精索静脈瘤（VAC）は.外科的に修正可能な男性不妊症の原因として最も多く.成人男性における有病率は約15％.原発性男性不妊症患者の約35％がVACを有しており.二次不妊症ではこの割合は70～81％と高くなることがある［1,2］。 VACの治療には.主に手術が行われます。 従来の主な手術方法は.精索静脈の後腹膜群結紮術（Palomo法）と内精索静脈の経鼠径部高位結紮術である。 近年.腹腔鏡技術の高度化に伴い.腹腔鏡下内精索静脈の高位結紮術が普及しています。 しかし.従来の手術も腹腔鏡手術も.精巣動脈と精巣リンパ管を効果的に分離・保護したり.精巣動脈とリンパ管を一緒に結紮することはできません。さらに.内精索静脈の分岐数が多く.ばらつきがあるため.従来の手術や腹腔鏡手術では不完全で分岐を見逃してしまうことが多いのです。 その結果.精巣の萎縮.脊髄空洞症.VACの再発などの術後合併症が増加します。 また.男性不妊を伴うVACに対する従来の手術の有効性にも疑問が持たれています。 従来の開腹手術や放射線治療による介入は.不妊症のVAC患者の配偶者の妊娠率を最終的に改善しないことを示す分析もある[3]。 1992年.Goldsteinら[4]は.精巣動脈と精巣リンパを効果的に保護し.術後の再発を抑えるために.VACの治療にマイクロサージェリー技術を用いることを初めて報告しました。それ以来.不妊症のVACに対するマイクロサージェリー治療の利点が文献で報告されており.良い結果を出し.再発率も低く.合併症も少なく.不妊症のVACに対するマイクロサージェリー治療は精液品質を大幅に改善し妊娠率も上げることが可能です。 本稿では.この分野の進展について概説する。 VAC患者における精索の微視的解剖学的特徴 精索には精巣と精巣上体に出入りする動脈.静脈.リンパ管.神経.精管があり.精索静脈瘤の再発とも関連する挙筋を排出する外精索静脈と精巣鞘を排出する静脈管が伴っています VAC患者の精索の微視的解剖学的特徴は精索の移動レベルにより大きく異なります。 1.1 精巣上体下輪レベルにおける精索の微細構造 Hoppsら[5]は.精巣上体下輪レベルでは.VAC患者の60％から70％で先行静脈が確認でき.平均で直径2mmの静脈が0.4本.外精索の静脈は平均5.4本.そのうち直径5mmの静脈（大静脈）はわずか5％の患者しか確認できない.内精索の静脈は平均11.1本.うち小静脈は平均7.9本確認できたとしている。 直径2mm以上の精巣内静脈の数はVACの程度に伴って増加する。外環レベルの精巣動脈は25%で1本.42%で2本.3本以上は33%のみであり.VAC患者の55%は複数の外精巣動脈を持ち.精巣動脈の95%は小静脈で囲まれている( VAC患者の94%で精索にリンパ管が確認でき.その数は平均3.2本である。 1.2 鼠径管レベルにおける精索の微細構造 Beckら [6] は.鼠径管レベルでは.平均8.7本の内精索静脈があり.平均して小静脈4.7本.中静脈2.2本.大静脈 1.9 本を有していた；下外輪レベルより大静脈が著しく多く (1.9 対 0.4 ).小静脈が著しく少なく (4.7 対 7.9) .小静脈は一般に.鼠径管の中に集束し.鼠径 管の中に入っていた． 精巣動脈は69％の患者で単一であり，円形下レベルより有意に高かった（69％ vs 25％，P<0.03）。精巣動脈は50％の患者で大きな内精索静脈の後方にあり，30％の患者では小さな静脈のネットワークに囲まれており，円形下レベルより有意に低かった（30 P3mm）の場合.それらも結紮する必要があります[7]。 精管には通常2組の静脈が付随しており.1組を残しておけば.返送の必要性を満たすことができる。 顕微鏡の倍率は6倍から25倍まで様々です。 2.1 切開の選択 MVは陰嚢の付け根付近の恥骨結節の外側に外環開口部を見つけ.人差し指で外環開口部を挿入し.体表に印をつけ.外環開口部の1cm下に2～3cm横切開し.上下の表層筋膜を分離し.精索を遊離して切開部の外に挙げることが多いです。 しかし.Hoppsら[5]によれば.細かく分岐した内精索静脈や外輪下で分岐した精巣動脈が多く.小さな随伴静脈に囲まれた精巣動脈の割合が高いため.手技の難易度が高くなるという。 また.精巣動脈は鼠径部より容易に確認できるため.精巣孤立性VACや思春期前VACの患者も鼠径部切開が望ましい。 ただし.過去にVAC手術を受けたことがある場合は.下外輪切開を選択する必要があります。 Orhanら[8]は.精液の質の向上.妊娠率の上昇.手術時間について.2つの切開法の間に有意差はないことを示しました（いずれもP>0.05）。 2.2 術中に精巣を切開部外に出すか出さないかの比較 Goldsteinら[4]は.もともとマイクロサージェリーでVACを行う際.リード静脈を確認するために精巣を切開部外に出していた。 最近では.Ramasamyら[9]が.鼠径部ルートで精巣を切開部の外に上げる方法と上げない方法の2つのMVを比較し.妊娠率の向上と術後のVACの再発がない点で両者に有意差はないことを示した。 テストステロン値は.精巣のないMVでは手術前の11.19nmol/mLから16.32nmol/mLに増加したが.精巣のあるMVでは手術前後のテストステロン値に有意差はなかった。 このことから.精巣を引き上げないMVは.精巣を切開部から引き抜く方法よりも優れていると考えられます。 これは.精巣を切開部分から上げることにより.精巣へのダメージが大きくなることと関係があると思われます。 2.3 術中の精巣動脈と精巣内リンパの確認 精巣動脈と精巣内リンパの保護のための検索は.MVの重要なステップであり.従来法や腹腔鏡手術のアプローチと比較してMVの優位性である。 精巣動脈を同定するために.術中に1％ポピーインまたはリドカインを精索の表面に滴下して動脈を拡張し.同定を補助することができる。 術中の動脈の確認は.細い針状のドップラープローブを使用することで容易に行うことができます。 しかし.動脈の脈動は.動脈識別の主な根拠となるものである。 細い動脈の場合.術中の痙攣により同定が困難な場合がある。 この場合.動脈の脈動を検出するためには.動脈を取り囲む細かい随伴静脈のネットワークを注意深く切り離す必要がある。 また.精巣動脈は.一時的な閉塞により.疑わしい血管をマイクロニードルホルダーの先端でつまんでゆっくり下げ.脈動があれば動脈であることを確認することができます。 それでも精巣動脈が確認できない場合は.精索を太い静脈から順に剥離すると.通常静脈の後方に精巣動脈を見つけることができます。 約50％の症例では.精巣動脈は大静脈より後方に位置している[6]。 睾丸の容積は睾丸動脈の直径と相関があることが判明している[10]。 精巣の容積が大きいほど精巣動脈は太く.識別しやすく.逆に精巣の容積が小さいほど動脈は細く.術中の誤結紮の可能性は高くなります。 リンパ管は透明であるため顕微鏡での確認が難しく.Schwentnerら[11]は手術の15分前に1％のイソクスプリン（親油性生色素）を陰嚢に皮下注射することでリンパ管の確認に役立てたという。 しかし，Makari ら [12] は，イソクスプリンなどの生きた色素をラットの精巣内に注入すると，生殖管基底膜の肥厚，精巣内の間質性線維化および水腫，さらには生殖管の壊死を引き起こすことを示し，色素注入は慎重に行うべきであるとした． 顕微鏡の倍率を高倍率（10倍）に調整することも.リンパ管の確認に有効です。 3.MV法と非マイクロサージェリーVAC法の比較 非マイクロサージェリーVAC法は精巣動脈やリンパ管を効果的に保護できず.静脈の露出割合が高いため.精巣萎縮.精巣脊髄症.VAC再発などの術後合併症が増加します。 Al-Kandari ら [13] は.MV といくつかの非手術的 VAC 修復術の結果を比較し.MV では精巣陰嚢炎は発生しなかったが.開腹鼠径部手術と腹腔鏡手術では精巣陰嚢炎の発生率がそれぞれ 13％と 20％であったことを示した。 40例中.MV後に再発したのは1例（0.25%）のみであり.開腹鼠径部手術では7例（17.5%）.腹腔鏡手術では9例（22.5%）だった。MV後に76%の患者の精液品質が改善し.妊娠率は40%であったが.開腹鼠径部手術と腹腔鏡手術ではそれぞれ65%と67%であった。 妊娠率は開腹鼠径部手術で28％.腹腔鏡手術で30％であり.いずれも現在VACの治療法として理想とされているMVより低いものであった。 マイクロサージャリー以外の手術と比較した場合のMVの利点は.主に次のような点にあります。 リンパ管は効果的に保護されている。 精巣の頭部と体部.精巣上体を排出するリンパ管は精管に.精巣上体の尾部と精管を排出するリンパ管は精管に.鼠径リンパ節に戻る途中には副血行路がないように関連している。 リンパ管の損傷は.精巣脊髄炎に加えて.（間質性水腫による）精巣肥大.精細管の損傷.精巣の内分泌機能の低下などを引き起こすことがあります[14]。 そのため.リンパ管の保存は非常に重要です。 しかし.リンパ管が保護されていないため.顕微鏡を使わない手術では術後の精巣陰嚢の発生率は6％～39％であるのに対し.MVではリンパ管が効果的に保護されているため.精巣陰嚢の発生率はほぼゼロです[15]。 (ii) 精巣動脈の効果的な保護 これまでは.精巣動脈を結紮しても.精巣の血液供給は挙筋動脈や精管動脈などの側方循環によって補われるため.精巣の萎縮には至らないと考えられていた。 そのため.従来のVAC修復手術や腹腔鏡手術では.術後のVAC再発を抑えるために精索静脈と一緒に精巣動脈を結紮することが多かった。 しかし.精巣動脈損傷後の精巣萎縮の発生率は14％と高いとの報告がある[16]。 精巣動脈の損傷は.時に精巣の萎縮を伴わないものの.精子形成過程を損なうことがあり.精巣動脈の保護は正常な精子形成機能の維持に重要な役割を担っている[17]。 このため.米国泌尿器科学会（AUA）は.VAC手術の際に顕微鏡や拡大鏡を用いて精巣動脈を最大限保存することを推奨している [18]． Chan ら [19] は.MV で治療した VAC 患者 2102 例のうち.精巣動脈の誤開放は 19 例（0.9%）であり.そのうち精巣萎縮を起こした患者は 1 例だけであったと報告している。 (3) 手術後のVACの再発率が大幅に減少した MV後のVACの再発率は0〜2％に過ぎないが.顕微鏡手術以外の手術の再発率は9〜16％と高い[15]。 4.男性不妊症に対するMVの効果 男性不妊症のVACに対するMVの効果を評価するため.Marmarら [20]は.VAC不妊症患者466人の手術前後の精液品質と配偶者の妊娠率を観察し.手術前に比べて.手術後に精子密度.生存率.正常精子率がそれぞれ10.8×106/mL.13.9%. 3.8%増加する結果を得ました