肝細胞がんは.進行した段階で発見されることが多いため.難治性で患者さんに大きな苦しみを与える悪性腫瘍です。 多くの場合.臨床医は全国的に公表されている肝臓がんの治療ガイドラインを参考に.患者さんの治療計画を立てています。
そして.中国で発行されるガイドラインは.米国で発行されるものと異なっているのです。 具体的にはどのような違いがあるのでしょうか。
外科的切除：中国での手術の適応がより甘くなる
条件が許す限り.肝臓がんの患者さんには外科的切除が最善の治療法です。
しかし.肝臓がんの患者さんの多くは.腫瘍が大きすぎるか.肝臓だけでなく全身に広がっており.腫瘍の完全除去が望めないような他の肝障害の原因があるため.腫瘍を除去することはできません。
そこで.ガイドラインでは.肝硬変や肝外転移のない患者さんに対して.ステージングを行うことにしました：
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- ステージIa：腫瘍が1つだけで.直径が5cm以下
- ステージIb：腫瘍が1つだけで.直径が5cm以下
- ステージIb：腫瘍が1つだけで.直径5cmを超えるもの.または腫瘍が2～3つで直径3cm以下のもの
- ステージIIa：腫瘍が2～3個で直径3cm以上
- ステージIIa：腫瘍が2～3個で直径3cm以上
- ステージIIa：腫瘍が2～3個で直径3cm以上
- ステージIIa：腫瘍が2～3個で直径3cm以上。
- ステージIIb：腫瘍が4個以上。
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ステージIa.Ib.IIaの患者さんは肝予備能が高く.中国のガイドラインでは外科的切除の第一適応としています。ステージIIbの患者さんについては.術前補助療法後に手術を検討することができます。
しかし.NCCN（National Comprehensive Cancer Network）のガイドラインでは.多発性腫瘍（3個以上）の患者さんに手術を行うべきかどうか.疑問視されています。
中国での手術適応は米国よりも緩やかであり.患者さんはより積極的に根治手術を目指されていることは明らかです。
また.中国のガイドラインでは.切除不能な患者に対して経カテーテル的動脈化学塞栓療法 （TACE）.外部照射.肝動脈結紮カニュレーションなどの術前補助療法により.一部の患者では腫瘍が縮小して手術が可能になると示唆されています。 再発リスクの高い患者さんや静脈がん血栓症の患者さんには.術後に補助療法を行うことで患者さんの生存期間を延長することができますので.それぞれご紹介しています。
米国のガイドラインでは.術前・術後の補助療法の問題については言及されていません。
肝移植：中国では肝癌に対する肝移植がより広く行われるようになった
肝臓移植とは.病気になった肝臓を摘出し.別の人の健康な肝臓と取り替えることで.肝臓がんを完全に治す手段である。 肝硬変や非常に大きな腫瘍のある患者さんには.肝移植が主な治療選択肢になることもあります。 肝移植の有効性は.米国でも中国でも認められています。
しかし.患者さんが肝移植治療の良い候補者であるかどうかは.どのように判断するのでしょうか？ ここが米国と中国の基準の相違点である。
肝移植の適合性の基準
米国では.ミラノ基準とカリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）基準が主に使われています。
中国には.統一された規格がありません。 中国では.杭州基準.上海復旦基準.華西基準.三亜コンセンサスなど.いくつかの機関や学者が異なる基準を提唱しています。 大血管浸潤.リンパ節転移.肝外転移がないことについては.いずれも比較的一貫しているが.腫瘍の大きさや数については.それぞれ条件が異なる。
米国で採用されている基準と比較すると.我々の基準はいずれも程度の差こそあれ.肝細胞癌に対する肝移植の範囲を拡大しており.より多くの肝細胞癌患者が肝移植の恩恵を受けることができるかもしれないが.術後全生存率と無腫瘍生存率を著しく低下させることはない。 どの基準が患者さんにとってより有益であるかを明らかにするために.多施設共同研究が必要である。
肝移植後の治療法の選択肢
肝移植後の患者さんはどのような治療を受けるべきなのでしょうか？ また.米国と中国の違いもあります。
腫瘍のステージや血管侵襲の違いにより.肝臓がんに対する肝移植後に腫瘍の再発を経験する患者もおり.一度再発すると移植後の生存率を著しく低下させる可能性があります。
中国では.移植後早期のカルシウム制御ホスファターゼ阻害剤の投与量を減らしたり.ラパマイシン標的（mammalian target of mTOR）阻害剤を使用する免疫抑制レジメンが腫瘍の再発防止と生存率の向上に用いられています。
ただし.この療法は米国のガイドラインでは推奨されていないため.臨床研究によってその有効性をさらに確認する必要がある。
局所治療：中国における放射線治療の多様なアプローチ
肝細胞がんの患者さんの多くは肝硬変を併発しているか.診断された時点ですでに中・後期であることがほとんどで.外科的切除が可能な患者さんは20～30％程度と少ないのが現状です。
手術が受けられない患者さんはどうするのでしょうか？ 局所治療は.このような患者さんの治療の機会を提供します。
局所治療には.局所アブレーション.動脈塞栓術.放射線治療などがあります。
局所アブレーション治療
この治療法は.医療画像技術（超音波によるガイドなど）を用いて腫瘍を局所的に捉え.局所的に物理的または化学的な方法を用いて腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種である。
中国では.高周波焼灼.マイクロ波焼灼.凍結療法.高出力集束超音波焼灼.無水エタノール注入などがありますが.米国では高出力集束超音波焼灼は推奨されておらず.残りの方法にも有意差はないと言われています。
放射線治療
について
放射線治療（X線治療）は.外照射と内照射の2つの方法に分けられます。
- 外部放射線治療とは.放射線治療装置から発生する放射線（光子または粒子）を用いて.体外から腫瘍を治療する方法です。
- 内部放射線治療は.体内の管や針の通り道を通って腫瘍に放射性核種を埋め込むことで.肝臓がんの局所治療に有効な方法です。
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米国と中国では.内照射療法の実施方法にいくつかの違いがあります。 中国では.Yマイクロスフェア療法.Iモノクローナル抗体.放射性ヨウ素油.I粒子注入など様々な内照射療法がありますが.米国の肝癌治療ガイドラインではYマイクロスフェア療法のみが推奨されています。
動脈塞栓療法
について
TACE療法（インターベンション治療）は中国で行われており.現在.肝臓がんに対する非外科的治療の代表的なものとして認識されています。 しかし.TACEに加えて.経カテーテル動脈塞栓術（TAE）や薬剤を封入したマイクロスフィア塞栓術（経動脈的 化学塞栓術 with drug-embolization ）が行われるようになりました。 eluting beads, DEB-TACE）の治療法です。
全身療法：中国で推奨される標的薬と免疫薬の数は少ない
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肝臓がんの全身療法には.全身化学療法.標的治療.免疫療法があります。
全身化学療法
化学療法は進行した悪性腫瘍に対する一般的な治療法であり.化学療法剤が体内に入ると.体内で急速に増殖する細胞（腫瘍細胞と活発に増殖する正常細胞の両方）を「掃除」して腫瘍細胞を殺し.がんを治療します。
中国で使用されている主な化学療法剤は.オキサリプラチンと三酸化二ヒ素（ヒ素）を含むFOLFOX4レジメンです。
しかし.化学療法剤は治療中に「敵と患者」を区別しないため.活発に増殖している細胞をすべて取り除き.腫瘍細胞を殺す一方で.体内の多くの正常細胞を「偶然」傷つけ.大きな副作用をもたらします。 米国のガイドラインでは.この治療法の効果は限定的であるとされています。
標的治療
について
腫瘍細胞と正常細胞を識別して.腫瘍細胞だけを殺す薬はないのでしょうか？
悪性腫瘍の発生には.正常な組織や細胞をがん化させたり.腫瘍の増殖や転移を促進する一群のタンパク質（通常は変異した遺伝子断片により発現する）が存在します。 これらが不活性化されると.腫瘍細胞の増殖や転移のプロセスが阻害され.悪性腫瘍の発生が阻止される。
そこで科学者たちは.これらのタンパク質（あるいは遺伝子断片）を標的とした薬剤を開発してきた。
このような治療を「分子標的治療」といい.これらの薬剤を「分子標的薬」と呼んでいます。
現在.米国で販売されている肝臓がんの標的治療薬には.ソラフェニブとレゴラフェニブがあります。 NCCNでは.全身療法の第一選択薬としてソラフェニブを推奨しており.レゴラフェニブはソラフェニブが無効となった後の第二選択薬として.NCCNガイドラインでも推奨されている薬剤です。
中国ではソラフェニブのみがガイドラインで推奨されており.肝細胞がんに対するレゴラフェニブは2017年12月に承認されましたが.まだガイドラインで推奨されていません。
免疫療法
について
免疫療法は.生物学的療法や生物学的反応修飾療法とも呼ばれ.体の防御機構を利用してがんと闘う治療法である。
白血球は.病気に対する体の最初の防御線である。 免疫療法は.様々な方法で白血球を刺激し.がんに対する免疫反応を高めることができますが.健康な組織にはほとんど影響を与えません。
中国で一般的に行われている免疫療法には.免疫調節剤（インターフェロンα.チミジンα1など）.免疫チェックポイント阻害剤（CytotoxicTlymphocyte-Associated antigen-4, CTLA-4; Programmed cell death protein-1, PD-1; Programmed death-α2, PD-2, PD-3, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4, PD-4 など）等があります。 1.PD-1；プログラム細胞死タンパク質リガンド.PD-L1）.腫瘍ワクチン（樹状細胞ワクチンなど）.細胞性免疫療法（サイトカイン誘導キラー細胞）。
中国では.免疫チェックポイント阻害剤のナブマブはまだ臨床第3相試験中です。 米国ではNCCNガイドラインでナブマブの使用が推奨されており.肝臓がんに対する免疫療法の新時代を切り開くものとなっています。
多職種協働ケア
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また.米国と中国では集学的治療（MDT）の考え方にも違いがあります。
米国では多職種連携を重視しており.MDTは米国では一般的でよく実践されているがん治療のアプローチである。 米国では多職種連携に力を入れており.MDTは一般的でよく実践されている。 中国の学者もこのモデルを試行錯誤しているが.中国は伝統的な専門外来制度.まだ蓄積されていないエビデンス.経済水準などから.まだMDTの初期段階である。