化学療法は.妊娠性絨毛腫瘍の管理において重要な役割を担っています。 一方では.化学療法は妊娠性絨毛新生物に対する治療の主役であり.ほとんどの患者さんでは化学療法だけで治癒を目指すことができます。 一方.患者が化学療法に対して耐性を獲得すると.治療効果が大きく損なわれ.耐性による病状の進行が妊娠性絨毛腫瘍の大きな致死的要因となります。 したがって.化学療法の適用の質は.妊娠性絨毛腫瘍の有効性を左右する大きな要因であり.高い優先順位を与える必要がある。
腫瘍専門医のチーム編成は大きな潮流であり.現在もその流れは続いています。
妊娠性絨毛腫瘍は.まれで悪性度の高い婦人科腫瘍であり.臨床的・病理的特徴や治療の選択肢に特徴があります。 一方.稀な腫瘍であるため.多くの婦人科腫瘍専門医であっても.年に数例しか診ないことが多く.診断や治療において有効な経験を蓄積することが困難である。 一方.妊娠性絨毛新生物は治療によって良好な結果が得られるため.無秩序な治療による予後不良は特に残念なことです。 私たちの臨床では.薬剤耐性患者の大多数が中心から外れた無秩序な化学療法で治療されており.非常に深刻な結果も出ている。 以上のことから.妊娠性絨毛新生物の治療は.化学療法を含め.経験豊富な専門医のいる施設に集中させることが望ましいと考えます。
妊娠性絨毛新生物の症例を地理的に優れた病院の専門医が治療する病院に集中させることは.治療の標準化に資するだけでなく.経験の蓄積や臨床研究の発展につながり.妊娠性絨毛新生物の診断と治療の成果を向上させる。 例えば.イギリスやアメリカでは.公費負担の医療制度がもたらした厳格な紹介プロセスにより.妊娠性絨毛新生物の症例が2つのセンターに集中して治療され.全体の治療成績が大きく向上していますが.アメリカでは.妊娠性絨毛新生物センターはいくつかあるものの.強制的な紹介制度はなく.多くの患者がセンター以外で治療を受けていて.全体の治療成績はほとんど向上していません。
妊娠性絨毛腫瘍が化学療法で良好な結果を得られる理由は.この腫瘍の2つの優れた特徴.すなわち腫瘍細胞の増殖時間の短さとヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の分泌能力に深く関係しており.前者は妊娠性絨毛腫瘍が化学療法に非常に敏感であると決定付けるものである。 前者は妊娠性絨毛腫瘍が化学療法に非常に敏感であることを決定し.後者は腫瘍の負荷の変化を敏感かつ特異的に観察することができるので.それに応じて治療戦略を調整することができる。
どのような腫瘍でも.化学療法剤とレジメンの選択は腫瘍の特徴に合わせる必要があります。 妊娠性絨毛腫瘍細胞は増殖時間が約48時間と短く.DNA合成が非常に活発であるため.代謝拮抗薬に対して非常に敏感であることを意味します。 国内外の一般的な経験では.妊娠性絨毛腫瘍に対する第一選択薬は主に代謝拮抗薬（5フルオロウラシル.メトトレキサートなど）であり.第一選択薬の併用化学療法レジメンも主要成分として代謝拮抗薬を含んでいることが分かっています。 代謝拮抗薬を含まないレジメンは.通常.白金およびパクリタキセルを含むレジメンのような第二選択レジメンであり.薬剤耐性のために第一選択レジメンが無効となった患者に主に使用されます。
初回治療の成否が妊娠性絨毛腫瘍の予後に大きな影響を与えることはよく知られている。 しかし.残念ながら私たちの臨床では.初回治療時の化学療法剤の使用や不規則な化学療法レジメンによる薬剤耐性.妊娠性絨毛腫瘍の特性を理解していないために他の腫瘍の化学療法レジメンを参考にしたり.出所のわからないレジメンをランダムに組み合わせて使用することは珍しくありません。 妊娠性絨毛腫瘍の一般的な化学感受性により.どの化学療法剤もある程度の有効性を持つ傾向があり.予後不良の患者は厳密なフォローアップを受けずに別の場所に紹介されることが多いため.このようなレジメンの使用者はこれらのレジメンの有効性を過大評価する傾向があり.それらが引き起こす害は永久に続きます。 イノベーションは奨励されるべきだが.科学的調査は臨床研究の原則に従って行われるべきであり.エビデンスに基づく医療と医療倫理の原則に沿った臨床的検証を繰り返す必要がある。 特に.プライマリケアにおける妊娠性絨毛腫瘍の患者さんについては.すでに有効性が証明されている化学療法レジメンがいくつかあることから.腫瘍の特徴に基づかない薬剤やレジメンの選択を続けることは明らかに不適切である。
適切な薬剤を選択することに加えて.その使用にあたっては合理的な手段を講じる必要がある。 薬剤の使用順序としては.まず細胞周期非特異的薬剤を使用し.腫瘍細胞が大量に死滅した後.それまで静止していた細胞が増殖周期に入るようにし.その後に細胞周期特異的薬剤を使用すると.腫瘍細胞の殺傷効果が最も高くなる。
どのような化学療法レジメンを使用する場合でも.その前に原文文献を探し.よく勉強して.妥協せずに徹底的に理解し.有効性の低下や薬剤耐性の誘発を避けるために.恣意的に投与量を減らしたり化学療法間隔を延長したりしないことが最善であると考えます。 化学療法間隔はレジメンによって大きく異なるので.混同しないように注意することが大切です。 化学療法間隔は通常.現在の化学療法の1日目と次の化学療法の1日目の間の時間間隔ではなく.化学療法を中止した日数を意味する。 5FU+KSMのように1コースの化学療法の日数が比較的長いレジメンの場合.化学療法間隔の意味を誤解した結果が深刻になることが多く.化学療法間隔が短いと深刻な副作用が出ることも珍しくないので.十分に注意しなければならない。 EMA/COやEMA/EPの場合.15日間のCO（またはEP）後に次のEMA/CO（EMA/EP）を開始するのではなく.1週間のEMAと隔週のCO（またはEP）を使用し.毎週化学療法を行うのがアプローチとなります。 また.子宮外妊娠と妊娠性絨毛腫瘍に対するMTXの使用の混同が.臨床現場で時々見られます。 上記はいずれも重大な結果をもたらす可能性があり.軽んじてはならない。
妊娠性絨毛新生物に対する化学療法は主要な治療法であり.唯一の治療法ではないこと.化学療法の経路として静脈内投与が唯一のものではないことに注意する必要があります。 最良の結果を得て毒性を軽減するためには.患者の特徴に基づいた個別的かつ包括的な治療法を採用することである。 特に.薬剤抵抗性の妊娠性絨毛腫瘍の患者さんには.手術を含めた併用療法を採用することが重要です。 特に新しい化学療法を開始する場合.潜在的な毒性に関する知識は十分とは言い難いことが多い。 毒性副作用の発生は.患者の健康を損ない.QOLを低下させるだけでなく.追跡治療の遅延を引き起こし.化学療法抵抗性を誘発し.重症の場合は直接生命を脅かすことになる。 さらに.重篤な毒性副作用の発生は.医師と患者双方の信頼を損ない.治療の効果的な実施に影響を及ぼすこともある。
癌の化学療法に携わる医師としては.一般的な化学療法の毒性について十分な知識を持ち.対処することができるのはもちろん.特殊な化学療法の毒性についても深い知識を持つ必要があります。 他の婦人科悪性腫瘍と比較して.妊娠性絨毛腫瘍の化学療法レジメンは.使用する化学療法剤の種類および/または用量の点で特徴的であり.したがって.認識し.真剣に対処すべき異なる毒性を有している。 例えば.5FUによる下痢症や心筋障害.メトトレキサート（MTX）による腎尿細管障害.VP16による二次腫瘍は.婦人科悪性腫瘍の化学療法ではほとんど遭遇しないが.妊娠性絨毛腫瘍の化学療法では遭遇する可能性のある問題だ。 特に.5FUは異常下痢を起こすことがあり.十分な認識がなく化学療法を継続したり.下痢発症後に収斂剤を誤用し.適切な治療が行われないと非常に深刻な事態になる。 MTXの高用量投与では.水分補給と尿のアルカリ化.テトラヒドロ葉酸による緩和が必要で.そうでなければ重篤な毒性副作用が起こる可能性があります。 また.他の婦人科悪性腫瘍の化学療法ではあまり見られない.代謝拮抗剤による粘膜潰瘍の問題もある。 <顆粒球コロニー刺激因子（GCSF）の使用は.化学療法による顆粒球減少症の管理に革命をもたらしたが.その使用には多くの問題がある。 一部の病棟では.化学療法と並行してGCSFが投与されているが.これは患者の骨髄不全のリスクを伴う規制外の使用であり.避けるべきものである。 規範となる使用は.化学療法から少なくとも24時間後であるべきで.化学療法と同時に使用すべきではない。
毒性を適切に認識し管理することの重要性を考えると.化学療法レジメンを使用する前に.化学療法レジメンを十分に理解し勉強し.起こりうる毒性を認識し.対策を講じた上で特定の患者さんに治療を個別化することが重要である。
化学療法はチームワーク.コミュニケーション.協力.トレーニングが必要なシステムプロジェクトである
化学療法はチームワークが必要なシステムプロジェクトであり.担当医師の高いレベルの理論と実践の知識だけでなく.良い結果を得るために.当科の医療・看護スタッフ.連携診療科の医療・看護スタッフ.画像・検査スタッフ.患者さんとその家族が良いコミュニケーションと協力が必要である。
良いチームを作るためには.まず.化学療法に直接携わる者が.妊娠性絨毛腫瘍に対する化学療法の特殊性を理解し.きめ細かくプロセスを管理し.治療意図を達成できるように訓練することが必要です。 体重測定の正確さ.薬剤注入の順序・速度・完全性.薬剤毒性の予防・管理など.繰り返し強調し.理解した上で厳密に実施することで.化学療法の望ましい効果を得ることを目指す。
また.良い結果を得るためには.関連する臨床部門の協力が必要です。 例えば.肺転移に対する手術の詳細として.
1）一般外科では禁忌である周術期の化学療法の併用の必要性.
2）肺葉切除術では動脈結紮の前に静脈結紮が必要だが.通常は逆であること.
3）胸腔ドレーン除去時に5FU胸腔注射が必要であること.の3つがある。 また.集中治療室での化学療法が必要な重症患者もおり.これは非常に困難で危険な行為であることは確かです。 それから.妊娠性絨毛腫瘍に対する動脈インターベンションがありますが.これも他の腫瘍とは異なる多くの特殊性を持っています。 明らかに.良好なコミュニケーションと信頼関係がなければ.これらの要件を満たすことは難しく.最適な結果を得ることは困難である。
血清hCG測定と画像診断は.妊娠性絨毛腫瘍の状態の変化をモニタリングするための重要なツールである。 血清hCGの高感度.高信頼性.適時測定は.病状の変化や転帰を適時.正確に判断し.それに応じて適切な治療措置を講じるために不可欠である。 妊娠中の絨毛腫瘍患者における血清hCGの組成.大きさの順序.正常範囲は正常妊娠の場合とは異なり.検査室のモニタリング技術のレベルは.病態の診断の正確さに直結している。 化学療法では.血液.肝臓.腎臓の機能を頻繁にモニタリングし.毒性のある副作用をいち早く発見し.深刻な事態を回避する必要があります。 そのため.コミュニケーションと協力を強化し.高いレベルのサポート部門チームを作ることが重要です。
患者と家族は.化学療法チームにおける重要な当事者です。 患者さんやご家族には.妊娠性絨毛腫瘍の性質や治療可能性を知ってもらい.病気を克服する自信をつけてもらうだけでなく.治療中に起こりうる問題や治療の円滑な進行に協力する方法を知ってもらい.治療措置の目的や意義を理解してもらうことが必要です。 例えば.5FUの点滴は6～8時間一定の速度で行う必要があることを理解していない場合.患者自身が点滴速度を調整し.治療効果を損なう可能性がある。 このことは.健康教育において非常に重要なことである。 したがって.健康教育の取り組みを強化し.患者さんやご家族の理解と協力を得ることが.化学療法を効果的に行うための重要な対策となります。