冠動脈疾患の罹患率の増加や心筋梗塞の生存率の上昇に伴い.冠動脈疾患の適切な診断と合理的な二次予防は.循環器内科医にとって基本的な要件になっています。 侵襲的冠動脈造影は冠動脈疾患診断の「ゴールドスタンダード」ですが.冠動脈疾患の「スクリーニング」の手段ではなく.医療機関によっては冠動脈造影の陽性率が50％以下となり.医療資源の大きな浪費となっています。 近年.様々な非侵襲的画像検査が盛んに行われるようになり.冠動脈疾患領域でよく用いられる検査としては.心エコー.心臓核医学画像（心筋灌流画像.心筋代謝画像.心臓血液プール画像など）.多層スパイラルCT.心臓磁気共鳴画像があるが.中でも心臓核医学画像はこの30年間に大きく地位を向上させている。 冠動脈疾患診断の3要素：血管.心筋.血行動態 冠動脈疾患の完全な診断には.血管.心筋.血行動態の3つの側面に関する情報が必要です。 冠動脈造影は.冠動脈の解剖学と形態に関する診断情報を提供し.狭窄の位置と範囲を決定します。 心筋灌流画像（MPI）は心筋灌流を反映し.狭窄血管と虚血心筋の関係を明らかにする。 MPIには安静時と負荷時があり.安静時MPIではすでに心筋灌流不全が顕著で心筋梗塞を除外できないが.心筋梗塞を疑う病歴のある患者.および/または心電図にクールパターンがあれば梗塞の診断に有用であると考えられる。 冠動脈疾患における心筋虚血の診断や冠動脈再灌流術後の効果判定は.負荷試験状態で行う必要があります。 心筋梗塞を伴わない冠動脈疾患患者では.冠動脈の狭窄率が90〜95％であっても.安静時にはMPIが正常に見えることがあるからである。 しかし.運動時や薬物負荷時には.狭窄冠動脈の血行動態が大きく変化し.MPIが著しく異常となることがある。 運動負荷試験と薬物負荷試験の両方が.現在最も一般的に使用されている負荷方法です。 MPIは心筋虚血の有無を定性的に判断するだけでなく.心筋虚血部位の検出.心筋虚血の範囲や程度の定量化.左室機能や心筋運動の情報を捉えることができ.冠動脈疾患の診断.リスク層別化.予後判定におけるMPIの臨床価値を大きく向上させました。 Adenosine Loaded Nuclear MPI: Diagnosis, Risk Stratification and Prognosis of Coronary Artery Disease 2003 American College of Cardiology/American Heart Association/American Society of Nuclear Cardiology (ACC/AHA/ASNC) Guidelines for Clinical Use and Practice of Adenosine Loaded Nuclear MPIでは.冠動脈疾患の診断.リスク層別.予後というアデノシン負荷MPI の重要な臨床応用が特定されています。 1.冠動脈疾患の診断 冠動脈疾患に対するアデノシン負荷試験の診断価値は.運動負荷試験と同様である。 しかし.アデノシンは大多数の被験者で最大の血管拡張効果を発揮し.感度は87％-92％.特異度は81％-100％であった。 ガイドラインでは.アデノシン負荷核医学MPIは.以下の場合に適しているとされている：（1）冠動脈疾患が疑われる者.特に非定型症状の者で.不必要な侵襲的検査を避けるため。 (2) 運動に耐えられない.あるいは運動負荷試験の精度が低い患者：(1)様々な理由で運動に耐えられない患者.(2)β遮断薬を服用しても容易に目標心拍数に到達しない患者.(3)運動負荷心電図の診断精度が低く偽陽性が高い女性.(4)冠動脈疾患や微小循環器疾患で異型症状の糖尿病患者.(5)心電図上で束枝ブロックや左心室肥大が認められる患者等です。 (5) 心電図上.束枝伝導ブロック又は左室肥大を認める患者。 アデノシン負荷MPIの診断感度.特異度.精度は著しく高く.早期診断が容易となる。 (3)自覚症状のない.リスクの高い職業に従事する人のスクリーニング。 (4) 冠動脈造影を希望しない.または経済的に不可能な患者。 17の心筋セグメントに異なる冠動脈から血液が供給され.心筋セグメントの血液灌流状態から病変血管を推定することができる（図1）。 現在.SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography）は.16列スパイラルCTやアデノシン負荷核医学MPIと併用して.心筋虚血の有無と外来血管を同時に判定し.血管レベル.心筋レベルで冠動脈病変とその広がりを診断することが可能である。 3.リスク層別判定 高リスク患者は以下のMPI特徴を有する：(i)2本以上の冠動脈の供給部に複数の欠損またはより大きな不可逆的灌流欠損がある.(ii)定量または半定量分析でより大きな可逆的欠損がある.(iii)負荷後の肺での心筋イメージング薬剤の取り込み増加.(iv)負荷後の左心室容量の一次拡大.(v) 左の主要動脈の冠状分布部に不可逆的灌流欠損がある。 アデノシン負荷核MPIは.病態の変化をモニタリングするのに有効である。 急性増悪抑制のための新基準（INSPIRE）試験は.アデノシン負荷99mTc（Tc）-SPECTが急性心筋梗塞（AMI）後のごく早期に正確なリスク層別化を行い.抗心筋虚血薬や冠動脈再灌流の前後で心筋虚血の変化をモニタリングするために有効であり（図2）.また.その効果は また.この結果は.心事故再発の独立した予測因子である。 冠動脈再灌流術後の開存率や新たな病変の有無を知りたいという臨床ニーズは頻繁にあり.他にも様々な術後不快感で受診されることが多い。 毎回.画像診断を受けなければならないことは.医療費を増加させるだけでなく.混乱を招き.軽度から中等度の狭窄病変のために.設置する必要のないステントを設置することにもなりかねません。 非侵襲的なMPI検査により.重大な心筋虚血の有無を比較的容易に判断できるため.患者さんの経済的・精神的負担を大幅に軽減することができます。 5.副反応 アデノシン負荷ヌクレオチドMPIの安全係数は非常に高く.アデノシンは10年以上販売されているが.臨床死は「ゼロ」である。 副反応は.顔面紅潮.呼吸困難.胸痛など.よく見られるものですが.ほとんどが軽度なものです。 アデノシンの半減期は非常に短いため（10秒未満）.注射を止めると数分以内に副作用は自然に消失します。 従来使われていたパンセンチンは.副作用が多く.持続時間が長く.大病院ではほとんど使われなくなりました。 アデノシンの禁忌は.第2度または第3度房室ブロック.洞結節疾患（人工ペースメーカー使用患者を除く）.肺疾患を伴う気管支狭窄または気管支痙攣が判明または推定される患者などです。 アデノシンは内因性であるため.臨床的な過敏症.溶血.血管毒性は起こりません。 ACC/AHA/ASNCガイドラインは.不必要な血管造影を減らし.冠動脈疾患の臨床診断を改善し.医療費を削減するために.冠動脈造影の「門番」としてMPIを使用することを繰り返し強調しています。 これは.不必要な血管造影を減らし.冠動脈疾患の臨床診断を向上させ.医療費の削減を図るためです。 また.画像診断の精度は経験則に依存しており.病院や医師によってかなり差があることを強調することが重要です。 すべての画像診断医は.侵襲的冠動脈造影と結果を比較し.診断の精度を高め続けなければならないのです。 MPIはますます高度化し.正確さを増し.多くの主要病院で広く使用されています。 臨床医は.冠動脈疾患の診断と管理をより正確に行い.より多くの患者さんに利益をもたらすために.これらの検査を目的や条件に応じて正しく使い分ける必要があります。 上 短軸の中央 下 長垂直軸の中央 17の心筋セグメントのそれぞれに異なる冠動脈が供給されている：1.2.7.8.13.14.17は左前下行枝（LAD）.3.4.9.10.15は右冠動脈（RCA）.5.6.11.12.16は左回旋枝（LCX）である。