小腸のpHは.一次胆汁酸が溶けず.脂質のマイクロクラスター形成が低下するため.小腸液のpHが低くなります。 小腸液と呼ばれるものは.小腸粘膜の小腸腺から分泌され.弱アルカリ性 潰瘍をきちんとコントロールできれば.通常大きな問題はありません。 では.小腸の低pHはどのように予防・治療すればよいのでしょうか。 有効な酸抑制療法ができるまで.ガストリノーマの主な死因は消化性潰瘍とその合併症です。 H2受容体遮断薬やプロトンポンプ阻害薬の登場により.消化性潰瘍を併発した場合の発症率や死亡率は大幅に低下し.胃全摘術を効果的に回避することができるようになりました。 現在.ガストリノーマによる生命への最大の脅威は潰瘍の合併ではなく.悪性腫瘍の浸潤であり.外科的に切除されなかったガストリノーマ患者の50％以上が腫瘍の直接浸潤により死亡するというデータがある。 ガストリノーマの患者さんに対する治療の目標は.潰瘍のコントロール.合併症の予防.腫瘍の進行の抑制です。 ガストリノーマ患者の内科的治療の主な目標は.酸抑制剤の使用を基本として.臨床症状の軽減.胃酸分泌の抑制.消化性潰瘍の予防である。 すべてのガストリノーマ患者は.定期的に漸増投与して酸抑制剤の投与量を決定し.次の投与までに酸分泌量を10mmol/h以下にすることを目標とする必要があります。 ガストリノーマの外科的切除は.ガストリノーマの患者さんにとって最良の治療法です。 治療の目標は.腫瘍を完全に除去し.ガストリン高分泌.酸高分泌.消化性潰瘍をなくし.悪性腫瘍から患者さんを保護することにあります。 手術禁忌の患者さん.手術を拒否する患者さん.多発性肝転移で手術による摘出が不可能な患者さんを除き.手術前にガストリノーマの慎重な局在と評価を行う必要があります。 外科的な探索で転移が見つからない場合や.転移がリンパ節にとどまっている場合は.転移が原因で死亡することはまずありません。 肝転移は予後不良のサインであり.診断時に肝転移がある患者さんは20～30％近く.肝転移がある患者さんの15％は1葉に限局しています。 肝内転移巣を積極的に切除することが.より良い臨床効果につながると考えられており.転移性ガストリノーマが肝1葉に限局している場合は.完全切除が安全かつ可能であると考えられています。 肝臓に限局した転移を有する患者には肝移植も可能であるが.これにより生存率が向上するかどうかはまだ不明である。 肝臓に原発する単一のガストリノーマの治癒は.肝腫瘍焦点の完全切除によっても報告されている。 複合MEN-Iガストリノーマ患者の外科的治療については議論があり.これらの腫瘍の多形性および多中心性の性質から.複合MEN-I患者では手術は禁忌であるとする見解もある。 ガストリノーマの切除は治癒的ではなく.血清ガストリン濃度を正常値に戻すものでもない。 副甲状腺機能亢進症を合併したMEN-I患者は.まず副甲状腺摘出術を受けるべきであると一般に受け入れられている。 胃全摘術を受けたガストリノーマの患者は.骨粗鬆症と骨軟化症を予防するために.毎月ビタミンB12を筋肉内投与し.早期にカルシウムとビタミンDを経口投与すべきである。 このアプローチは.腫瘍を完全に切除したにもかかわらず.高酸分泌を解消できない患者において特に価値がある。 多くの著者は.すべての患者に対して.探索的手術の際に胃近位迷走神経切断術を行うべきであると考えている。 画像診断で腫瘍の転移が認められなかった124人の外科的治療を受けた患者の研究では.死亡率の低下が認められ.腫瘍切除後6.3年間追跡調査した98人のうち肝転移を生じたのは3％だけであったのに対し.8.7年後に内科的治療を受けた26人のうち23％だった。 また.手術群では.腫瘍が直接の原因となって死亡した患者さんはいませんでした。 ガストリノーマを切除しても胃酸分泌が必ずしも正常に戻らないのは.慢性的に上昇した術前のガストリンと術後の過剰なガストリンによる胃粘膜の細胞への栄養効果が原因であると思われる。 術後の高い胃酸分泌を抑制するために.40％近くの患者さんが依然として制酸剤による長期間の治療を必要としており.これらの患者さんも胃酸分泌のモニタリングが必要です。 腫瘍を完全に切除したガストリノーマの患者さんは.通常.すぐに血清ガストリン値が正常値まで低下し.酸分泌が減少し.潰瘍が治癒し.下痢が消失し.健常者とほぼ同じ生存期間を得ることができます。 ガストリノーマの患者さんの40％近くは腫瘍を完全に取り除くことができ.腫瘍を取り除くことができない患者さんでもオメプラゾールの長期投与により.胃酸の分泌を抑え.潰瘍や下痢の症状を軽減し.潰瘍を治癒させることができます。 長期オメプラゾール療法を開始した場合.中止後に腫瘍の浸潤や腫瘍の再発の可能性があるため.中止または減量してはならない。 ガストリノーマの外科的切除を伴わない胃近位迷走神経切断術を受けた患者は.オメプラゾールの投与量を減らすことができるかもしれない。 ガストリノーマに対して胃全摘術を受けた患者は.症状の改善や潰瘍の消失が見られるが.血清ガストリン濃度はほとんどの患者で変化せず.ほぼ1/3の症例で血清ガストリン濃度が中程度にしか低下しないが.これは胃全摘術で第一十二指腸セグメントのガストリノーマを切除したことによるものと思われる。 ガストリノーマ患者の治療は生涯にわたるものであり.その経過やモニタリングは個々に異なるが.いくつかの手続き上のモニタリング方法を以下に述べる：確定的なガストリノーマ切除後は.病歴と身体診察.空腹時血清ガストリンと胃酸分泌測定.パンクレアチン刺激試験などの年次評価を定期的に実施する必要がある。 空腹時ガストリン値が漸増する場合は.腫瘍の再発を警告する必要がある。 腫瘍の外科的切除後1年目に空腹時血清ガストリン値が正常であれば.3年後にも95％の患者さんが空腹時血清ガストリン値が正常である。 一見.切除に成功したガストリノーマの患者さんが再発した場合.膵刺激試験が最良の検査と考えられ.空腹時血清ガストリン値の上昇や膵刺激試験陽性でなければ.定期的に関連する画像診断を行う必要はない。 位置が不明なガストリノーマや切除された.あるいは部分的にしか切除されていないガストリノーマの患者は.膵刺激試験が不要であることを除いて.従来と同様にモニタリングし.これらの患者では.次の投与前の胃酸分泌速度を測定して投与量を決定する必要があります。 また.局所のないガストリノーマの患者さんについては.2～3年ごとに画像診断を行うなどして定期的に評価し.腫瘍の位置を特定して外科的に切除するようにします。