心臓弁膜症は.一般的で頻度の高い臨床疾患である。 近年.医療環境の改善に伴い.リウマチ性心臓弁膜症の発症率は著しく低下していますが.高齢化に伴い.弁膜の変性.心筋疾患.虚血性心疾患.代謝性疾患による弁膜病変が著しく増加しており.心臓弁膜症は人々の心身の健康を脅かす重大な疾患となっています。 65歳以上では.大動脈弁の石灰化・肥厚が29％.狭窄が2％で.これらの75％が大動脈弁閉鎖不全を併発しているというデータがあり.僧帽弁.三尖弁.肺動脈弁の変性.石灰化狭窄.閉鎖不全も増加する。 このように.弁膜症の変性とそれに伴う心不全は.高齢者の健康にとって大きな脅威となっているのです。
老人性心臓弁膜症は.老人性変性心臓弁膜症とも呼ばれ.加齢に伴い.それまで正常または軽度の異常があった弁の結合組織に変性変化と線維化が起こり.弁の肥厚.硬化.変形.カルシウムの沈着が起こり.弁狭窄および/または不全に至る臨床症状である。 高齢者の健康を脅かす重大な心血管疾患であり.特異的な臨床症状がないため見逃されやすく.誤診されやすい疾患です。 老人性心臓弁膜症は.不整脈.心不全.感染性心内膜炎.脳血管障害などの心血管合併症を引き起こしやすい疾患です。
FulkersonとNairらは.高齢者の石灰性弁膜症は.全身の代謝障害.特にカルシウムとリンの代謝障害.冠動脈疾患.リウマチや他の炎症性心疾患とは関連がないことを示唆した。
(1)弁や環状体に沈着した骨脱灰：杉原らは.コンピュータによる系統的な測定と超音波検査を組み合わせた人体シミュレーションを行い.僧帽弁輪に沈着したカルシウム塩は主に椎骨の脱灰によるものであることを突き止めた。
（2）代謝異常：Bloor研究では.糖尿病と変形性骨炎を持つ患者に石灰性弁膜症が多く.炭水化物代謝を変えることで弁膜症の石灰化の程度が有意に逆転することがわかった。
（3）弁膜症：Thompsonの研究では.65歳以上の石灰性大動脈弁狭窄症（CAS）の90％以上は通常の弁膜症の変性によるものであり.弁膜症の石灰化の程度は年齢とともに増加し.多弁症の程度は年齢とともに著しく増加するとされています。 したがって.石灰化性弁膜症は.実際には「加齢」変化であり.年齢と密接に関連した変性病変であることがわかります。
（4）性差：石灰沈着性弁疾患の50～60％は高齢の女性であり.特に僧帽弁病変が多い。 その理由として.骨粗鬆症の発症率が同年齢の男性よりも高齢の女性で高いこと.男性よりも女性に多く発症するリウマチ性僧帽弁病変のように.僧帽弁輪周囲の組織が高齢の女性で傷つきやすいことが考えられます。
(5)弁への圧力の増加：弁への圧力の増加と高速の血流せん断力により.環状部は損傷を受けやすく.組織の変性.線維組織の増殖.中性脂肪浸潤またはコラーゲン破壊が起こり.カルシウム塩沈着が促進されて石灰化過程が促進される。 臨床的には.右心弁の石灰化は極めて稀であり.弁の石灰化は弁が受ける圧力と密接に関係していることがさらに示唆される。 したがって.主に大動脈弁や僧帽弁が侵される高齢者の石灰化性弁膜症もその原因である可能性があります。
臨床症状
高齢者の石灰沈着性弁膜症はゆっくりと進行し.弁狭窄および／または不完全閉鎖を起こすが.そのほとんどが軽症で血行動態への影響も少なく.一般に患者や医師の関心を引くことが少ない。 臨床段階に入ると.狭心症.失神.うっ血性心不全などの発症により.より重症の病変であることがしばしば示されます。 この段階の患者さんの平均生存期間はわずか3年で.突然死の割合は約15％です。
高齢者の石灰沈着性弁膜症は.65歳以下の中年者の心臓弁膜症とは多くの点で大きく異なります。
CAS：高齢者の高度石灰沈着性大動脈弁狭窄症では.動悸.脱力感.息切れなどが主な症状です。 一方.狭心症は.若年層や中年層の大動脈弁狭窄症によく見られる症状です。 失神はまれではなく.心室性不整脈や伝導ブロックを伴うことがあり.僧帽弁輪石灰化を併発するとより頻繁に起こります。 一部の患者では.長引く心房細動または緩徐な不整脈により.心房に血栓.塞栓または外れた石灰化プラークが形成されやすくなり.体循環に塞栓症の症状が出ることがある。 中隔膜の石灰化が広範囲に及ぶと.房室結節.ヒルシュスプルング束.およびその近傍の伝導組織を巻き込んで伝導障害が起こることがある。
収縮期雑音はしばしば大動脈弁領域に存在し.心臓の底部よりも頂部で最もよく聞こえる（Callavardin効果）。 雑音は頸部より軸方向に伝搬する傾向があり.ほとんどが軽度から中等度の音量で.音楽的な性質を持つこともある。 弁の石灰化.弾力性.固定性の低下により.収縮初期のジェット（カラテ）音はないことが多い。 大動脈逆流性雑音の頻度は少ないが（わずか4％）.いったん拡張期雑音を認めれば.より進行した大動脈弁の石灰化を示唆する。
MAC：高齢者の僧帽弁石灰化の多くは.明らかな臨床症状を伴わない。 僧帽弁輪が侵されると僧帽弁運動の制限につながり.重度の環状石灰化が後弁を侵しその運動に影響を与えると僧帽弁閉鎖不全症を起こすことがある。 Aronowの研究によると.高齢者の心尖部に拡張期雑音があると.収縮期雑音よりも90％以上MACになる可能性が高いことがわかった。
石灰化弁疾患による僧帽弁閉鎖不全症の兆候は.一般的な慢性僧帽弁狭窄症の兆候と似ており.僧帽弁逆流があると.拡大した左心房で心房性不整脈を引き起こすことがあります。 中国では.心房細動を発症した中間膜疾患患者の68.2％が左心房の肥大を有しています。 僧帽弁閉鎖不全症の存在は.細菌性心内膜炎と関連している。 大動脈塞栓症は.石灰化した動脈瘤の剥離が原因で.脳や網膜などの重要臓器に塞栓を起こす可能性がある。
合併症：
不整脈.心不全.感染性心内膜炎.脳血管障害などの合併症が起こることがあります。
(1)不整脈：心臓弁膜症患者の約8割に不整脈があり.一般的には心房性不整脈.房室ブロック.病的洞房結節症候群などです。
（2）心不全：35％～50％がうっ血性心不全であり.心機能はほとんどがクラスII～IIIの範囲であるという報告もあります。 心不全を併発した患者さんの年間罹患率.死亡率は15％です。
(3)心臓突然死：心臓弁膜症の変性による最も深刻な合併症です。 致命的な不整脈や心不全を引き起こし.重度の弁狭窄や弁閉鎖不全を併発すると.突然死することがあります。 突然死は約20～25％の患者さんで報告されています。
（4）感染性心内膜炎 本疾患による感染性心内膜炎の発症率は.検出方法の発達により.以前の約15％から増加しました。
(5) 塞栓性脳卒中：僧帽弁輪が石灰化すると.心原性塞栓性脳卒中のリスクが2～4倍に上昇するというデータがあります。 国内の研究では.僧帽弁石灰化で脳梗塞を合併する症例が26.8％確認されており.僧帽弁石灰化が血栓症の基礎になっていることが示唆されています。
診断
初期には臨床症状がなく.狭心症.心不全.失神などの後期症状の特異性がないため.診断が遅れることが多い。 しかし.超音波診断技術の発達により.その診断は格段に向上し.心電図やX線検査との併用により.他の循環器疾患による石灰化も除外することができます。
治療法
現在のところ.本疾患の進行を効果的に食い止めることはできません。 治療は主に.①心機能が代償され.臨床症状のない患者に対しては.動的に状態を観察することができ.一般に治療の必要はない。 高血圧.冠動脈疾患.糖尿病などの各種素因の治療.心不全.不整脈.感染性心内膜炎.塞栓症などの各種併存疾患の予防と治療を積極的に行うこと ②房室ブロック.洞不全症候群などの合併症を発症した患者には速やかにペースメーカーを設置し.症状のある患者は定期的にフォローし事故を防止することです。 (4) 血行動態に重大な障害を伴う重度の弁石灰化を有する症候性患者には.手術などのインターベンション治療を勧める。
(1)内服薬：対症療法が主体である。 心不全が生じた場合は.ジギタリスなどの強心薬.血管拡張薬.利尿薬などを使用することがあります。 狭心症がある場合はニトログリセリンなどのカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を投与することがあります。 緩徐な不整脈や房室ブロックがある場合.特に失神がある場合は.速やかに人工ペースメーカーを装着する必要があります。 カルシウムやリンの代謝を改善する薬やカルシウム拮抗薬は.石灰化の予防や治療効果は認められていない。
(2)弁置換術：現在では有効な治療法として受け入れられている。 手技の改善により.死亡率は大幅に減少している（約3％～18％）。 現在.世界で年間73万人以上の高齢者が弁置換術を受けています。 弁置換術後の5年生存率は.75歳以上の高齢者で70.8%.心機能がIV度からII度に改善した人で99.6%です。 冠動脈バイパス移植術も受けた重症冠動脈疾患の人の予後は.さらに顕著に改善します。
手術適応：現在.経弁膜下圧差≧50mmHg.開口面積≦0.75cm2が「ゴールドスタンダード」と提唱されることがほとんどです。 MACの症状がない重症僧帽弁閉鎖不全症患者においては.運動耐容能を評価し.症状がある軽度から中等度の僧帽弁閉鎖不全症患者においては.血行動態モニタリングを行い.運動時に肺動脈と肺静脈の複合高血圧になっているかどうかを客観的に評価する必要がある。
②予後に影響を与える要因：年齢：高齢になると罹患率.死亡率が高くなる。 術後1年の死亡率は70歳以上では70歳未満の2.5倍.心機能：術前に心機能が著しく低下していた場合.死亡率は正常心機能者の5～20倍.冠動脈疾患：重症冠動脈疾患（冠動脈狭窄率70％以上）の場合.非冠動脈疾患の場合に比べて術後の死亡率は2.7倍.肺・肝・腎疾患や糖尿病の末梢血管疾患を有する場合は予後不良.5経弁圧差：一般的には経弁圧差と関係する。 一般に.手術生存率は経弁膜下圧差と逆相関する。 周術期の弁置換術における主な死亡原因は.心拍出量低下.重症心室性不整脈.人工弁内膜炎.脳合併症.腎不全の順で.死亡に関連する主な要因は.心筋保護が不十分.心臓ブロック時間120分以上または体外循環時間160分以上.弁手術歴.心胸郭比0.7以上.術前心機能分類Ⅲ・Ⅳ級.大動脈狭窄症 クラス.大動脈弁狭窄症など。
③バルーン弁形成術（PBAV）：1986年に臨床導入されて以来.PBAVは重要な非外科的治療法となっています。 安全で安価。 患者さんにも受け入れられやすく.特に外科的な治療が困難な高齢の患者さんに適しています。 主な合併症は出血.低血圧.塞栓症.逆流であるが.いずれも軽度である。 Acarは78歳以上の高齢者56名にPBAVを行い.成功率は93％であった。 心膜タンポナーデがある場合の成功率は1.8％であった。 急性心筋梗塞は3.6％.血管外傷は5.3％であり.総死亡率は7.1％であった。
しかし.PBAV後の術後弁再狭窄は大きな未解決問題であり.Wallerはバルーン拡張が主に大動脈壁を拡張し石灰化プラークを破裂させ.術後再狭窄は過度に拡張した大動脈壁の弾性収縮によるものではないかと述べている。 いくつかの追跡調査の結果では.術後5〜17ヶ月の患者の約80％に弁膜症再狭窄が起こっている。 このように後期の再狭窄が不釣り合いに高いため.近年.PBAVは短期的な症状緩和のための緩和療法に過ぎないという意見もある。
適応：経皮的バルーン大動脈弁形成術は.狭心症.失神.心不全.心肥大の4症状のうち1つを有する軽度の逆流を伴うか伴わない大動脈狭窄症で.大動脈開口面積＜0.75cm2.経弁口圧力差＜6.67kPa（50mmHg）.もしくは症状が軽いが経弁口圧力差＜9.33kPa（70mmHg）で.拒否するか.我慢する患者への適用となる。 外科的弁置換術を拒否または忍容できない人。
禁忌：(i)大動脈弁狭窄症に中等度または重度の大動脈弁逆流を合併している。 (ii)心臓カテーテル検査が禁忌である。 (iii)重度冠動脈疾患や外科的治療を必要とする他の弁膜症がある場合。
PBAVの成功基準：(i)経大動脈圧差が50％以上減少.(ii)開口面積が25％以上増加.(iii)雑音の減少または消失.(iv)心拍出量が増加。
加齢性心臓弁膜症の予後と予防
(1) 予後：本疾患の発症と進行を確実に止める方法はありません。 臨床的には軽症であることがほとんどで.いったん症状が出ると急速に病状が悪化し.不整脈や心不全などの重篤な合併症で死亡することがほとんどです。
(2)予防：病因・病態が十分に解明されていないため.予防対策はまだブレイクスルーしておらず.主に次のようなものがあります。
高血圧.高脂血症.糖尿病.冠動脈疾患.大動脈弁狭窄などの素因を積極的に治療すること。
心不全.不整脈.感染性心内膜炎.血栓症などの合併症に対する積極的な予防と治療。
近い将来.さらに病態解明が進めば.心臓の変性を遅らせたり.弁膜症に有効な治療法が見つかり.発症率や死亡率が大幅に減少することが期待されています。