内挿管後の陰圧ドレナージの早すぎる使用は.特に数日経過した原発性気胸の患者では.弛緩後の肺水腫を誘発する可能性があり.避ける必要があります。 リラックス後の肺水腫の多くは胸部X線写真に肺水腫として映らないが.リラックス後の肺水腫の発生率は14％と高く.大量の原発性気胸や若い患者（30歳未満）に比べて高い。 したがって.気胸の多い若い患者の治療には特に注意が必要であり.自然気胸の患者にはすぐに陰圧ドレナージを行うべきではない。
(iii) 胸膜内化学固定術
原発性気胸.続発性気胸ともに再発率が高く.各種硬化剤を胸腔内に注入することで再発を抑制することができます。 胸腔内に薬液を注入すると.無菌性の胸膜炎を起こし.胸膜癒着を起こす。 過去10年間.多くの硬化剤が研究されてきました。 テトラサイクリンは現在.原発性および続発性気胸の治療における第一選択硬化剤として推奨されています。 ミノサイクリンとドキシサイクリンは.動物モデルでの研究で硬化剤として使用されている。
胸腔チューブからテトラサイクリン500mgを注入しても.胸腔チューブのみで気胸を排出した患者と比較して.実際には気胸の再発率を有意に低下させることはできません。 テトラサイクリン1500mgへの変更により.重大な併存疾患を伴わない気胸の再発率が有意に減少しました。 したがって.この線量は医療用胸膜固定のルーチン線量として使用することができる。 テトラサイクリンによる胸膜固定がうまくいかない場合でも.タルクを用いた薬物療法や外科的胸膜固定を行うことができる。
(iv) 外科的治療
次のような場合には.外科的治療を考慮する。
1.同側の気胸の再発
2.反対側の最初の気胸
3.左右同時に発生した自然気胸
4. 肋間ドレナージ後.5～7日経っても空気漏れが続く.または肺が再開通しない。
5.自然発症の血気胸
6.リスクの高い職業（例：パイロット.ドライバーなど）
7.妊娠
また.患者さんの希望も考慮すべき要素です。 職業的な要因でなくても.原発性気胸の患者さんの中には.再発のリスクと慢性的な痛み.身体の不快感.医療費などの是非を天秤にかけて.手術を選択される方もいらっしゃいます。
1.開心術
気胸の再発を防ぐために.胸膜漏出部位に併発した気腹の焼灼.結紮.縫合を行い.漏出を閉鎖する必要があります。 開胸手術の術後気胸の再発率は非常に低い。 肺水疱の結紮・切除.開胸術.肺尖部または肺壁全体の胸膜癒着術の失敗率はいずれも0.5％未満です。 気胸患者における胸郭手術の合併症の発生率は合わせて3.7％であり，そのほとんどが痰の貯留と術後感染であった． 一般に開腹手術は.側胸部切開による片肺換気を行い.汚れた胸膜剥離.肺切除.肺胞の結紮.胸膜剥離を行うものである。
2.外科的化学的胸膜固定術
タルクは安価であり.硬化剤として複雑性気胸に対する胸腔鏡治療と同等の成功率（85～90％）であることから.現在タルク胸膜固定術に改めて注目が集まっています。 気胸に対するタルカムパウダーによる胸膜固定術の成功率は91％である。 タルカムパウダーによる胸膜固定はテトラサイクリンによる胸膜固定よりも難易度や痛みが低く.タルクの投与量も2gから10gと幅があるが.高用量でより良い結果を示す対照臨床試験はない。 正確な投与量が決定されるまでは.低用量（2g～5g）での治療が推奨されます。 タルクパウダーと懸濁液の成功率はほぼ同じであり.どちらを使用してもよい。 タルカムパウダーによる胸膜固定術の失敗率（9％）は外科的胸膜癒着術と比較して比較的高いため.外科的治療を必要とする原発性自然気胸の治療法としてタルカムパウダーによる胸膜固定術は選択されるべきではありません。 外科的治療を希望しない患者や通常の麻酔に耐えられない患者には.テトラサイクリンや滑石粉を用いた肋間カニュレーションによる胸膜固定を検討することがある。
タルカムパウダーによる胸膜固定の副作用は以下の通りです。
(i)成人呼吸窮迫症候群.その発生は使用されるタルカムパウダーの粒子径と関係がある。
(ii) Pyothorax：滅菌タルカムパウダーを正しく使用することで稀に発生する合併症。
(iii) 肺炎及び呼吸不全。
3.前腋窩線による小切開胸腔切開術
Beckerらは1970年代に前腋窩線からの小胸部切開（切開長約5〜6cm）を提案し.そこから頂部胸膜切除や脱脂を行い.肺尖部の胸膜下気腹の精査と必要なら結紮を行うことができるようになった。 この手術の平均在院日数は6日.再発率は0.4％.合併症率は10％で.合併症の大部分は軽微なものである。 以上のことから.この手術は複雑な自然気胸の治療法として理想的な選択肢であると言えます。
4.TV支援胸腔鏡手術(VATS)
自然気胸の治療におけるVATSは.手術と比較して情報が少ない。 合併症や入院期間の点で.VATSは開腹手術より有利である。 最も侵襲の少ない方法での合併症率は開胸手術と同様で8-12％程度と思われる。VATS後の気胸の再発率は5-10％で.開胸手術の1％より高い。 胸腔鏡下肺切除術.胸膜切除術.胸膜癒着術.外科的胸膜固定術の成功率は高いが.亜酸化窒素吸入による局所麻酔下のVATSでは.片側肺換気障害が進行し.また汚れた胸膜の全面検査が難しく.気腹の見逃しの危険性が高くなるという懸念もある。
一部の研究では.VATSは複雑な原発性気胸や再発性気胸の若年患者に適しており.続発性気胸には適していない可能性が示唆されています。 二次性気胸の患者さんには.胸膜修復を伴う開胸手術が現在も推奨されていますが.肺機能低下により開胸手術に耐えられない患者さんには.VATSを代替手段として使用する必要があります。
(v) 合併症とその治療
1.気胸：気胸からの出血は.胸膜癒着部内の血管が破れることで起こり.肺再開通後に自力で止血できることがほとんどです。 出血が持続し.消耗.止血.輸血が無効な場合は.開胸手術を行い.止血する必要があります。
2.気胸：結核菌.黄色ブドウ球菌.肺炎球菌.嫌気性菌などによるカゼ性肺炎.壊死性肺炎.肺膿瘍を合併することがあり.緊急にドレナージして排菌し.有効な抗菌薬（全身.局所）を選択して治療する。 気管支瘻は.持続する場合は外科的治療が必要です。
3.縦隔気腫と皮下気腫：緊張性気胸の吸引や閉鎖式ドレナージ後.ピンホールや切開部に沿って胸壁の皮下気腫が発生することがあります。 高圧ガスは肺の間質に入り.血管鞘から肺門を経て縦隔に入り.筋膜に沿って頸部の皮下組織と胸部・腹部の皮下組織に入る。 その結果.胸骨の後ろの痛み.息切れ.チアノーゼ.血圧低下.鼻甲介の狭窄や欠損.心音と一致する縦隔の遠心音や破裂音などが発生するのです。 皮下気腫と縦隔気腫は.胸腔内のガスが排出され減圧されると.ほとんど自分で吸収することができます。
(VI) 併存疾患の管理
1.妊娠に伴う気胸
女性の気胸の発生率は男性に比べて低いのですが.妊娠可能な年齢の女性が気胸になることは珍しいことではありません。 妊娠・出産時の気胸は再発率が高く.母体と胎児に危険を及ぼす可能性があります。 初期の文献では.長期の胸腔ドレナージ.胸腔切開.早期の妊娠終了など.積極的な治療方法が推奨されていた。 近年では.保存的治療法も同様に有効であるとする意見に変わってきています。 女性の呼吸困難がなく.胎児に不快感がなく.気胸が2cm未満であれば.一時的に観察することが可能です。 空気漏れが持続する場合は.胸腔チューブによるドレナージをお勧めします。 その後の妊娠での再発を防ぐために.出産後に侵襲の少ないテレビ支援胸腔鏡下手術（VATS）を選択することができます。
自然分娩や帝王切開時の気胸の再発を防ぐためには.硬膜外麻酔下で鉗子や吸引を用いて満期前に胎児を取り出すことが最も安全な方法である。 帝王切開を選択する場合は.針麻酔がより適切である。
2.閉鎖性肺気胸（CPTX）
自然気胸の特殊なタイプで.臨床的には女性の月経周期中に再発する自然気胸を特徴とする。 病因は不明で.子宮内膜症や横隔膜卵円孔が関係している可能性があるという。 右側が主体ですが.左側や両側にも発生します。 骨盤内.胸腔内.腹腔内に子宮内膜症があり.小さな横隔膜の卵円孔が存在する患者さんが多く見られます。 月経周期中に起こる横隔膜および/または胸膜.肺における異所性子宮内膜の自然脱落は.自然気胸を引き起こす主な原因であり.CPTXの原因となります。 また.月経時の不規則な収縮は.子宮腔内のガスを促し.卵管を経由して腹腔内に入り.このとき横隔膜の微細孔を塞いでいた異所性子宮内膜が剥がれ.横隔膜チャネルが開いてガスが胸腔内に入り.発生するのだ。
月経気胸の治療には.呼吸器科.胸部科.産婦人科の医師が協力することが必要です。 治療は.子宮内膜の剥離が起こらないように.患者さんの月経周期を変えることで実現されます。 この方法は.子供を持つ必要のない高齢の患者さんに適しています。 CPTXで子宮内膜症の部位が明らかで.内科的治療で結果が出なかった.緊張性気胸がある.胸膜肥厚から肺機能不全が著しい.10～19歳の思春期の患者さんには手術療法が最適な選択肢となります。 選択肢としては.横隔膜ノッチの単純修復.横隔膜部分切除.胸膜切除.折り返し縫合による肺部分切除.単純縫合などがあります。 出産適齢期でない女性には.卵管結紮術.卵巣部分切除術.子宮摘出術などの婦人科手術も選択肢のひとつとなります。 外科的切除により気胸の再発率を2％以下に抑えることができ.最も有効なのは開胸手術＋婦人科手術（特に子宮摘出）で.ほとんど再発はない。
3.AIDSと気胸の併発
AIDS患者の5％以上が合併気胸であり.40％が両側性気胸である。 自然気胸の患者さんの25％近くがAIDSを併発しています。 ニューモスピラ症（カリニ肺炎）は.AIDS患者における気胸発症の最も重要な危険因子であり.嚢胞.肺水疱.気腹などの画像所見が認められる。 ペンタミジンエアロゾルによる予防は.気胸発症の独立した危険因子であることが研究により示されています。 さらに.全身性グルココルチコイドの使用も.この患者群における気胸発症の危険因子である。
気胸を合併したAIDS患者におけるカリニ肺炎は.持続的な空気漏出.治療の困難さ.再発.高い死亡率などの特徴を持つことが多く.そのため.気胸を合併したAIDS患者では.気胸の治療が困難である。 免疫抑制の程度が高く.CD4数が低いほど.気胸の治療効果は低くなります。 治療法としては.閉鎖式胸腔ドレナージ.胸膜癒着術.部分的胸膜癒着術などがあります。 吸引だけでは効果がないことが多い。