概要
房室不応性頻拍（AVRT）は房室結節性不応性頻拍（AVNRT）に次いで頻度が高く、上室性頻拍の約30％を占める。 患者は動悸、心窩部不快感または狭心症、めまい、重症例では血圧低下、ショックおよび心不全を経験する。
病因
潜因性バイパス病変を伴うAVRTの有病率は不明である。 潜因性バイパス病変を伴うAVRT患者は小児から高齢者までみられるが、若年者にやや多い。 若年者は器質的心疾患を有していないことが多く、高齢者は様々な器質的心疾患を有している可能性がある。 AVRTを伴う前駆興奮症候群の患者のほとんどは、器質的心疾患の臨床的根拠がなく、ごく一部に肥大型心筋症やリウマチ性心疾患を合併することがある。
症状
1.前駆動型房室頻拍
AVRTは早期に発症し、動悸、心前庭の不快感や狭心症、めまい、重症例では血圧低下、ショック、心不全を伴う。AVRTエピソード中の心拍数はAVNRTよりわずかに速いことがあるが、ほとんどは同じ範囲である。 心拍リズムは完全に規則的で、心音は同じ強さである。 頻脈時には、心房拡張と抗利尿性ナトリウム排泄因子の分泌増加により、頻脈終了後に多尿が起こることがある。 一般に、心拍数が160回/分を超えると動悸や胸苦しさを感じ、200回/分を超えると血圧の低下、めまい、失神を起こすこともある。
2.逆行性房室頻拍
臨床症状および臨床経過は前向性房室頻拍より重篤で危険である。 発症時の心拍数は毎分140～250回で、多くは毎分200回前後である。 心拍数が毎分150回以上になると、重大な症状や血行動態障害を生じる。 狭心症、心原性ショック、失神を合併することが多い。 重症の場合、心室性不整脈や突然死に至ることもある。
検査
1.心電図検査
(1)前向性房室頻拍の検査 ①心拍数は150～240回/分、多くは200回/分以上で、突発性と消長を繰り返す。 P′波開始時の心房P′波は頻拍時のP′波形態とは異なる。 また、洞P波とも明らかに異なる。 (心房性または心室性前収縮の適時の自発的または電気的刺激は、発作を誘発し、終了させることができる。 患者によってはQRS波の電気的交替が起こることがある。 頻拍エピソードを開始する拍動（心房性前収縮期）のP′-R間隔は急激に延長しないことから、AVRTは房室結節二重チャンネルの関与を必要としないことが示唆される。 (vi）迷走神経の興奮（頸動脈圧迫など）は頻拍を停止させる。 (7) 機能的な束枝ブロックは頻拍エピソードの発症時に容易に起こりうる。 束枝ブロックがバイパスの同じ側で起こった場合、R-R間隔は30ms以上延長し、束枝ブロックがバイパスの反対側で起こった場合、R-R間隔は変化しない。 (8)同じエピソードで正常なQRS波形が存在することもあれば、束枝ブロックを伴うQRS波形が存在することもある。 心房、心室、房室伝導系、バイパスは折り返しループの必要な部分であり、頻拍エピソード中は常に1：1の房室関係が維持される。 2度以上の房室ブロックがある場合、欠拍があればAVRTは確実に除外できる10。優性前駆刺激バイパスによる前向性AVRTの場合、頻拍発生時にδ波が消失し、頻拍の発生がない場合は、P-R間隔が短く、QRS波形が広く、δ波を伴う典型的な前駆刺激症候群を呈する。
(2)逆行性房室回帰性頻拍の検査 ①心拍数は150～250拍/分、多くは200拍/分前後。 全く正常。 逆行性P′波はQRS波の後に出現し、R-R間隔の前半に位置する。 (iii) 幅の広い異常QRS波は0.12秒以上、多くは0.14秒前後の完全な前駆興奮パターンを示す。 広QRS波頻拍を呈する。 適時電気刺激により発作を誘発・終息させることができる。 頸動脈圧迫などの迷走神経興奮を用いると頻拍を終息させることができる。
(3)多発性房室バイパス頻拍の検討 (1)洞調律では、心房興奮が異なるバイパスを介して心室に伝わり、電気軸の変化や異なるパターンが生じる。 房室バイパスが複数ある場合、前伝送性房室頻拍と逆行性房室頻拍が交互に起こると、帰還経路の変化により心周期が一定しない。
2.電気生理学的検査
(1) 逆行性房室頻拍の検討 (1) 誘発性心房前刺激（房室結節複合二重経路を除く）ではSRの跳躍的延長はなく、SRの臨界的延長によりバイパス経路の心室端がすでに逆行性有効不応期を脱したときにインパルスが到達する限り、不応を形成することができる。 発作性エピソードの頻度は速い：ST-T波またはT波で明らかな逆行性P′波が認められ、R-P＜P-Rであり、心室性心房伝導が心房伝導より速いことを示し、食道リードのR-P間隔は≧70MSである。 ③各リードにおけるP′波の極性は、バイパスが取り付けられている心房の位置を反映している。例えば、左自由壁のバイパスはⅠ、AVLリードにP′波を有し、傍中隔バイパスおよび後中隔バイパスはⅡおよびⅢリードにP′波を有する、 AVFリードにP′波。 発作性発作の患者では、バイパスの同側束枝が機能的にブロックしていることが多いが、これは房室伝導が速いため、不応期が同側束枝の有効不応期より短く、心房への逆行性伝達のインパルスはバイパスの心室端に到達する前に対側束枝の下行性伝達に迂回しなければならず、その結果、不応ループが延長し、不応時間が長くなり、心拍数が遅くなり、R-P間隔が延長する。 バイパスと同じ側に束枝ブロックがある場合、V-A間隔はブロックがない場合に比べて25MS以上延長する。 心房は不応ループの一部であるため、タイミングよく心房収縮前刺激を行うことで不応を遮断することができる。 (6) 頻拍のエピソードは、しばしば交互のQRS波および/または交互の心周期の長さを伴い、このQRS交互を伴う狭いQRS頻拍は、OAVRTの判定に非常に特異的である(96%)。 (7) 偏心性逆心房興奮の一連の中で最も早い心房脱分極は、バイパスに近い心房で起こる。 偏心性逆心房興奮の最も早い順序は、バイパスに隣接する右心房での心房興奮のA波の記録、次いでHitchcock束でのA波の記録、最後に冠静脈洞開口部でのA波の記録であった。
(2) 逆心房心室頻拍の検討 ①心室興奮は偏心的で、心房ペーシングで最大前駆興奮を起こしたときと同じQRS波形を示す。 心房波と心室波は1：1で伝導する。 (心室性前駆興奮がヒルシュスプルング束や心房を興奮させなかった場合、頻拍は停止する。 (心室ペーシングでも頻拍でも心房興奮の順序は同じである。 一般に、単一バイパスと正常房室伝導系との間の臨界距離は4cm以上である。 (6) 逆行性心房興奮のシーケンス：興奮は房室結節から左右の心房に対称的に逆行性に伝達される。 (7) 典型的な逆行性房室頻拍では、常に海馬束が最初に脱分極し、その後心房の逆行性興奮が続く。 したがって、H波は常にA波に先行する。 (8) 頻拍は適切な同期前の電気刺激により誘発または停止される。 AAVRTは通常房室ブロックによっても停止する。 AAVRTの電気生理学的基盤は、バイパス伝導系と房室伝導系のシスおよび逆行性有効反応期間が比較的短いことと、房室伝導系におけるタイミングのよい前周期収縮の伝導遅延が組み合わさってAAVRTの発症に至ることである。
(3) 複数の房室バイパス不応性頻拍の検討 (1) バイパスとバイパスの間の折り返し、(2) ケント束とマハイムの束の間の折り返し、(3) マハイムの束の末端または接合心室バイパスと房室束バイパスの間の折り返し。
診断
主に心電図と心臓電気生理学的検査による。
合併症
房室頻拍は、器質的心疾患のある患者や逆流性房室頻拍のある患者で発現する。 房室頻拍は心室速度が速く、持続時間が長いため、失神、狭心症、心原性ショック、低血圧、心不全を合併することがあり、重症例では突然死することもある。
治療
持続時間が長く、明らかな症状を伴うエピソードが頻発する場合は、エピソード終了後の予防が必要である。
1.薬剤による予防
急性発作を抑制する薬剤は、原則としてすべて再発を予防することができるが、再発予防の効果は急性発作の抑制よりもはるかに低い。 一般的に使用される薬剤は、ジゴキシン、ベラパミル、β遮断薬、アミオダロン、プロパフェノン（心不全治療薬）などである。
2.カテーテルアブレーション
現在、カテーテルアブレーションは本疾患の治療において非常に良好な成績をあげており、本疾患を根絶する方法であり、治療の第一選択である。
予後
本疾患と心臓器質性疾患との間に明確な関係はなく、肉体的・精神的労作やストレスの後に突然発症することが多い。 持続時間が長くなく、心拍数が200回/分以下で、一般に重篤な血行動態障害がなく、適切な薬物療法で発作をコントロールできる限り、ラジオ波焼灼術は根治的治療となり、予後は良好である。 しかし、もともとの心臓器質的疾患があり、発作時の心拍数が200回/分、発作時間が長すぎる場合、血圧低下、失神、心不全症状が現れることもあり、予後が悪くなるため、積極的に治療し、できるだけ早くラジオ波焼灼術の再発を抑える必要があります。
予防
1.治療中の慢性患者
薬物療法は、不応環に直接作用したり、自発性前収縮などの誘発因子を抑制することで再発を抑制することができる。 薬物療法の適応には、通常の生活に支障をきたすようなエピソードが頻発する患者や、症状が重篤で、カテーテルを用いたラジオ波焼灼療法を受けたくない、あるいは受けられない患者が含まれる。 発作的、短期間、または軽度の症状の患者には薬物療法を行わず、頻脈エピソードに対して必要なときに薬物療法を行うこともある。
2.薬剤による屈折率抑制効果
薬物による屈折抑制作用は交感神経の興奮によって打ち消されることがあり、身体活動時や不安時には薬物の効果はほとんど消失する。 したがって、日常生活や仕事において、精神的緊張や過度の疲労を避け、規則正しい生活、楽観主義、情緒の安定を心がけることで、この病気の再発を抑えることができる。